肝性脊髓病(HM)是由多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈現(xiàn)雙下肢慢性、進行性、對稱性、痙攣性截癱，一般不伴有感覺和括約肌的功能障礙。HM是慢性肝病極為少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)病率為2%～4%，男性為高發(fā)人群，男女發(fā)病比約7.6∶1，多發(fā)生在肝硬化終末期階段，以乙型肝炎肝硬化多見

。其發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)認為與毒物損害、營養(yǎng)缺乏、血流動力學改變、免疫損傷有關，多以治療原發(fā)病、降低血氨、補充支鏈氨基酸及蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療為主，尚無特效的治療方法

。HM臨床癥狀缺乏特異性，不易明確診斷，出現(xiàn)典型癥狀時已至不可逆階段，預后不良，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，需密切關注、及早預防，對出現(xiàn)癥狀者早期診斷、早期干預治療。近年來中醫(yī)在辨治本病方面取得一定進展，本文通過概述諸多醫(yī)家對HM的認識，結(jié)合導師的臨證經(jīng)驗，提出其病位在肝脾腎，病機以虛毒瘀為主，探究分期辨治HM，以期為本病的中醫(yī)診治提供新的思路與方法。

1 HM的中醫(yī)認識

消費者的購買能力取決于收入水平及商品價格，同時，購買能力又決定了消費者將選擇什么樣的商品。因此，當收入增長速度大于酒類產(chǎn)品的價格增長速度時，消費者購買能力增加，就越有可能購買高價格的酒；相反，當酒的價格增速超過消費者收入增速時，消費者的酒類產(chǎn)品購買能力下降，將更傾向于購買價格優(yōu)惠的酒類。

1.2 HM的病因病機 關于其病因病機，諸位醫(yī)家各執(zhí)一詞。王慰等

認為HM與酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)相關。張照琪等

總結(jié)HM病機為脾氣衰竭，后天不養(yǎng)，先天失充，肝腎虧虛，經(jīng)絡失養(yǎng)，兼濕熱久留，氣滯血瘀。王昊

、吳秀霞等

認為HM因濕熱毒邪久羈，困脾犯胃，土壅木郁，氣機失調(diào)導致肝血虧損，筋脈失養(yǎng)而發(fā)。張帆等

將HM發(fā)病歸結(jié)于元氣虧虛，脈絡瘀阻，四肢肌肉筋脈失榮。李彥卿

認為HM為虛實夾雜之證，瘀血阻絡之外還存在肝膽濕熱，脾腎陽虛。綜上所述，HM的病機不外乎肝、脾、腎受損，氣血虧虛，氣滯、血瘀、痰濕、濁毒夾雜其中。

韓國自明朝起因是中國的附屬國，在文化上受到中華文化的影響，國人也多崇儒尚道，尊禮守禮，在飲食、服飾、習俗等方面與中華文化多有相似之處，韓國人對傳統(tǒng)文化十分尊重并且傳承至今，自1000多年前傳入韓國后，在餐桌上韓國人也多使用筷子，但其對筷子進行了本土改良，筷子不同于中國的圓體，而是將其做成得長而扁，并且多是銀制品，因為韓國崇尚節(jié)儉，銀制筷子消毒后可以重復使用，不會造成浪費，且韓國經(jīng)歷了戰(zhàn)亂，金屬制的筷子不易折斷，有“不易折”的象征義。而在中國，使用的較為普遍的是木制的，國人更加傾向于使用一次性的木筷，減少病菌的傳播，但同時也造成了浪費。

現(xiàn)代醫(yī)學將HM臨床分期多分為以下四期

：神經(jīng)癥狀前期、亞臨床期、肝性腦病期、脊髓病期，部分患者只出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前期和脊髓病期

。陸人杰等

研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥和高血氨對HM早期特異性較強；肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基反射等臨床癥狀出現(xiàn)時，應予以重視，早期預防。而低蛋白血癥多處于肝硬化失代償期，高血氨多出現(xiàn)在肝性腦病期，據(jù)此可進行分期論治HM，增強治療效果。即在臨床上伴有肝性腦病、慢性肝衰竭、脾切除術(shù)或TIPS術(shù)后、膽紅素或血氨明顯升高的肝硬化患者，伴見低蛋白血癥、肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基反射等，應予以重視，早期預防、早期診斷。

