黃來(lái)明 李永文 施能槐 余永剛 莫韋鋒 張丁香

(1 鹿寨縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545600；2 柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545000)

術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的使用往給患者帶來(lái)不同程度的惡心、嘔吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV)，不僅增加患者生理及心理負(fù)擔(dān)，還可能誘發(fā)食管、胃粘膜破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。目前臨床多采用如5-HT3受體拮抗劑預(yù)防PONV，其效果良好。研究表明針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)PONV有良好的預(yù)防作用，且經(jīng)濟(jì)、安全。本研究擬觀察針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合格拉司瓊在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)抗惡心嘔吐的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2019年8月至2021年7月在我院擇期行下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)，并行術(shù)后PCA患者，共200例，年齡20-65歲，麻醉ASA分級(jí)I-II級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字法均衡分組，每組100例。A組(對(duì)照組：格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵)，B組(研究組：針刺內(nèi)關(guān)穴+格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)；②術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛；③ASA分級(jí)為I-II級(jí)，患者年齡20-65歲，身高150-175cm,體重50-85kg；④簽署知情同意書(shū)，依從性好，配合完成隨訪。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn): ①?lài)?yán)重心肺肝腎疾病以及休克的患者；②針刺區(qū)有潰破、感染者，或者伴術(shù)中有大出血等須搶救的患者；③既往有PONV或暈動(dòng)病史者；④有藥物過(guò)敏史；⑤術(shù)前接受止吐治療者；⑥凝血功能障礙，血小板≤80×109/L。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)針刺存在暈針、局部紅腫等不良事件；③術(shù)后存在嚴(yán)重感染及其他并發(fā)癥者；④術(shù)后患者惡心嘔吐嚴(yán)重，達(dá)到PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)。

1.4方法

1.4.1 治療方法：所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8h，均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。具體如下

1)A組：手術(shù)由1名固定的外科醫(yī)師主刀，麻醉由1名固定的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。入室后予常規(guī)心電血壓等監(jiān)測(cè)，0.75%鹽酸布比卡因10mg行L3-4蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯，留置硬膜外導(dǎo)管。試驗(yàn)劑量2%鹽酸利多卡因3ml,麻醉維持用0.5%鹽酸羅哌卡因,麻醉平面控制在T8以下。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如遇血壓和心率下降，給予相應(yīng)處置。術(shù)畢靜脈予鹽酸格拉司瓊注射液3mg(生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，3mg/支，批號(hào)101202A03)。術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，電子鎮(zhèn)痛泵主機(jī)(生產(chǎn)廠家：愛(ài)普科學(xué)儀器(江蘇)有限公司，DDB-I-B型，產(chǎn)品編號(hào)BB1301301)。藥物配方：格拉司瓊3mg+枸櫞酸舒芬太尼100ug+0.9%氯化鈉注射液，配置成100ml,輸注速度2ml/h。

2)B組：手術(shù)麻醉人員、麻醉方法、格拉斯瓊用藥方法、鎮(zhèn)痛泵配方、參數(shù)設(shè)置等與A組相同。外加針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，穴位針刺由1名固定的中醫(yī)醫(yī)師完成。麻醉前30min、手術(shù)開(kāi)始后1h、術(shù)后4h各針刺穴位1次。方法：精準(zhǔn)定位雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，采用棉球進(jìn)行常規(guī)消毒(75%酒精)，采用一次性使用無(wú)菌針灸針(生產(chǎn)廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌，規(guī)格0.30*40mm,批號(hào)180070)針灸毫針，直刺0.5-1寸，針刺手法：平補(bǔ)平瀉。留針20min。起針時(shí)左手按壓針傍皮膚，右手持針輕輕捻轉(zhuǎn)退出。觀察有無(wú)不良反應(yīng)，并做相應(yīng)處理。

1.4.2觀察人員

術(shù)后固定由一名不懂分組情況的護(hù)士負(fù)責(zé)觀察并記錄。

1.4.3觀察指標(biāo)

(1)(0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h)兩組者發(fā)生PONV的次數(shù)；(2)兩組PONV發(fā)生的總例數(shù)；(3)兩組PONV發(fā)生的嚴(yán)重程度。

