廖天義 劉海森 周軼 陳翠芳

膽脂瘤型中耳炎是指患者患者鼓室或乳突腔內(nèi)的上皮細胞發(fā)生角化，并形成角化碎片，不斷堆積成團塊，引起耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周圍組織受損，病情發(fā)展呈侵襲性、破壞性進展，耳長期流膿，導(dǎo)致聽力下降，甚至顱內(nèi)并發(fā)癥[1-3]。手術(shù)是目前治療膽脂瘤中耳炎的主要方法，主要術(shù)式包括開放式乳突根治術(shù)和完壁式乳突根治術(shù)。開放式乳突根治術(shù)，能夠充分暴露視野，有效清除病變組織，復(fù)發(fā)率較低，且術(shù)后干耳率高，聽力重建與完壁式乳突根治術(shù)無明顯差異，因此受到臨床青睞。但是，開放式乳突根治術(shù)，術(shù)腔的清潔能力低，術(shù)后容易引起痂皮堆積，造成感染，需要定期對耳進行清理，抗生素滴耳等[4，5]。傳統(tǒng)的完壁式乳突根治術(shù)保留患者拱柱、鼓索神經(jīng)及外耳道后壁，療效較好，并發(fā)癥少，能夠較好的重建患者聽力，但是，該方法存在較多盲區(qū)，如，前庭窗周圍、后下鼓室等。關(guān)于膽脂瘤的治療存在較多爭議[6，7]。擴大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)要求擴大開放面隱窩，聯(lián)合清除病灶，與傳統(tǒng)的完壁式乳突根治術(shù)相比，外耳道成形良好，能夠充分暴露視野。本研究對我院中耳膽脂瘤患者進行了擴大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

以我院2015 年8 月～2019 年11 月56 例中耳膽脂瘤患者為研究對象，其中2015 年8 月～2017 年11 月28 例患者設(shè)為對照組（C2a期3 例、C2c期15例，C3期10 例），2018 年12 月～2019 年11 月28 例患者設(shè)為觀察組。納入標準：均經(jīng)臨床檢查確診為中耳膽脂瘤；耳部表現(xiàn)為反復(fù)流膿；溝通能力較好；愿意配合研究。排除標準：合并腫瘤患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；合并迷路瘺及其他耳源性并發(fā)癥患者；精神障礙患者。對照組28 例患者，男12 例，女16 例；年齡21～50 歲，平均（37.2±5.74）年；病程2～21 年，平均（6.3±2.5）年；發(fā)病部位左耳16 例，右耳12 例；松弛部干性穿孔3 例，松弛部穿孔伴內(nèi)陷袋14 例，松弛部肉芽形成11 例。觀察組28 例患者，男14 例，女14 例；年齡23～52 歲，平均（37.6±5.57）年；病程2～24 年，平均（6.6±2.8）年；發(fā)病部位左耳15例，右耳13 例；松弛部干性穿孔1 例，松弛部穿孔伴內(nèi)陷袋12 例，松弛部肉芽形成15 例。兩組一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

2 治療方法

對照組給予經(jīng)顯微鏡開放性乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)，觀察組給予經(jīng)顯微鏡擴大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。兩組患者均在術(shù)前做常規(guī)處理，術(shù)前30min 給予苯巴比妥和/或阿托品肌肉注射。

對照組：顯微鏡開放性乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)：全麻后，在患者耳后開一弧形切口，取一蒂在前、大小為3.0cm×2.0cm 左右的三角形肌骨膜瓣；暴露患者乳突及外耳道，并通過篩區(qū)，使用電鉆行乳突腔輪廓化，不保留外耳道后壁，適度開放鼓竇，磨低面神經(jīng)脊、磨光滑乳突腔。通過乳突鼓竇入路，將上鼓室開放，清理干凈乳突腔及鼓室膽脂瘤。術(shù)中探查患者聽骨及鐙骨窗情況，行鼓室I 型成形術(shù)或可行聽骨鏈聽力重建者，I 期行人工聽骨植入術(shù)。