“要錢不能再隨意，花錢必須講效益?！惫藏斦枪姷呢斦?，取之于民，用之于民，公眾有權(quán)知道財政資金用在何處，而且希望財政資金高效使用，力爭花盡量少的資金、辦盡量多的實事，向社會公眾提供更多、更好的公共產(chǎn)品和公共服務。人大財政績效監(jiān)督滿足了社會公眾需要，是加強和完善人大財政監(jiān)督的重要內(nèi)容，是提高財政資金使用效益、提升政府財政管理水平的內(nèi)在要求。金華市人大常委會關注預算資金的產(chǎn)出和結(jié)果，由“資金分配”監(jiān)督轉(zhuǎn)向“使用績效”監(jiān)督，同時引入第三方評價，推動人大財政監(jiān)督由程序性審查向?qū)嵸|(zhì)性審查轉(zhuǎn)變，這一創(chuàng)新舉措無疑具有積極的現(xiàn)實意義和借鑒意義。

由此可見，HM因其發(fā)病隱匿，病程緩慢，故而各醫(yī)家多在主癥顯現(xiàn)時，據(jù)其兼癥不同而辨證施治。但因其損害往往是不可逆的，應根據(jù)病史和輔助檢查早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)病趨勢，在癥狀前期運用中醫(yī)藥進行干預，延緩其疾病進展。

1.3 HM的辨證論治 王慰等

通過中西醫(yī)結(jié)合治療19例肝性脊髓病經(jīng)驗將HM分為五型：氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)證,選用柴胡疏肝散合調(diào)營飲、二妙散，配合大黃煎劑保留灌腸以理氣活血、清利濕熱;肝腎氣血虧虛證，以八珍湯補益肝腎；脾陽虛衰、痰濕中阻證, 以參苓白術(shù)散和菖蒲郁金湯健脾化痰、溫中化濕；肝腎陰虛、肝風內(nèi)動證,以六味地黃丸合一貫煎滋補肝腎；脾腎陽虛證,以附子理苓湯或濟生腎氣丸溫補脾腎。盧秉久教授分別用茵陳五苓散、茵陳蒿湯、調(diào)營飲、四物湯合大定風珠、生脈散以治療濕濁內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊、瘀血阻滯、陰血虧虛、氣陰兩虛型HM

。龐善坤等

在滋補肝腎的基礎上，配合八珍湯、虎潛丸，使5例HM患者的下肢癥狀得以明顯改善。錢英教授擅長用地黃飲子以補益肝腎、活血通絡，治療肝腎不足、瘀血阻絡型HM

。李進等

注重肝腎同滋，氣血并調(diào)，養(yǎng)血活血共施，重用黃芪、當歸、炒白芍、熟地黃、女貞子、旱蓮草等?？傄詢?nèi)補肝脾腎虧虛，外祛痰濕瘀之邪為要。

HM早期病位多在肝膽、腸、脾，病機多見肝氣不舒，濕熱蘊膽，熱壅腸腑，腑氣不通，橫逆脾土。可在理肝氣充肝血的基礎上，加以活瘀血、瀉濁毒、或補脾氣或溫脾陽。

2 HM的分期論治

2.1 前期：肝氣血虛,筋脈失養(yǎng) HM前期常表現(xiàn)肝硬化失代償期的普遍癥狀，如乏力、納差等，但以低蛋白血癥為特異性表現(xiàn)。Mendoza等

發(fā)現(xiàn)，HM前期主要表現(xiàn)為脊髓的脫髓鞘改變，因其病理征象不易被發(fā)現(xiàn)，因此當出現(xiàn)白蛋白水平偏低、營養(yǎng)不足時應加強重視，在補充營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥時，聯(lián)合中醫(yī)藥延緩本病進一步發(fā)展。