1.4.4PONV評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO 1997年頒布的惡心嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系：0級(jí)表示不存在惡心嘔吐；

Ⅰ級(jí)表示存在輕微惡心或腹部不適癥狀，但無(wú)嘔吐癥狀；Ⅱ級(jí)表示存在一過(guò)性嘔吐；Ⅲ級(jí)表示存在嚴(yán)重嘔吐且吐出胃液等內(nèi)容物癥狀，且該癥狀需給予藥物控制；Ⅳ級(jí)表示存在頑固性嘔吐且該癥狀難以控制。

1.4.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料(PONV次數(shù)、發(fā)生率)以例數(shù)或百分比表示，行x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料(嚴(yán)重程度)比較采用秩和檢驗(yàn)；以p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入患者 200例，每組 100 例。A組：男59例，女41例.年齡20～65歲;B組：男61例，女39例；年齡20～65歲。兩組患者年齡、身高、體重在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面無(wú)差異性(P>0.05)。

2.2觀察指標(biāo)情況及結(jié)果

(1)在0～2h、2～6h與24～48h時(shí)間段，兩組PONV發(fā)生的次數(shù)無(wú)差異性(P>0.05)，在6～12h、12～24h時(shí)間段，B組PONV發(fā)生的次數(shù)顯著低于A組，有差異性(P<0.05)，見(jiàn)表1；(2)從兩組患者PONV發(fā)生的總例數(shù)上看，B組PONV發(fā)生的總例數(shù)明顯少于A組，有差異性(P<0.05)，見(jiàn)表2；(3)從兩組PONV發(fā)生的嚴(yán)重程度上看，B組PONV發(fā)生的嚴(yán)重程度顯著低于A組，有差異性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)間段PONV次數(shù)對(duì)比(n%)

表2 PONV發(fā)生幾率對(duì)比(n%)

表3 PONV發(fā)生嚴(yán)重程度對(duì)比

3 討論

PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素與患者(性別、既往病史、焦慮情緒)、麻醉(用藥、麻醉策略)、手術(shù)(手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)式選擇)等存在密切關(guān)聯(lián)性,PONV會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)主要分為兩類(lèi)，一是PONV 的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，二是與其有關(guān)的各種受體和神經(jīng)遞質(zhì)[2]。包括多巴胺、乙酰膽堿、阿片類(lèi)物質(zhì)、5-HT3等受體等神經(jīng)遞質(zhì)均與其發(fā)生有著密切關(guān)系。延髓是嘔吐中心,腦干中的化學(xué)感受器催吐區(qū)，高級(jí)中樞邊緣等均參與發(fā)生嘔吐的過(guò)程。術(shù)后刺激信號(hào)傳入神經(jīng)系統(tǒng)中樞嘔吐系統(tǒng)，誘使嘔吐中樞發(fā)出沖動(dòng)，通過(guò)交感神經(jīng)對(duì)嘔吐效應(yīng)器產(chǎn)生作用，嘔吐便會(huì)產(chǎn)生[3]。中醫(yī)認(rèn)為惡心嘔吐病位分布于脾胃,其基本病機(jī)是由于胃氣上逆，升降失和導(dǎo)致，常因外邪犯內(nèi)，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)， 脾胃虧虛而致病[4]。筆者認(rèn)為，PONV的發(fā)生在于手術(shù)傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內(nèi)停,則氣機(jī)阻滯；其次術(shù)后胃腸積熱、氣血虧虛、運(yùn)化不利、腑氣不通,則脾胃升降失調(diào)，傳化失司。

