韓利會 田 輝 楊秋安

山東大學齊魯醫(yī)院腫瘤放療科，山東濟南 250012

肺癌的死亡率居全球首位。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的應用極大地改善了肺癌患者的長期生存。隨著ICIs 在臨床應用中的增加，免疫相關不良反應的發(fā)生也逐漸增多。免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（checkpoint inhibitor-related pneumonitis，CIP）是引起免疫治療相關死亡的重要原因之一。相對于其他ICIs，PD-1/PD-L1 抑制劑引起的CIP 發(fā)生率更高。CIP 的臨床癥狀和影像學表現均缺乏特異性，因此尋找可預測CIP 發(fā)生的生物學指標尤為重要。外周血淋巴細胞亞群和炎癥相關指標，如中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、淋巴細胞/單核細胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）和血小板/淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在感染性及呼吸機相關性肺炎中的預測價值已得到證實。但其在CIP中的研究有限且結論不一致。本研究納入77 例接受PD-1/PD-L1 治療的晚期肺癌患者，探討外周血相關指標對CIP 發(fā)生的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2021年11月山東大學齊魯醫(yī)院接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療且行淋巴細胞亞群檢測的77 例晚期肺癌患者的臨床資料。根據是否發(fā)生CIP，將其分為CIP 組（11 例）和非CIP 組（66 例）。CIP 組中，男8 例，女3 例；年齡41～81 歲，平均（61.09±10.02）歲；有吸煙史8 例，無吸煙史3 例；非小細胞肺癌9 例，小細胞肺癌2 例；Ⅲ期7 例，IV 期4例；接受一線治療患者6 例，二線及以上治療患者5例；行PD-1 抑制劑治療8 例，PD-L1 抑制劑治療3例；免疫單藥治療4 例，合并治療7 例。非CIP 組中，男49 例，女17 例；年齡39～84 歲，平均（64.05±9.65）歲；有吸煙史43 例，無吸煙史23 例；非小細胞肺癌55 例，小細胞肺癌11 例；Ⅲ期25 例，Ⅳ期41 例；接受一線治療患者20 例，二線及以上治療患者46 例；行PD-1 抑制劑治療58 例，PD-L1 抑制劑治療8 例；免疫單藥治療10 例，合并治療56 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①經病理確診的肺癌患者；②均接受抗PD-1/PD-L1 免疫治療；③首次免疫治療前1 周內行淋巴細胞亞群和血常規(guī)檢測，并且檢查記錄完整；④體力狀態(tài)（performance status，PS）評分為0～1 分。排除標準：①伴有感染或合并免疫性疾病；②合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病；③治療前血液學檢查信息不完全。

1.2 方法

根據患者的具體情況由腫瘤科專業(yè)醫(yī)師制定個體化治療方案，以抗PD-1/PD-L1 免疫治療為基礎，行單藥免疫或聯合化療、放化療、靶向治療。其中PD-1/PD-L1 抑制劑使用方法如下。

PD-1 抑制劑包括：納武利尤單抗（美國百時美施貴寶公司，批準文號S20180015、S20180014，生產批號：ABC2926、ABT5000，規(guī)格100 mg/10 ml、40 mg/4 ml）3 mg/kg，每2 周給藥一次；帕博利珠單抗（默沙東，批準文號S20180019，生產批號：T026661、T033667，規(guī)格：100 mg/4 ml）2 mg/kg，每3 周給藥一次；替雷利珠單抗[百濟神州（上海）生物科技有限公司，國藥準字S20190045，生產批號：G202101003、G202102005，規(guī)格：100 mg/10 ml]200 mg，每3 周給藥一次；特瑞普利單抗（上海君實生物醫(yī)藥科技股份有限公司，國藥準字S20180015，生產批號：202011049，規(guī)格：240 mg/6 ml）240 mg，每3 周給藥一次；信迪利單抗[信達生物制藥（蘇州）有限公司，國藥準字S20180016，生產批號：DP2101010、DP21022006，規(guī)格：100 mg/10 ml]200 mg，每3 周給藥一次；卡瑞利珠單抗（蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字S20190027，生產批號：202101004F、202102009F，規(guī)格：200 mg/瓶）200 mg，每3 周給藥一次。PD-L1 抑制劑包括：阿替利珠單抗（羅氏公司，批準文號S20200004，生產批號：H0228B01、H0217B01，規(guī)格：1200 mg/20 ml）1200 mg，每3 周給藥一次和度伐利尤單抗（阿斯利康，批準文號S20190038、S20190039，生產批號：BAEV，BAEU，規(guī)格：500 mg/10 ml、120 mg/2.4 ml）10 mg/kg，每2 周一次。