2.2 早期：濁毒瘀滯，脾氣虧虛 肝臟嚴重受損后通過腸-肝軸循環(huán)的影響，減少腸道的血供和蠕動，使腸道黏膜破壞和腸道菌群失衡，進而產(chǎn)生血氨及內(nèi)毒素，導致皮質(zhì)脊髓束的系統(tǒng)變性及功能障礙，干擾神經(jīng)組織能量代謝導致神經(jīng)傳導受阻

；引起膽紅素淤積可造成腸源性內(nèi)毒素血癥、肝臟循環(huán)障礙

。慢性肝病進一步發(fā)展可見反復發(fā)作的一過性的精神癥狀，多伴有膽紅素、血氨等生化指標的異常、大便干結(jié)、意識模糊等。此階段雖未發(fā)展至HM階段，但各種研究表明大多數(shù)HM發(fā)病前多伴有肝性腦病的發(fā)生。因此若見肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基反射等臨床癥狀及血氨指標升高，應清腸利膽以瀉濁毒，補脾溫脾以養(yǎng)四肢，積極治療肝性腦病預防HM發(fā)生。

疾病前期病位以肝為主，《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”水谷精微之精華部分歸于肝，化為肝氣，足則統(tǒng)筋；藏為肝血，足則養(yǎng)筋。肝血不足，肝氣失疏則筋不得用，當以養(yǎng)肝體、調(diào)肝用為主。若見神疲乏力，舌胖或有齒印，脈虛無力等肝氣虛臨床癥狀者

，可用黃芪大補肝氣，輔以柴胡、升麻理氣升提，一則消解補藥之壅滯，二則順應肝升發(fā)之性。肝疏太過則肝火亢盛，熱邪耗傷津血，肝疏不及則肝氣郁滯，全身氣血失去推動，筋不得濡養(yǎng)則筋攣不用，治以小柴胡類調(diào)節(jié)情志，佐以清肝平肝、疏肝理氣之法

。若久病耗傷，勞欲過度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，則筋脈、骨髓失養(yǎng)，治以滋陰養(yǎng)血柔肝為主，當歸、炒白芍、熟地之屬，亦可加速肝臟循環(huán)，利于肝臟解毒，預防肝腦發(fā)生。

HM病本在肝，肝氣不舒則腑氣不暢，木郁乘土則脾失健運，肝脾久病則累及于腎；病變前期以正虛為主，早期以毒瘀內(nèi)阻，HM期則見肝脾腎虧虛，濁毒瘀蘊結(jié)；分期論治HM重在益肝氣瀉濁毒，養(yǎng)肝血活瘀血，使肝體充養(yǎng)，實現(xiàn)體陰用陽的功能，補腎精通絡脈，精血互生淫精益髓。即在前期及早期時積極預防本病發(fā)生，在HM期延緩病情進展。

孫元培

認為，肝病濕熱毒邪蘊結(jié)不散，膽腸郁熱則生濁邪。肝脾失調(diào)，升降失司, 則精微不化, 蓄積成濁。濁阻絡脈, 日久釀毒。濁毒為病,多易結(jié)滯脈絡、阻塞氣機、纏綿耗氣,膠著不去；濁毒傷人,性烈善變，傷及營衛(wèi)，損害氣血，使肝內(nèi)脈絡瘀滯,以致肢體失養(yǎng)

。治療當利膽解毒，通腑泄?jié)?、開竅醒神、芳香化濁，如金錢草利膽、大黃通腑、桃仁活血、菖蒲開竅、枳實下氣。

改革是變革舊的生產(chǎn)關系，涉及不同的利益集團。把握好一些重要的利益關系，才能保證體育改革的順利深入推進。

《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”，脾主健運，輸布精微，充養(yǎng)四肢。肝病日久，正氣耗傷，且慢性肝病后期，多肝木乘土，表現(xiàn)為脾氣虧虛，失于運化，氣血乏源，四肢失養(yǎng)，當實脾為本，如茯苓、炒白術(shù)、炒山藥、黨參；若見畏寒便溏等脾陽虛癥狀，則應溫陽健脾，如干姜、附子、桂枝等。