目前，PONV的防治方法主要有除基礎(chǔ)病因、應(yīng)用抗嘔吐藥物如5-HT3受體拮抗劑、類(lèi)固醇類(lèi)等，或者采取中醫(yī)療法，以及采取聯(lián)合的治療手段，即便如此，PONV的發(fā)生率仍然較高。5-HT3受體拮抗劑為臨床應(yīng)用較為廣泛的PONV預(yù)防用藥，其對(duì)PONV有明顯的預(yù)防作用，不良反應(yīng)少，應(yīng)用廣泛。鹽酸格拉司瓊是其代表藥物之一，具有強(qiáng)效止吐以及5-HT3高選擇性功效，其藥理作用可以通過(guò)拮抗分布于中樞化學(xué)感受器誘導(dǎo)區(qū)、外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，阻斷惡心嘔吐發(fā)生信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到強(qiáng)效止吐的療效[5]。其無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜以及錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)。

穴位刺激，在預(yù)防術(shù)后PONV方面效果顯著，針刺內(nèi)關(guān)穴預(yù)防PONV效果良好[6]。《普濟(jì)方》[7]記載“心胸痞滿，吐逆不定，水谷不化”，即內(nèi)關(guān)可起降逆止嘔之功；《針灸集成》[8]曰: “嘔吐: 中脘、內(nèi)關(guān)并針，三陰交留針，神效”，再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)關(guān)的止嘔功能。內(nèi)關(guān)( Neiguan，PC6) :屬于手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴, 該穴是目前普遍公認(rèn)的用于治療 PONV 的標(biāo)準(zhǔn)穴位，易于暴露，取穴方便[9]，對(duì)其穴位刺激可起到理氣降逆的功效，效果確切。筆者認(rèn)為，針刺內(nèi)關(guān)穴可對(duì)三焦發(fā)揮暢通氣機(jī)、理氣寬胸散結(jié)，醒神開(kāi)竅解痙，調(diào)控平衡，活血止痛，和胃降逆化濁、維護(hù)胃腸機(jī)能等多重功效。在治療脾胃系病變(包括嘔吐、惡心等) 方面具備有效性。這可能與內(nèi)關(guān)穴受到針刺刺激后，介導(dǎo)腦脊液當(dāng)中β-內(nèi)啡肽釋放，或影響5-羥色胺與內(nèi)源性阿片物質(zhì)傳遞發(fā)揮作用[10-13]，以及對(duì)胃腸道發(fā)揮改善胃腸功能、血液循環(huán)以及調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)分泌多重功效，繼而起到防治惡心嘔吐的作用。且內(nèi)關(guān)穴定位精準(zhǔn)且簡(jiǎn)單便捷，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)[14]。

從兩組病例對(duì)比分析：(1)在0～2h、2～6h與24～48h三個(gè)時(shí)間段，兩組在PONV發(fā)生的次數(shù)上，無(wú)差異性(P>0.05)，在6～12h、12～24h兩個(gè)時(shí)間段，B組PONV發(fā)生次數(shù)顯著低于A組，有差異性(P<0.05)。究其原因，可能是術(shù)后6h后格拉斯瓊血藥濃度下降，藥物抗PONV的療效下降，但針刺內(nèi)關(guān)穴抗PONV的效果持續(xù)時(shí)間久，可達(dá)術(shù)后24h,之后效果逐漸下降，故表現(xiàn)為術(shù)后6 h內(nèi)及術(shù)后24h后兩組PONV發(fā)生次數(shù)無(wú)明顯差別，但在6～12h、12～24h兩時(shí)間段，B組PONV發(fā)生次數(shù)明顯少于A組；(2)從兩組PONV發(fā)生幾率看，B組優(yōu)于A組(P<0.05)，表明針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合格拉斯瓊，能顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛PONV的發(fā)生。(3)從兩組PONV發(fā)生的嚴(yán)重程度看，B組優(yōu)于A組，有差異性(P<0.05)。表明針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合格拉斯瓊，可顯著提高抗PONV的療效，有效減輕其發(fā)生的嚴(yán)重程度，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率。

綜上所述，在靜脈自控鎮(zhèn)痛中，針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合格拉斯瓊，能有效預(yù)防術(shù)后PCA使用時(shí)PONV的發(fā)生，并減輕PONV的發(fā)生程度，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量比較少，止吐藥物的使用時(shí)機(jī)、劑量，以及內(nèi)關(guān)穴針刺的時(shí)機(jī)、方式等仍需進(jìn)一步探討。