患者在首次免疫治療前1 周內完成淋巴細胞亞群和血常規(guī)檢測。淋巴細胞亞群由美國碧迪公司生產的BD FACSCanto 流式細胞儀系統檢測。血常規(guī)由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的邁瑞全自動血液細胞分析儀BC-7500（NR）CPR 系統及其原裝試劑檢測。此兩項檢測均由檢驗科專業(yè)醫(yī)師完成。

從淋巴細胞亞群檢測結果中提取CD3、CD4、CD8、B 細胞、自然殺傷（natural killer，NK）細胞百分數和CD4/CD8比值。從血常規(guī)檢測結果中提取中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數和血小板計數。NLR 的計算方法為中性粒細胞計數除以淋巴細胞計數；LMR 為淋巴細胞計數除以單核細胞計數；PLR 則為血小板計數除以淋巴細胞計數。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 患者的臨床病理特征 統計信息包括患者的姓名、性別、年齡、吸煙史、病理類型、臨床分期、治療線數、免疫抑制劑類型和聯合治療情況。根據2017年第八版美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期標準確定所有患者的臨床分期。

1.3.2 CIP 的發(fā)生情況 根據中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南確定肺炎分級，具體為1級：無癥狀；局限于單個肺葉或＜25%的肺實質；2 級：出現新的癥狀或癥狀惡化，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和缺氧；涉及多個肺葉且達到25%～50%的肺實質，影響日常生活，需要使用藥物干預治療；3 級：嚴重的新發(fā)癥狀，累及所有肺葉或＞50%的肺實質，個人自理能力受限，需吸氧，住院治療；4 級：危及生命的呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征，需要插管等緊急干預措施。通過患者反復住院或門診復查對患者進行隨訪，隨訪截止日期為2022年1月1日。

1.3.3 外周血淋巴細胞亞群 比較CIP 組和非CIP 組患者的基線外周血淋巴細胞亞群、NLR、LMR 和PLR差異。

1.3.4 分析基線外周血指標對CIP 發(fā)生的預測價值采用ROC 曲線評估外周血指標對CIP 發(fā)生的預測價值。AUC=0.50：無預測價值；0.50＜AUC≤0.70：預測價值較低；0.70＜AUC≤0.90：預測價值較高；AUC＞0.90：預測價值極高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床病理特征比較

本研究共納入77 例晚期肺癌患者，其臨床病理特征見表1。本研究中患者開始免疫治療前最常見的轉移部位是骨（21 例，27.3%）、其次為腦（17 例，22.1%）、胸膜或心包（16 例，20.8%）及肝臟（4 例，5.2%）。在免疫治療的同時，有63 例（81.8%）患者接受了同步化療、放化療或者口服抗血管生成藥物安羅替尼治療（正大天晴，國藥準字H20180003，生產批號：20190506，規(guī)格：10 mg）10 mg/次，1 次/d，連續(xù)服藥2 周，停藥1周，3 周為1 個療程；其中有4 例（5.2%）患者在免疫治療前后接受了序貫放化療，放療均未與免疫治療同步。

在隨訪期間，共11 例（14.3%）患者發(fā)生了CIP。發(fā)生CIP 的中位時間為49（14，240）d。其中54.5%（6/11）患者為1～2 級，36.4%（4/11）患者為3 級，1（9.1%）例患者為4 級。兩組患者的基線臨床病理特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 CIP 組與非CIP 組患者臨床病理特征的比較（例）

2.2 晚期肺癌患者的基線外周血指標情況

患者免疫治療前基線外周血淋巴細胞亞群、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、NLR、LMR 和PLR 結果見表2。本研究中患者基線CD3、CD4、CD8、B 細胞、NK 細胞百分數和CD4/CD8比值的波動范圍分別為（43.22～96.44）%、（5.67～66.84）%、（11.75～88.47）%、（0.28～27.07）%、（0.98～50.81）%和0.06～3.97；基線中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數和血小板計數的波動范圍分別為（0.79～15.40）×10/L、（0.25～3.65）×10/L、（0.25～3.65）×10/L 和（72.00～591.00）×10/L；NLR、LMR 和PLR 的波動范圍分別為：0.43～37.84、0.79～15.40 和48.33～800.00。

表2 晚期肺癌患者的基線外周血指標情況[M（P25，P75）]

2.3 兩組患者基線外周血指標的比較

CIP 組患者的NLR 高于非CIP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者基線的其他淋巴細胞亞群、LMR 和PLR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者基線外周血指標的比較

2.4 NLR 對CIP 發(fā)生的預測價值

ROC 曲線分析結果顯示，NLR 對CIP 預測的AUC 為0.718（95%CI：0.502～0.933，P=0.021）；最佳截斷值為4.50，敏感度為75.8%，特異度為72.7%（圖1）。