肝病初起在氣，日久入血，且肝經(jīng)濕邪又常深涉血分，終致濕聚血瘀，故而肝筋所需肝血的濡潤及肝氣的疏泄推動均不足，可致下肢無力。肝病早期，以補肝氣理肝氣為主，使血充血活，而肝病后期應運用活血藥如赤芍、丹參、紅花、川芎以改善局部血液瘀滯狀態(tài)。

2.3 肝性脊髓病期：腎精虧虛，骨髓失充 《素問·痿論》曰: “腎主身之骨髓”。腎藏精，以其精充養(yǎng)骨髓，以司四肢運動，而骨髓的功能正常與否取決于腎精的充足，故HM與腎精虧虛有關。該階段其主癥顯現(xiàn)：雙下肢沉重感、行走困難，漸進性的發(fā)展為雙下肢痙攣性癱瘓。大多僅累及雙下肢，少數(shù)病例發(fā)生痙攣性四肢癱瘓。Mendoza等

研究發(fā)現(xiàn)，HM在疾病后期病情嚴重時會進展為軸突損傷、脫失和神經(jīng)纖維的明顯減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細胞的充填。皮質(zhì)脊髓側(cè)束自遠端向近端的逆行損傷是HM的主要體現(xiàn)，亦可累及腦干和內(nèi)囊，最終進展為不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損害。

少女隨著少年，將視線投向西方，入目所見，盡是綿延的蒼山，哪里有“它們”的身影？她望向少年，她看到少年的眼睛，有那么一瞬，閃過了一道金色的光，眼仁也由白色變成了金黃。

在早期預防或許能延緩濁毒對骨髓肌肉的影響，但若主癥顯現(xiàn)時，其脊髓損傷呈不可逆性的受損，應在前期治療基礎上，加以補益肝腎，使脊髓得以濡養(yǎng)，但重用補益藥易滋膩，應慎用血肉有情之品。根據(jù)臨床跟師發(fā)現(xiàn)，劉寄奴、枸杞子及牛膝三味藥在調(diào)補肝腎，改善HM癥狀方面有顯著效果。劉寄奴治血“專入肝”,又能“引臟腑之經(jīng)氣,上達腦部”

，從而腦髓得養(yǎng)，肝腎、督脈之經(jīng)氣得通，下肢得行。枸杞能保護肝腎及生精細胞,具有抵抗疲勞產(chǎn)生和加速疲勞消除等作用

。既有助于肝臟充分發(fā)揮其罷極之本的功能，又肝腎同補，筋骨同健，以補肢體之力。川牛膝善走下焦，用治下焦虧虛之筋骨震顫無力。三藥合用，上下二焦得行，氣血經(jīng)脈得暢，肝腎精血得補，而筋骨強健。

3 小結(jié)

總之，在慢性肝病不同病程階段、不同臟腑的病變均可導致HM的出現(xiàn)。對于本病病名多認為風痱僅可概括HM期主癥，臨床上可合用病因-癥狀雙重診斷命名；病機多為氣血虧虛，濁毒蘊結(jié)，瘀血阻絡；中醫(yī)治療可從三期著手，前期癥見乏力納差、低蛋白血證以治肝氣血虧虛為主；早期見精神癥狀、血氨升高,在調(diào)補肝氣血基礎上，加以通腑氣瀉濁毒，養(yǎng)肝脾活瘀血；脊髓病期見下肢痙攣性癱瘓，在氣血同調(diào)基礎上，加以補益肝脾腎。臨床上伴見肝性腦病、慢性肝衰竭、脾切除術(shù)或TIPS術(shù)后、膽紅素或血氨明顯升高的肝硬化患者，伴見低蛋白血癥、肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基反射等，應予以重視，早期預防、早期診斷。

HM發(fā)病率雖相對較低, 但一旦發(fā)生,嚴重影響患者的生存質(zhì)量，其治貴在早期預防。中醫(yī)藥治療HM經(jīng)驗雖少，但因其具有整體觀念、辨證論治的特色，結(jié)合西醫(yī)觀察指標，在早期預防本病發(fā)生，延緩疾病進展方面具有較大的優(yōu)勢。

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