鮑姨琴， 魏冰冰， 鮑張民， 湯 易， 李業(yè)山， 柏芳芳

1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的危害公眾健康的慢性疾病[1]。 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD) 主 要 表 現(xiàn) 為 超 出COPD 日常癥狀的短暫的呼吸困難加重、痰膿和痰量增加，是COPD 患者死亡的重要原因[2]。 COPD 由于病理機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)根治性治療方案，患者在出院后短期內(nèi)仍存在非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)[3]。 再入院治療不僅會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且易引起醫(yī)療糾紛。 大量臨床證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加AECOPD 患者非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，但因?yàn)槿狈τ行У慕y(tǒng)計(jì)和預(yù)測(cè)模型，致使?fàn)I養(yǎng)評(píng)估在AECOPD 患者非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用并不充分。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[6]。 列線(xiàn)圖是一種分布在二維平面上的預(yù)測(cè)模型，國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)該模型適用于AECOPD 患者預(yù)后的評(píng)估[7-8]。 本研究擬分析NRS 2002 評(píng)分對(duì)AECOPD 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，探討AECOPD患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建列線(xiàn)圖模型，以期為改善AECOPD 患者預(yù)后、優(yōu)化診療方案提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2019 年1 月至2022 年1 月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的224 例AECOPD 患者為研究對(duì)象，平均年齡(68.35 ±11.04)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲；符合?慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014 年修訂版)?[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)作時(shí)間<72 h；出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)，認(rèn)知和溝通能力良好；臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn):住院期間病情未好轉(zhuǎn)或死亡；合并COPD 以外的感染性疾??；合并支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾??；合并精神分裂癥、癡呆、抑郁癥等精神類(lèi)疾??；合并惡性腫瘤、急性心腦血管病、心肝腎等臟器功能?chē)?yán)重不全、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾??；出院后失訪。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。 所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 NRS 2002 評(píng)分臨界值計(jì)算 于患者出院時(shí)采用NRS 2002 評(píng)分對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，總分為7 分。 通過(guò)繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線(xiàn)分析確定預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的最佳臨界值。

NRS 2002 評(píng)分＝營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋年齡評(píng)分

1.2.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、氧氣分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、COPD 患者自我評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、口服糖皮質(zhì)激素情況和NRS 2002評(píng)分。

1.2.3 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行隨訪和院外治療依從性監(jiān)督，隨訪方式以電話(huà)/微信為主，每2 周1 次，持續(xù)90 d，隨訪終點(diǎn)為患者因AECOPD 再次入院，因其他原因住院不歸于非計(jì)劃性再入院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用ROC 曲線(xiàn)計(jì)算NRS 2002 評(píng)分的最佳截?cái)嘀担捎肔ogistic 回歸分析確定AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用R 3.5.3 軟件包繪制列線(xiàn)圖。 通過(guò)計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)、繪制校準(zhǔn)曲線(xiàn)、ROC 曲線(xiàn)和決策曲線(xiàn)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 NRS 評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的ROC 曲線(xiàn) 224 例患者中，出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院51 例，發(fā)生率為22.8%(51/224)；NRS 2002 評(píng)分1~7 分，平均(3.74 ±2.03)分。 以患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院情況為終點(diǎn)，繪制NRS 2002 評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的ROC 曲線(xiàn)，得出曲線(xiàn)下面積(area under the curve，AUC)為0.741(95%可信區(qū)間:0.666~0.816)，當(dāng)NRS 2002 值為2.5，約登指數(shù)最大，其敏感度為0.804，特異度為0.543。 見(jiàn)圖1。 由于NRS 評(píng)分為整數(shù)，以3 分為最佳截?cái)嘀祵?duì)NRS 評(píng)分進(jìn)行二分類(lèi)轉(zhuǎn)化。

圖1 NRS 2002 評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的ROC 曲線(xiàn)