觀察組：顯微鏡擴大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)：全麻后，常規(guī)取耳后切口，耳后乳突表面取一蒂在前、大小為3.0cm×2.0cm 左右的三角形肌骨膜瓣；充分暴露患者乳突骨皮質(zhì)與顴弓根。通過篩區(qū)入路，開放乳突腔及鼓竇，盡量磨薄外耳道后壁。通過鼓竇向前將上鼓室開放，直至鼓室天蓋，將乳突腔、鼓竇、上鼓室病變清除。開放面神經(jīng)隱窩，磨除后拱柱，擴大開放面隱窩，暴露后鼓室，并將后鼓室、中下鼓室、咽鼓管鼓室口上隱窩、上鼓室前間隙病變清除，根據(jù)聽骨鏈、鐙骨窗活動情況行鼓室I 型或Ⅲ型成形術(shù)。

兩組術(shù)后均使用碘仿紗布條或碘伏紗布條將外耳道填塞，縫合切口，加壓包扎耳部。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 周拆線，定期門診復(fù)查換藥，直到切口完全愈合。

3 觀察指標

以兩組手術(shù)指標、治療有效率、術(shù)后并發(fā)癥為觀察指標。所有數(shù)據(jù)采集于該患者術(shù)后跟蹤隨訪，術(shù)后9 月后對患者的治療效果（手術(shù)時間、干耳率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)例數(shù)）進行評估。

治療有效率：患者耳部流膿、聽力減退等癥狀基本消失，PTA 降低>20dB，能夠正常工作和生活評為顯效；患者臨床癥狀明顯改善，PTA 降低范圍在10～20dB，工作和生活受到一定影響，評為有效；患者臨床癥狀改善不明顯，PTA 降低<10dB, 對工作和日常生活造成嚴重影響，評為無效。顯效和有效患者為治療有效。

術(shù)后并發(fā)癥：眩暈、耳鳴、間斷性流膿、味覺改變等。

4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)結(jié)果SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料如，患者手術(shù)時間、干耳時間等以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料如，患者發(fā)病部位、并發(fā)癥發(fā)生率等以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)指標對比

觀察組手術(shù)時間（125.6±6.7）min 明顯長于對照組（105.3±7.2）min，但其干耳率（96.4%）明顯高于對照組（75.0%）（P<0.05），且復(fù)發(fā)率與再次手術(shù)例數(shù)低于對照組（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比（例，%）

2 兩組治療有效率對比

觀察組治療有效率96.4%明顯高于對照組71.4%（P<0.05），見表2。兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)效果，見圖1。

表2 兩組治療有效率對比（例，%）

圖1 兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)效果

上方左一圖為開放式乳突根治術(shù)術(shù)中清理膽脂瘤后術(shù)腔所見，上方右圖為開放式乳突根治術(shù)后三月術(shù)腔呈開放性改變，術(shù)腔寬闊，痂皮堆積；下方左一圖為擴大面隱窩完壁式乳突根治術(shù)術(shù)中清理膽脂瘤后術(shù)腔情況，下方圖右為其術(shù)后三個月所見，外耳道干潔，形態(tài)正常，鼓膜穿孔愈合好。

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對照組21.4%，但差異不明顯（P>0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比（例，%）

