張磊

（勝利油田中心醫(yī)院風濕免疫科，山東東營 257034）

肌少癥（Sarcopenia）是一種骨骼肌容積丟失、力量下降伴隨軀體功能障礙的綜合征，包括慢性炎癥在內(nèi)的多種因素和機制參與其發(fā)生。類風濕關節(jié)炎（rheumoid arthritis, RA）是一種較常見的慢性炎癥性風濕病，伴有血清白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等多種促炎因子水平升高，RA 隨病情發(fā)展導致患者不同程度關節(jié)破壞、肌骨損傷、平衡力下降、骨折風險及病死率增加[1]。同時肌少癥顯著增加骨質(zhì)疏松發(fā)生的風險[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)RA 患者存在微循環(huán)異常，甲襞微循環(huán)障礙與病情活動度及骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關，但是否也參與肌少癥的發(fā)生發(fā)展，目前國內(nèi)外未見相關報道。鑒于此，筆者初步探討肌少癥、甲襞微循環(huán)及相關細胞因子間的相關性，為將來深入研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月勝利油田中心醫(yī)院風濕免疫科住院的130 例女性RA 患者為研究對象，年齡22～71 歲，平均（45.37±9.84）歲，病程（11.83±6.82）個月，使用激素總時間≤3 個月，其中，發(fā)生肌少癥56 例（43.1%），非肌少癥74 例（56.9%）。符合2010年美國風濕病學會關于RA 的診斷標準[4]。記錄患者的病程、身高、體重、病情活動度、激素使用情況，以及紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、抗CCP 抗體滴度（ACPA）等。RA 病情活動度基于CRP 計算的28 個關節(jié)腫脹指數(shù)（SJC）、關節(jié)壓痛指數(shù)（TJC），公式：0.014GH+0.36×In（CRP+1）+0.96。排除標準：嚴重肝腎、心臟等功能不全；活動性感染；腫瘤性疾??；糖尿??；手外傷；長期吸煙或飲酒史；全身性使用高劑量激素。同期選取本院健康體檢中心年齡、性別匹配的80 例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者知情并均簽署知情同意書。

1.2 肌少癥診斷

韓國InBody 720 人體成分分析儀（8 點接觸式電極，測量阻抗范圍100～950 Ω）。多頻率生物電阻抗測試法（bioimpedance analvsis, BIA）測量骨骼肌質(zhì)量等各項指標。以體重校正的骨骼肌質(zhì)量參數(shù)（skeletal mass index, SMI）為參照指標。具體診斷閾值依據(jù)亞洲肌少癥工作組建議[5]：男性SMI 7.0 kg/m2，女性SMI 5.7 kg/m2。

1.3 甲襞微循環(huán)檢查

參考于春艷等[3]研究，甲襞微循環(huán)檢測采用江蘇同人醫(yī)療電子科技有限公司TR8000D 型微循環(huán)檢測儀，編號TR1580D10001，可視微循環(huán)檢測鏡處理單元為Sony 公司TR15SXJG001。由同一位高年資風濕科醫(yī)師獨立完善所有檢驗。仔細觀察受試者甲襞微循環(huán)形態(tài)，截取清晰圖像，測量微循環(huán)的動脈支直徑、靜脈支直徑、毛細血管密度、袢頂直徑、毛細血管流速等，記錄血管周圍是否出血、滲出、血栓形成等。計算加權積分，得出最終甲襞微循環(huán)積分（nailfold capillaroscopic score, NFCS），積分≥2 分定義為異常（2～<4 分為輕度異常，4～<8分為中度異常，≥8 分為重度異常）。

1.4 實驗室方法

留取所有受試者適量血清置于-80℃冰箱冷凍保存。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清IL-17、IL-6、TNF-α 水平，試劑盒購自美國eBioscience 公司。血清25-羥維生素D3[25-（OH）D3]檢測采用化學發(fā)光儀（型號：E-601，美國羅氏公司），試劑盒為25（OH）D3檢測試劑盒（產(chǎn)品標準：YZB/GER4825.2011）。魏氏法檢測ESR，免疫散射速率比濁法檢測CRP（參考范圍：0～6 mg/L）。檢測步驟嚴格按照說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；相關性分析采用Pearson 法；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

RA 組與對照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組的ESR、CRP、25-（OH）D3、NFCS、IL-17、SMI 與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），RA 組ESR、CRP、NFCS、IL-17 高于對照組，25-（OH）D3、SMI低于對照組。見表1。

表1 RA組與對照組一般資料的比較 （±s）

表1 RA組與對照組一般資料的比較 （±s）

組別RA組對照組t 值P 值n 130 80年齡/歲45.37±9.84 46.58±12.37-0.073 0.918病程/月11.83±6.82 DAS28 4.58±1.56 ACPA/（u/mL）69.47±39.68---ESR/（mm/h）39.67±12.02 20.28±6.15 14.511 0.000 CRP/（mg/L）12.03±4.49 4.34±1.21 5.120 0.000------組別RA組對照組t 值P 值25（OH）D3/（ng/mL）17.32±6.24 22.53±5.56-4.886 0.000 NFCS/分5.36±2.36 1.34±0.57 13.612 0.000 IL-17/（pg/mL）29.93±5.54 8.17±1.92 87.635 0.000 IL-6/（pg/mL）76.25±7.96 TNF-α/（pg/mL）5.57±0.93------BMI/（kg/m2）24.85±3.76 23.42±3.08 0.190 0.786 SMI/（kg/m2）5.57±0.93 7.12±1.03-3.792 0.000

