狄曼寧

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，臨床表現(xiàn)為同時伴有一種或多種其他功能障礙，最常見的有智力障礙、癲癇、語言障礙、吞咽障礙和行為異常等[1]，可歸于中醫(yī)“五遲”“五軟”范疇。吞咽障礙作為腦癱患兒常見的臨床表現(xiàn)之一，常因口面部感覺運動障礙、吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性不良和食管運動障礙等引起[2]，主要表現(xiàn)為咀嚼吞咽困難、飲水嗆咳、誤吸、流涎等，從而引發(fā)喂養(yǎng)困難、營養(yǎng)不良、反復(fù)呼吸道感染等一系列問題，影響患兒生長發(fā)育、營養(yǎng)健康、生活質(zhì)量，甚至危及生命。本研究以2018年7月—2020年7月沈陽市兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病房收治的50例小兒腦癱合吞咽障礙患者為研究對象，分別從吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)等方面探究撳針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月—2020年7月沈陽市兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病房收治的小兒腦癱合吞咽障礙患者共50例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組25例。2組患兒在性別、年齡、身高、體質(zhì)量及改良飲水試驗[3]評分方面數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1，符合沈陽市兒童醫(yī)院倫理委員會審查標(biāo)準(zhǔn)。

表1 2組腦癱合并吞咽障礙患兒一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)：第一部分》[4]腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合小兒腦癱臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴有吞咽障礙；②改良飲水試驗評分≤3分；③年齡在1～8歲；④患兒及家屬了解本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有咽喉部疾病或先天畸形者；②癲癇發(fā)作期、顱內(nèi)占位性病變及重度智力低下者；③患有嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者；④無法配合治療的患兒。

1.5 方法

1.5.1 治療方法患兒入組后由?？谱o士完善本科室統(tǒng)一制定的兒童吞咽障礙SOAP病歷記錄，充分了解患兒吞咽功能及喂養(yǎng)情況，并給予攝食指導(dǎo)，包括進餐工具的選擇、正確的進食姿勢、食物性狀的選擇、進食一口量等。治療師在對患兒進行實際吞咽能力評估后，根據(jù)結(jié)果對患兒進行有針對性的吞咽功能訓(xùn)練，內(nèi)容包括矯正口周觸覺敏感度、增加味覺刺激及視覺輸入、改善唇舌運動功能、攝食訓(xùn)練等[5]，每次總治療時間為30 min，每日1次，周一至周五進行。對照組在進行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用美國VitalStim5900便攜式吞咽障礙治療儀，給予患兒神經(jīng)肌肉電刺激治療。在常規(guī)消毒頸部皮膚后，將2個電極片分別貼于雙側(cè)舌骨上下肌群處，固定脈沖比率為300 μs，頻率30～80 Hz，電流強度0～25 mA，兒童電流強度常設(shè)置在3.0～3.5 mA，治療時間為30 min，每日1次，每周一至周五進行，共治療8周。治療組在對照組基礎(chǔ)上加以撳針聯(lián)合治療，取穴方法：頭面部選取廉泉和承漿穴，耳部穴位每次選取雙側(cè)腦干、皮質(zhì)下、口、舌、咽喉穴中的2～3組。根據(jù)患兒年齡及胖瘦選取不同針長的撳針(日本產(chǎn)清鈴撳針，即創(chuàng)新型皮內(nèi)針)，一般頭面部穴位選用針長0.6 mm或0.9 mm的撳針，耳穴選用針長0.3 mm或0.6 mm的撳針即可，用75%酒精局部消毒后將針直接應(yīng)用在相應(yīng)穴位上，每次留針1～3 d，留針期間需保持留針部位皮膚清潔干燥并密切觀察有無過敏等反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏或感染現(xiàn)象，需立刻將針取下并做消毒處理，每日早、中、晚各按壓1次，每次按壓3～5 min，每周治療2～3次，每次治療可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整穴位，共治療8周。