圖1 NLR 診斷CIP 的ROC 曲線

3 討論

PD-1/PD-L1 抑制劑通過阻斷T 細胞表面PD-1受體與腫瘤細胞表面PD-L1 的相互作用，使部分耗竭T 細胞的功能恢復，進而識別和殺傷腫瘤細胞，與此同時，免疫系統的非特異性激活可導致免疫穩(wěn)態(tài)的失衡，引起一系列自身免疫介導的不良反。CIP 是以肺炎為主要表現的自身免疫介導的肺損傷，其臨床表現具有多樣性和非特異性。據臨床試驗報道，CIP 的發(fā)生率為2.5%～10%。但是，真實世界中CIP 的發(fā)生率明顯高于臨床試驗數據，為3.5%～19%，在本研究中，14.3%的患者發(fā)生了CIP，與既往數據相符。CIP 相對其他免疫相關不良反應雖然少見，但其致死率卻高達35%。CIP 若及早發(fā)現，經暫停免疫治療及給予全身類固醇治療后，大多數患者預后良好，部分患者可重啟免疫治療。因此尋找CIP 的預測因子，早期診斷并及早開始干預治療對于降低CIP 的致死率十分重要。本回顧性研究納入了77 例接受PD-1/PDL1 抑制劑治療的晚期肺癌患者，目的為探討基線外周血淋巴細胞亞群和炎癥相關指標在CIP 發(fā)生中是否具有預測價值。

腫瘤相關的炎癥反應可以促進惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉移，被稱為腫瘤的第七大特征。越來越多的研究提示系統性炎癥相關指標與肺癌免疫治療的預后有關。中性粒細胞是機體固有免疫的重要細胞成分之一，在炎癥發(fā)生時反應迅速；淋巴細胞是一類具有特異免疫識別功能的細胞，具有免疫防御功能。NLR 目前被認為是一種能夠有效反映全身炎癥水平的理想指標。NLR 在慢性阻塞性肺疾病、感染性肺炎和呼吸機相關性肺炎中的預測價值已經得到了證實。然而其在CIP 中的研究報道數量較少且尚無統一定論。Owen 等在一項單中心回顧性研究中發(fā)現，單藥免疫治療的晚期非小細胞肺癌患者的基線NLR 和PLR 水平與CIP 的發(fā)生無相關性。然而，近期一項研究結果提示在單藥免疫治療引起CIP 的患者中，外周血NLR、血沉和C 反應蛋白均有升高。真實世界中，大多數肺癌患者在免疫治療的基礎上會聯合化療、放療或靶向治療，有研究報道放療可能會增加CIP 的發(fā)生。在本研究中有63 例（81.8%）患者接受了聯合治療，其中4 例（5.2%）患者在免疫治療前后接受了序貫放療，但此4 例患者均未發(fā)生CIP。本研究結果顯示在接受含免疫治療方案的肺癌患者中，CIP組患者的基線中性粒細胞計數偏高并且淋巴細胞計數偏低，但未達到統計學差異。NLR 作為兩者的結合，在CIP 組患者中的基線水平高于非CIP 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。ROC 曲線分析顯示，NLR 診斷CIP 的AUC 值為0.718，預測價值較高。當NLR 的最佳分界點為4.50 時，其敏感度和特異度較高。因此，在免疫治療前檢測患者外周血NLR，可及早預測CIP 的發(fā)生風險。

外周血淋巴細胞亞群水平在感染性肺炎中的診斷價值亦有報道。此外，研究發(fā)現在接受免疫治療的患者中，其支氣管肺泡灌洗液中的淋巴細胞增多，且以CD4淋巴細胞增多為主。但是目前關于外周血淋巴細胞亞群在CIP 中的研究甚少。陳秀蘭等發(fā)現CIP 發(fā)生時外周血自然殺傷細胞稍升高，但因淋巴細胞亞群檢測非臨床工作中的常規(guī)檢查項目，可及的淋巴細胞亞群結果樣本量過小，研究者未能進行統計學比較。本研究納入77 例于免疫治療前行淋巴細胞亞群檢測的肺癌患者，研究結果顯示，CIP 組和非CIP組患者免疫治療前淋巴細胞亞群水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究首次提示免疫治療患者基線狀態(tài)的淋巴細胞亞群水平對于CIP 的發(fā)生并無預測價值。

導致各項研究結果不一致的原因可能有：納入人群的免疫治療藥物及同步治療方案有所不同；對于臨床工作中絕大多數CIP 的診斷并未行活組織檢測，未明確組織病理。

綜上所述，對于接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療的晚期肺癌患者，免疫治療前的基線淋巴細胞亞群水平、LMR 和PLR 與CIP 的發(fā)生并無相關性，但NLR可作為CIP 發(fā)生的預測指標，為臨床治療提供一定的理論指導。本研究的不足之處主要在于此研究為回顧性分析，且為單中心研究，樣本量較小。日后還需要進一步的大型前瞻性研究來證實這些初期結果并明確其機制。