2.2 肌少癥與非肌少癥RA患者一般資料比較

肌少癥組與非肌少癥組的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肌少癥組與非肌少癥組的ESR、CRP、25-（OH）D3、NFCS、IL-17、SMI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），肌少癥組ESR、CRP、NFCS、IL-17 均高于非肌少癥組。25-（OH）D3、SMI低于非肌少癥組。見表2。

表2 肌少癥和非肌少癥RA患者一般資料比較 （±s）

表2 肌少癥和非肌少癥RA患者一般資料比較 （±s）

組別肌少癥組非肌少癥組t 值P 值n 56 74年齡/歲43.33±9.58 48.42±9.62-2.010 0.046病程/月11.15±7.32 12.76±7.9 0.915 0.218 ESR/（mm/h）44.33±14.45 36.56±9.43 2.526 0.014 CRP/（mg/L）14.95±4.29 10.08±3.47 4.826 0.001 DAS28 5.81±1.32 3.76±1.05 1.583 0.000 ACPA/（u/mL）90.58±37.89 55.38±24.65 3.713 0.000組別肌少癥組非肌少癥組t 值P 值25（OH）D3/（ng/mL）11.54±3.31 21.17±4.51-8.964 0.000 NFCS/分7.63±1.46 3.75±1.06 9.849 0.000 IL-17/（pg/mL）33.54±4.65 27.52±4.76 4.843 0.000 IL-6/（pg/mL）85.26±8.09 54.27±6.26 8.694 0.000 TNF-α/（pg/mL）12.98±2.15 8.39±1.55 3.254 0.000 BMI/（kg/m2）28.76±5.01 21.37±3.69 2.573 0.000 SMI/（kg/m2）4.68±0.56 6.17±0.57-9.916 0.000

2.3 SMI與25-（OH）D3、IL-17及NFCS的相關性

Pearson相關性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMI與25-（OH）D3呈正相關（r=0.693，P<0.05），經(jīng)年齡、病程、DAS28 等校正后兩者仍呈正相關（r=0.515，P<0.05）（見圖1）。SMI 與IL-17 呈負相關（r=-0.597，P<0.05），經(jīng)年齡、病程、DAS28 等校正后兩者仍具有相關性（r=-0.468，P<0.05）（見圖2）。SMI 與NFCS 呈負相關（r=-0.819，P<0.05），經(jīng)年齡、病程、DAS28 等校正后兩者仍具有相關性（r=-0.229，P=0.009）（見圖3）。

圖1 SMI與25-（OH）D3的相關性

圖2 SMI與血清IL-17的相關性

圖3 SMI與NFCS的相關性

2.4 RA患者并發(fā)肌少癥的風險因素分析

以是否發(fā)生肌少癥為因變量（肌少癥= 1；非肌少癥= 0），以年齡、病程、IL-17、DAS28、CRP、BMI、25-（OH）D3為自變量納入Logistic 回歸分析：25-（OH）D3[=0.392（95%CI：0.183，0.841）]是肌少癥發(fā)生的保護因素；IL-17 [=1.516（95%CI：1.001，2.297）]、NFCS [=3.497（95%CI：1.562，7.892）]、CRP [=1.469（95%CI：0.992，2.175）]是肌少癥發(fā)生的危險因素。見表3。

表3 RA患者并發(fā)肌少癥的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

肌少癥是一種伴隨骨骼肌量丟失、肌力下降，進而軀體失能、生活質(zhì)量下降、死亡等不良事件風險增加的綜合征。增齡與其密切相關，同時內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)退行性疾病、炎癥疾病、惡病質(zhì)等多種慢性疾病及其他原因均會加速肌肉的丟失，2010年歐洲老年人肌少癥工作組共識將衰老和除外的其他因素均歸為肌少癥的病因[6]。RA 是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，不僅造成骨關節(jié)的損傷和結(jié)構(gòu)破壞，同時有25.9%的患者伴發(fā)肌少癥[1]。本研究發(fā)現(xiàn)女性RA 患者中肌少癥發(fā)生率為43.1%，與國內(nèi)外研究的結(jié)果相仿[7-8]。