1.5.2 觀察指標(biāo)治療結(jié)束后，對2組患兒的才藤吞咽功能分級、吞咽障礙調(diào)查(DDS)評分及營養(yǎng)狀態(tài)進行比較。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前、治療8周后對患兒進行才藤吞咽功能分級和DDS評分，以對比臨床療效，同時比較患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。(1)臨床療效評定：①才藤吞咽功能分級：采用才藤吞咽功能障礙7級評價法評估患兒治療前后吞咽障礙程度。療效判定：痊愈：功能提高到7級，攝食咽下沒有困難；顯效：吞咽功能提高3～5級，但未達到7級；有效：吞咽功能提高1～2級，但未達到7級；無效：吞咽功能分級無變化。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。②吞咽障礙調(diào)查(DDS)第二部分—進食分析：該量表包括口腔期評價(拿取食物時方向的準(zhǔn)確性；接受食物的能力；口腔控制能力；口腔內(nèi)轉(zhuǎn)運能力；咀嚼)、咽期評價(吞咽時，嗆咳或食物停留咽部；咽后表現(xiàn)打嗝、噯氣或嘔吐)、食管期評價(食管反流或嘔吐)3大項，共8個問題，分別對腦癱患兒進食3種不同性質(zhì)食物(硬質(zhì)食物、軟質(zhì)食物和流質(zhì)食物)進行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：存在問題為1分，完全正常為0分；總分范圍為0～24分，分值越高，吞咽障礙越重[7]。營養(yǎng)狀態(tài)評估：通過體格測量的Z評分來評定患兒營養(yǎng)狀態(tài)[8]，采用2009年WHO兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)編制的WHO Anthro和WHO Anthroplus軟件分別在治療前后計算每個患兒的身高別體質(zhì)量(WHZ)、年齡別體質(zhì)量(WAZ)、年齡別身高(HAZ)和年齡別BMI(BAZ)[9]，根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)專家共識中的兒童營養(yǎng)不良分級標(biāo)準(zhǔn)[10]，將兒童營養(yǎng)不良分為3個等級：WHZ或BAZ≤1為輕度營養(yǎng)不良，≤2為中度營養(yǎng)不良，≤3為重度營養(yǎng)不良；WAZ或HAZ≤2為中度營養(yǎng)不良，≤3為重度營養(yǎng)不良。另外，BAZ根據(jù)年齡段分為：1～4歲，>2為超重，>3為肥胖；5～18歲，>1為超重，>2為肥胖。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組患兒才藤吞咽功能分級總有效率對比，治療組(96.0%)優(yōu)于對照組(76.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.153，P=0.042<0.05)。見表2。

表2 2組腦癱合并吞咽障礙患兒才藤吞咽功能分級總有效率對比 (例，%)

2.2 DDS評分2組患兒治療后DDS評分均較前明顯改善，治療組治療后總評分(3.28±2.56)分優(yōu)于對照組(6.16±5.68)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.219，P=0.036<0.05)。見表3。

表3 2組腦癱合并吞咽障礙患兒DDS評分對比 (分，

2.3 營養(yǎng)狀態(tài)2組患兒治療前營養(yǎng)狀態(tài)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，治療后的營養(yǎng)狀態(tài)較治療前均有所改善，且治療組營養(yǎng)狀態(tài)的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.367，P=0.037<0.05)。見表4。

表4 2組腦癱合并吞咽障礙患兒治療前后營養(yǎng)狀態(tài)對比 (例，%)

3 討論

吞咽障礙在腦癱患兒中的發(fā)病率為57%～92%，且以口腔期問題為主[7]，主要是由于腦部在發(fā)育中受到損傷，導(dǎo)致支配吞咽活動的神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，從而出現(xiàn)流涎、口腔運動差、咽協(xié)調(diào)能力降低和誤吸等癥狀，不僅會引起營養(yǎng)不良，影響生長發(fā)育，甚至?xí)?dǎo)致吸入性肺炎或因食團噎嗆窒息等嚴(yán)重后果，是腦癱康復(fù)治療的重點之一。

對于吞咽障礙的治療，旨在通過改善生理功能來提高吞咽的安全性和有效性，如通過提高吞咽肌肉收縮力量、速率和肌肉的協(xié)調(diào)能力以達到安全有效的吞咽[11]，從而改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，促進其生長發(fā)育，提高生活質(zhì)量。常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練是基于口部肌肉活動及神經(jīng)支配原理，通過對口腔感覺及運動的功能訓(xùn)練，強化觸覺、本體感覺輸入，激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，促進吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，增強口、唇、舌等肌肉的感覺以及運動協(xié)調(diào)性，從而提高患兒吞咽能力。神經(jīng)肌肉電刺激治療通過刺激完整的外周運動神經(jīng)來激活肌肉，從而強化無力的肌肉，幫助恢復(fù)運動控制，實現(xiàn)咽部肌肉正常收縮，以此達到治療吞咽障礙的目的。