討論

膽脂瘤性中耳炎在20 世紀初死亡率較高，治療時只能選擇聾兒生存或保留聽力等。隨著抗生素的使用，開展了顯微手術(shù)外科，能夠清除病灶并保留聽力[8-10]。傳統(tǒng)的開放式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)，術(shù)中視野開闊，能夠較充分的將病灶清除，但是，該方法在對乳頭腔進行了輪廓化處理，導(dǎo)致術(shù)后遺留的乳頭腔較大，骨裸露部分需要依靠外耳道皮膚生長，術(shù)后覆蓋速度較慢，且術(shù)腔需要長期換藥和清理干痂，容易感染[11，12]。傳統(tǒng)完壁式乳突根治術(shù)，能夠保持外耳道；中耳正常解剖結(jié)構(gòu)，理論上有利于患者恢復(fù)聽力，且術(shù)后恢復(fù)較好，但復(fù)發(fā)率較高。擴大面隱窩完壁式根治術(shù)與傳統(tǒng)的完壁式根治術(shù)相比，能夠更好的暴露視野[13，14]。例如后上鼓室、咽鼓管上隱窩、上鼓室前間隙、鐙骨窗周圍等的視野暴露。做完壁式手術(shù)時必須精確掌握面隱窩、面神經(jīng)、半規(guī)管等區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，以保證手術(shù)效果。另外，病例的選擇，外科手術(shù)技巧、咽鼓管功能、聽力重建等也是影響患者恢復(fù)的重要因素[15]。

本研究中對我院中耳膽脂瘤患者進行了擴大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組有1 例不干耳，對照組有7 例不干耳，觀察組干耳率明顯高于對照組，提示擴大隱窩完壁式乳突根治術(shù)與開放式手術(shù)相比，術(shù)后能夠更好的保證患者干耳，這與該手術(shù)方式保留了正常外耳道、中耳的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。與高芬琦等[7]研究相比，均顯示開放式乳突根治術(shù)不干耳的重要因素是由于該手術(shù)方式對患者外耳道造成了一定損傷，不能保持患者中耳的解剖結(jié)構(gòu)，也是該手術(shù)方式臨床應(yīng)用的一個局限性。觀察組復(fù)發(fā)率與再次手術(shù)例數(shù)低于對照組，但是兩組差異并不明顯，可能與本研究選取病例較少有關(guān)。觀察組治療有效率明顯高于對照組，提示擴大隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)治療膽脂瘤更適用于臨床，該手術(shù)方式與傳統(tǒng)的完壁式乳突根治術(shù)相比，能夠更好的暴露視野，清除膽脂瘤，患者術(shù)后恢復(fù)較好，減少復(fù)發(fā)率。與其它研究相比[2，5]，均顯示擴大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)復(fù)發(fā)率較低，膽脂瘤清除效果更好。觀察組治療有效率明顯高于對照組，提示擴大隱窩完壁式乳突根治術(shù)治療膽脂瘤更適用于臨床，與王宇等[1]研究相比，均顯示完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)后治療效果較好，患者聽力更容易恢復(fù)，是臨床治療膽脂瘤的更好選擇。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但是兩組差異不明顯，提示擴大隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)降低了膽脂瘤術(shù)后并發(fā)癥，開展該術(shù)式要求術(shù)者要精確掌握面隱窩、面神經(jīng)、半規(guī)管等區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)；手術(shù)患者均為經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、耳鏡以及CT 檢測，高度懷疑為中耳膽脂瘤，且均為后天繼發(fā)性膽脂瘤，檢查顯示鱗狀上皮在中耳、上鼓室、乳突、巖尖聚集，獨立生長、代替中耳黏膜、吸收骨質(zhì)，患者耳部表現(xiàn)為反復(fù)流膿，術(shù)后病理回報進一步證實為中耳膽脂瘤的，患者溝通能力較好的?；加兄卸突騼?nèi)耳畸形者；既往中耳手術(shù)史者；合并腫瘤患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；合并迷路瘺及其他耳源性并發(fā)癥患者；精神障礙患者等并不適合該術(shù)式。

本研究給我院中耳膽脂瘤治療提供了一定依據(jù)，同時促進了我院手術(shù)水平的提高，但是手術(shù)病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)可能會出現(xiàn)偏倚，另外，我們在手術(shù)過程中對開放性乳突根治術(shù)的聽力重建只有7 例，在此研究中未對兩組患者聽力對比，下一步，我們將增加病例數(shù)量，從聽力重建等方面，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，擴大面隱窩入路完壁式乳突根治中耳膽脂瘤干耳率高、術(shù)后再發(fā)率及并發(fā)癥較低，治療有效率高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。