2.2 AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的單因素分析 基于再入院情況將患者分為再入院組(n ＝51)和未再入院組(n ＝173)。 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的PaCO2、FEV1%、CAT 評(píng)分、口服糖皮質(zhì)激素情況和NRS 2002 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的單因素分析/例(百分率/%)

續(xù)表1

2.3 AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的多因素Logistic 回歸分析 以AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院情況為因變量(再入院＝1，未再入院＝0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(PaCO2≥50 mmHg ＝1，PaCO2<50 mmHg ＝0；FEV1% <50% ＝1，F(xiàn)EV1%≥50% ＝0；CAT 評(píng)分≥20 分＝1，CAT 評(píng)分<20 分＝0；口服糖皮質(zhì)激素:是＝1，否＝0；NRS 2002 評(píng)分≥3 分＝1，NRS 2002 評(píng)分<3 分＝0)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，口服糖皮質(zhì)激素項(xiàng)P >0.05，予以剔除，最終得出PaCO2≥50 mmHg、FEV1% <50%、CAT 評(píng)分≥20 分和NRS 2002 評(píng)分≥3 分是AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的多因素Logistic 回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型的建立與驗(yàn)證 根據(jù)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型(圖2)。 模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，C-index 為0.790(95%可信區(qū)間:0.755 ~ 0.824)，校準(zhǔn)曲線(xiàn)趨近于理想曲線(xiàn)(圖3)，AUC 為0.801(95%可信區(qū)間:0.769 ~ 0.833，圖4)，決策曲線(xiàn)位于兩條臨界線(xiàn)上方部分，即5% ~90%預(yù)測(cè)范圍內(nèi)，列線(xiàn)圖模型凈獲益(圖5)。

圖2 預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型(PaCO2、FEV1%、CAT 評(píng)分和NRS 2002 評(píng)分4 條刻度線(xiàn)段的端點(diǎn)分別代表一種變量分類(lèi)情況，并對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)，將各項(xiàng)變量得分相加得到總分，不同總分對(duì)應(yīng)不同的非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)概率)

圖3 列線(xiàn)圖模型的校準(zhǔn)曲線(xiàn)

圖4 列線(xiàn)圖模型的ROC 曲線(xiàn)

圖5 列線(xiàn)圖模型的決策曲線(xiàn)

3 討論

AECOPD 由于存在嚴(yán)重的咳、痰、喘等表現(xiàn)，且長(zhǎng)期處于缺氧和炎癥狀態(tài)下，易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良[10-11]。 對(duì)此，有學(xué)者提出對(duì)AECOPD 患者給予營(yíng)養(yǎng)支持[12]，但這并不有益于所有AECOPD 患者，對(duì)于不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者會(huì)增加不必要的代謝負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。 因此，準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善AECOPD 患者的預(yù)后至關(guān)重要。 本研究中，ROC 曲線(xiàn)的AUC 為0.741(95% 可信區(qū)間:0.666 ~0.816)，可見(jiàn)NRS 2002 評(píng)分對(duì)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)有著良好的預(yù)測(cè)能力。 并通過(guò)計(jì)算Youden 指數(shù)得到NRS 2002 評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?.5，由于NRS 2002 評(píng)分為整數(shù)，因此臨床可通過(guò)NRS 2002 評(píng)分是否≥3 分來(lái)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層，以此為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究結(jié)果顯示，AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率為22.8%，低于Kong 等[13]報(bào)道的1/3，高于李文娟等[14]報(bào)道的15.4%，這可能與各研究之間的樣本納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、實(shí)驗(yàn)思路設(shè)計(jì)等不同有關(guān)。