吞咽障礙屬中醫(yī)“喑痱”“失聲”“噎膈”“喉痹”等范疇，常治以扶正活血，通關(guān)利竅。中醫(yī)認(rèn)為咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系非常密切，是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，如任脈“起于中極之下……循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面，入目”；足陽明胃經(jīng)“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”；足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本散舌下”等(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。依據(jù)中醫(yī)學(xué)“經(jīng)之所過，主治所及”原則，選取任脈咽喉處要穴廉泉及承漿作為主穴?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》指出，廉泉穴治“口噤，舌根急縮，下食難”，是任脈與陰維脈交會穴，有收引陰液、利咽舒舌之功，且從西醫(yī)解剖角度，其深部有舌下、舌咽神經(jīng)等通過，故為治療吞咽障礙的重要穴位。承漿穴是任脈與足陽明胃經(jīng)交會穴，有生津斂液、舒筋活絡(luò)之功?！鹅`樞·口問》記載“耳為宗脈之所聚”，耳朵是全身經(jīng)絡(luò)的匯聚之處，五臟六腑的精氣都通過十二經(jīng)脈匯聚于耳，當(dāng)人體的內(nèi)臟或軀體發(fā)病時，病理信息即可通過相對應(yīng)的耳穴反映出來。此病選取耳穴中腦干、皮質(zhì)下、口、舌、咽喉，腦干、皮質(zhì)下可調(diào)暢氣血、降逆鎮(zhèn)靜，加速大腦皮質(zhì)自主神經(jīng)功能恢復(fù)；口所在之處廣布迷走、舌咽神經(jīng)分支，調(diào)節(jié)舌咽功能；舌、咽喉則能清利咽喉，理氣化痰，開竅活絡(luò)，修復(fù)受損神經(jīng)元，促發(fā)舌咽反射。本研究同時運用以上2種取穴方法，選用新型撳針經(jīng)常規(guī)消毒后將針置于皮下所選穴位，施以適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生熱、麻、脹、痛等刺激感，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽，補虛瀉實，調(diào)節(jié)臟腑功能等作用，操作簡單方便，安全性高，且具有痛苦小，起效迅速，療效持久，可定時刺激等優(yōu)點，更易于被患兒及家長接受。

目前臨床評估吞咽障礙的常用方法有洼田飲水試驗、量表評估、視頻吞咽造影檢查(VFSS)等，因飲水試驗僅為篩查常用方法，并不能用于療效的判定，故本研究進一步完善了才藤吞咽功能分級的評估。VFSS雖然被公認(rèn)為吞咽障礙檢查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有輻射性，在兒童吞咽障礙的評估上具有一定局限性，故本研究只對部分配合度較高的年長兒童進行了該項檢查。頦下高頻超聲波(SUS)檢查在近年來也被更多應(yīng)用在吞咽障礙的檢查和評估上，但檢查過程中需患者充分配合以確保定位的準(zhǔn)確性，本研究中只收集了少量樣本，結(jié)果提示吞咽障礙患兒的舌肌厚度變化及舌骨位移幅度均有所減小，且嚴(yán)重程度與減小程度成正比，是否可將所測結(jié)果作為結(jié)束鼻飼喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用在兒童吞咽障礙中還需進一步研究證實。

雖然腦癱的核心問題是運動障礙，但其非運動癥狀也很常見，其營養(yǎng)不良風(fēng)險較正常同齡兒童明顯升高，隨著腦癱嚴(yán)重程度增加，營養(yǎng)不良風(fēng)險會伴隨升高[8]。吞咽障礙是腦癱患兒營養(yǎng)不良的主要原因之一，故在評估吞咽功能的同時還應(yīng)重視營養(yǎng)風(fēng)險的篩查及營養(yǎng)狀態(tài)的評估，通過本研究可知2組患兒治療后的營養(yǎng)狀態(tài)較治療前均有所改善，且治療組營養(yǎng)狀態(tài)的改善明顯優(yōu)于對照組，但本研究只對患兒治療前后的營養(yǎng)狀態(tài)進行了記錄，后期還應(yīng)該加大隨訪力度，繼續(xù)關(guān)注其營養(yǎng)健康問題。

本次研究意在探究撳針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙的臨床療效，研究結(jié)果顯示，與對照組相比，臨床上采用撳針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙可有效提高治療效果，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。