DO?AN 等[8]研究發(fā)現(xiàn)IL-6、TNF-α 對骨骼肌肉系統(tǒng)的分解可發(fā)揮重要作用，TNF-α 等炎癥因子通過激活泛素蛋白酶體途徑，促進骨骼肌細胞中蛋白質(zhì)分解的能力，進而導致肌少癥的發(fā)生，且高水平的CRP 與肌少癥也密切相關[9]。在RA 患者的關節(jié)炎癥、軟骨的破壞、關節(jié)畸形等病理過程中，IL-17 刺激血管內(nèi)皮細胞分泌血管內(nèi)皮生長因子等促進血管翳的形成，并通過誘導滑膜細胞和軟骨細胞表達金屬蛋白酶，使蛋白多糖分子斷裂，破壞軟骨組織[10]，MASAHIRO 等[11]發(fā)現(xiàn)高水平的金屬蛋白酶與RA 并發(fā)肌少癥相關，但具體機制不詳。另外，鄭慧等[12]認為RA 的滑膜細胞、破骨細胞及T、B 淋巴細胞、漿細胞中存在自噬失調(diào)，自噬水平與抗CCP 抗體水平存在顯著關聯(lián)，生理條件下自噬有助于細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但過度自噬促進自噬細胞死亡和疾病進展，也可導致骨骼肌萎縮[13]。肌少癥的其他相關因素還包括骨侵蝕、關節(jié)畸形和功能障礙、25-（OH）D3不足等[14-15]。

本研究中RA 患者血清25-（OH）D3低于對照組，而且RA 伴肌少癥患者25-（OH）D3水平也低于無肌少癥的患者。25-（OH）D3可通過調(diào)節(jié)鈣、磷代謝對骨骼產(chǎn)生直接作用外，還可以與骨骼肌細胞中的維生素D 受體結(jié)合而發(fā)揮調(diào)節(jié)肌肉質(zhì)量、肌力等作用。LIU 等[16]對中國中老年人進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，25-（OH）D3水平降低與四肢肌肉質(zhì)量下降密切有關。同時MASTAGLIA 等[17]發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3對骨骼肌的功能和肌力有顯著影響，與步速、站立平衡能力、握力、下肢肌力等呈正相關。維生素D 缺乏是RA 繼發(fā)肌少癥的一個重要因素，同時研究[18]還發(fā)現(xiàn)RA 患者血清25-（OH）D3水平與微血管功能密切相關，維生素D 缺乏與血流介導的血管擴張以及頸動脈內(nèi)中膜厚度獨立相關，維持正常的血清25-（OH）D3水平對于RA 患者血管功能具有重要作用。既往研究[19]發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3水平與NFCS 密切相關，維生素D 補充治療有助于RA 微循環(huán)障礙的改善，對預防或治療肌少癥的可能也有作用[20]。

維生素D 通過與特異性受體結(jié)合，調(diào)節(jié)骨鈣磷代謝進而影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展[21]，同時維生素D 還是一種類激素物質(zhì)，通過樹突狀細胞和T、B 淋巴細胞影響IL-17 等細胞因子的合成。本研究中RA 患者IL-17 水平升高，同時肌少癥的RA 患者IL-17 水平高于非肌少癥的RA 患者。IL-6、IL-17 等是Th17 分泌的重要細胞因子，與血管內(nèi)皮細胞衰老、血管舒張功能下降，動脈彈性功能降低、血管衰老及循環(huán)障礙等密切相關[22]。TNF-α 也可通過NF-κB信號通路激活血管內(nèi)皮細胞，繼而表達多種細胞因子和黏附分子，引發(fā)炎性白細胞浸潤，誘導內(nèi)皮細胞凋亡，加速血管衰老[23]。上述多種機制的參與下，RA 存在廣泛的微循環(huán)障礙，并可以通過甲襞微循環(huán)鏡檢測到[24]。本研究發(fā)現(xiàn)RA 組患者NFCS 高于對照組，并且肌少癥的RA 患者NFCS 也高于非并肌少癥的RA 患者。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NFCS 是RA 發(fā)生肌少癥的危險因素，上述多種炎癥因子參與了RA 肌少癥與微循環(huán)障礙之間的聯(lián)系，但具體機制還需將來深入研究。

本研究也存在不足：首先，研究人群以女性RA患者為主，同時排除吸煙和酗酒的患者，減少上述混雜因素對微循環(huán)狀態(tài)分析的影響，但是研究[25]發(fā)現(xiàn)吸煙量和吸煙時間也是RA 發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素，排除吸煙會對研究產(chǎn)生一定影響，以期在將來的研究中進一步完善。其次，患者年齡的增長、器官組織的老化及動脈硬化、心功能、血管周圍結(jié)締組織的變化等均會對微循環(huán)產(chǎn)生影響。甲氨蝶呤是RA 治療的基石藥物，可降低促炎因子活性，改善肌少癥，機制可能與改善胰島素抵抗及調(diào)節(jié)血脂紊亂間接影響能量代謝有關[26]。既往研究[27]發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤也可對血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響，進而影響微循環(huán)狀態(tài)，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，RA 伴肌少癥并不少見，與微循環(huán)障礙密切相關，NFCS 是肌少癥發(fā)生的危險因素。血清25-（OH）D3水平降低、IL-17 水平升高與肌少癥相關，但是否同時介導RA 微循環(huán)障礙異常和肌少癥的發(fā)生還需進一步研究。