本研究篩選出PaCO2≥50 mmHg、FEV1% <50%、CAT評(píng)分≥20 分和NRS 2002 評(píng)分≥3 分是AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 林玲等[15]報(bào)道AECOPD 再入院患者出院時(shí)PaCO2值顯著高于未再入院者，與本研究結(jié)果一致。 AECOPD 患者會(huì)有肺過(guò)度充氣、氣體交換異常等病理生理反應(yīng)，易導(dǎo)致二氧化碳潴留。 而高碳酸血癥會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)造成負(fù)面影響，易導(dǎo)致患者AECOPD 復(fù)發(fā)從而再次住院。 Chen 等[16]報(bào)道，CAT 總分與AECOPD 患者再入院密切相關(guān)，本研究也得出相同結(jié)論。 CAT 評(píng)分≥20 分表明COPD 綜合癥狀對(duì)患者健康和日常生活的影響已經(jīng)非常嚴(yán)重，再入院的風(fēng)險(xiǎn)也較高。FEV1% <50%表示具有重度的氣流受限，是AECOPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 有研究報(bào)道，F(xiàn)EV1%與AECOPD 的復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)[17]，與本研究結(jié)果一致。 本研究根據(jù)NRS 2002 評(píng)分的最佳截?cái)嘀祵?duì)患者進(jìn)行二分類(lèi)分組，發(fā)現(xiàn)NRS 2002 評(píng)分≥3 分的患者90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的比例顯著高于NRS 2002 評(píng)分<3 分患者，表明NRS 2002 評(píng)分的增高與AECOPD 患者90 d 內(nèi)再入院密切相關(guān)。 本研究還發(fā)現(xiàn)，再入院組口服糖皮質(zhì)激素的患者數(shù)占比顯著高于未再入院組，這可能是由于糖皮質(zhì)激素?zé)o抗菌能力，且會(huì)干擾免疫功能，從而增加了AECOPD 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。 但該項(xiàng)在多因素分析中被剔除，因此，口服糖皮質(zhì)激素與AECOPD 患者再入院的相關(guān)性仍需進(jìn)一步探討。

Wang 等[19]總結(jié)了醫(yī)院再入院領(lǐng)域的各種預(yù)測(cè)模型，指出實(shí)現(xiàn)有意義的決策預(yù)測(cè)能夠降低醫(yī)院再入院率。 本研究基于Logistic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建了預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型。 相較于傳統(tǒng)的公式模型和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[20]，列線(xiàn)圖不僅直觀可視，而且操作簡(jiǎn)單，具有較高的臨床實(shí)用性。 周寅川等[21]也構(gòu)建了相似的模型，但在模型驗(yàn)證方面較為單一。 而本研究則對(duì)列線(xiàn)圖的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行了多維度驗(yàn)證，結(jié)果顯示，C-index 為0.790(95%可信區(qū)間:0.755 ~0.824)，校準(zhǔn)曲線(xiàn)與理想曲線(xiàn)走勢(shì)基本一致，表明模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好；AUC 為0.801(95%可信區(qū)間:0.769 ~0.833)，表明模型具有優(yōu)越的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，區(qū)分度良好；決策曲線(xiàn)顯示在5% ~90%預(yù)測(cè)范圍內(nèi)，臨床使用模型對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行干預(yù)，可在降低再入院風(fēng)險(xiǎn)方面獲益。 臨床人員可根據(jù)AECOPD 患者在模型中的危險(xiǎn)變量分類(lèi)情況，對(duì)其出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化定量化預(yù)測(cè)，并可以此調(diào)整出院標(biāo)準(zhǔn)、完善治療方案。

本研究的局限性:樣本量有限，代表力不足；受條件限制臨床資料收集有限，院外其他藥物的使用、體育鍛煉、社會(huì)支持和心理狀態(tài)等可能影響患者再入院風(fēng)險(xiǎn)的資料未能收集。因此，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量和增加變量數(shù)來(lái)對(duì)模型進(jìn)行完善。

綜上所述，NRS 2002 評(píng)分對(duì)AECOPD 患者出院后90 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 臨床應(yīng)對(duì)PaCO2≥50 mmHg、FEV1% <50%、CAT 評(píng)分≥20 分和NRS 2002 評(píng)分≥3 分的AECOPD 患者予以高度重視，警惕其在出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院。 列線(xiàn)圖模型能夠有效預(yù)測(cè)AECOPD 患者出院后90 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。