緩慢性心律失常診療現(xiàn)狀*

蔡曉月 趙英強(qiáng)

緩慢性心律失常是以心率減慢且持久地低于60次/min為主要臨床特征的心律失常性疾病，多由各種原因?qū)е碌男募〖?xì)胞自律性異?；騻鲗?dǎo)系統(tǒng)功能障礙造成，臨床上竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及各種逸搏等均屬于緩慢性心律失常[1]。緩慢性心律失常多起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，多見(jiàn)心悸、頭昏頭暈、倦怠乏力、胸悶憋氣、黑矇等癥狀，甚至出現(xiàn)暈厥、猝死，患者的心率減慢程度及血流動(dòng)力學(xué)改變情況決定其病情輕重[2]?！吨袊?guó)心血管報(bào)告2014》概要指出[3]，緩慢性心律失常的發(fā)病率日益升高，威脅著人們的健康，也加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將中醫(yī)對(duì)緩慢性心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

緩慢性心律失常中醫(yī)常歸于“心悸、怔忡、眩暈、暈厥、厥脫”等范疇[4]，目前此病病機(jī)多歸納為氣、血、陰、陽(yáng)虛損為本，血瘀、痰濁、氣滯、寒邪等邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。此病初期以心氣虛為主，日久發(fā)展為陽(yáng)虛，甚至心腎陽(yáng)虛。心脾為母子關(guān)系，心氣虛日久出現(xiàn)心脾兩虛，脾為后天之本，脾氣虛則氣血化生乏源，氣血虧虛，導(dǎo)致心氣心陰漸耗而成氣陰兩虛。陰陽(yáng)互根，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。邪實(shí)既是虛損的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是心臟的直接致病因素。

2 辨證分型

目前，緩慢性心律失常的辨證分型尚不完全統(tǒng)一，在全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[5]中，緩慢性心律失常分為氣陰兩虛、心陽(yáng)不足、心腎陽(yáng)虛、痰濁阻滯、心脈痹阻5種證型。國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)診療方案中，將遲脈癥分為氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰、氣虛血瘀3種證型[6]。曾誠(chéng)等[7]檢索歸納近30年相關(guān)文獻(xiàn)，分析出大部分醫(yī)家認(rèn)為的緩慢性心律失常證型主要包括氣陰兩虛、心氣虧虛、心腎陽(yáng)虛、心血瘀阻、痰濕阻絡(luò)、氣滯血瘀等。也有醫(yī)者從自己的臨證經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出緩慢性心律失常的主要證型。于首閩等[8]對(duì)臨床中360例緩慢性心律失?；颊叩淖C型進(jìn)行分析歸納，總結(jié)出該病的證型以氣陰兩虛證為主，其次為痰濁壅塞證、氣滯血瘀證、心腎陽(yáng)虛證。凃晉文認(rèn)為緩慢性心律失常主要有心腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、痰濕阻滯、心血瘀阻、陽(yáng)氣欲脫證型，臨床以心腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛最為多見(jiàn)[9]。

3 中醫(yī)治療原則

基于中醫(yī)對(duì)緩慢性心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及辨證分型，目前該病的治療原則大致有4種：①益氣溫陽(yáng)：心氣心陽(yáng)推動(dòng)人體經(jīng)脈氣血正常運(yùn)行，心氣心陽(yáng)虛弱則脈搏鼓動(dòng)無(wú)力，血行緩慢，心脈瘀阻而致脈搏遲緩。此病病位雖然在心，但心腎相關(guān)，腎陽(yáng)虛，無(wú)力上濟(jì)于心，則心腎陽(yáng)虛，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。崔仲秋[10]對(duì)益氣溫陽(yáng)法治療緩慢性心律失常的有效性進(jìn)行Meta分析，納入 17 篇文獻(xiàn)，病例數(shù)1456 例，結(jié)果提示益氣溫陽(yáng)法治療緩慢性心律失常有效率高于基礎(chǔ)西藥組。②養(yǎng)陰復(fù)脈：緩慢性心律失常常發(fā)于老年人，且多久病體衰，人體正氣虛損，耗氣傷陰，多為氣陰兩虛之證，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，陰血虛脈道失于濡養(yǎng)，日久瘀血內(nèi)生，致脈絡(luò)瘀阻、無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行而發(fā)心動(dòng)緩慢，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。李娜等[11]運(yùn)用生脈散合人參湯治療氣陰兩虛型心悸患者36例，取得很好臨床療效。③活血化瘀：清代名醫(yī)王清任重視人體氣血運(yùn)行，認(rèn)為“諸病之因，皆因血瘀”，提出瘀血致悸理論，治療心悸當(dāng)活血化瘀。后世醫(yī)家在治療心脈痹阻型心悸時(shí)運(yùn)用活血化瘀之法也取得了很好的臨床效果。如龐慶榮等[12]總結(jié)名老中醫(yī)治療心悸的經(jīng)驗(yàn)方藥，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類(lèi)藥物使用偏多，證實(shí)活血化瘀法在治療心悸方面有重要作用。④溫化痰飲：《丹溪心法》云：“治悸必先治飲”。張仲景在《傷寒雜病論》中提及水飲內(nèi)停可導(dǎo)致心悸，因此治療時(shí)可以應(yīng)用溫化痰飲這一治法。王建霞[13]運(yùn)用溫陽(yáng)化飲，健脾利濕之苓桂術(shù)甘湯合生脈飲加減治療心悸患者40 例，取得不錯(cuò)的臨床療效。

4 常用方藥

4.1 經(jīng)方①麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃附子細(xì)辛湯具有溫經(jīng)散寒、解表助陽(yáng)的功效，出自張仲景的《傷寒雜病論》，治療少陰病“脈微細(xì)，但欲寐”“脈沉者”，與緩慢性心律失常易出現(xiàn)的胸悶、疲倦乏力、頭昏頭暈、脈沉緩等癥狀相符合，是治療緩慢性心律失常的主方，臨床上經(jīng)常應(yīng)用。蔡嶠[14]對(duì)麻黃附子細(xì)辛湯的療效及安全性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明在提高臨床總有效率、提升心率、緩解中醫(yī)證候等諸多方面，麻黃附子細(xì)辛湯治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。②炙甘草湯：炙甘草湯，出自《傷寒雜病論》，又名復(fù)脈湯，“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，是治療心悸的經(jīng)典方劑。方中炙甘草、人參、大棗補(bǔ)中益氣；生地黃、麻仁、阿膠、麥冬養(yǎng)陰補(bǔ)血；桂枝、生姜溫通心陽(yáng)，全方共奏通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血之功。緩慢性心律失常多見(jiàn)心氣虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)氣虛不能化生陰血，心失所養(yǎng)，治以炙甘草湯益氣養(yǎng)陰，溫陽(yáng)復(fù)脈。簡(jiǎn)愛(ài)萍等[15]Meta分析納入15個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，共計(jì)1357例患者，結(jié)果顯示炙甘草湯組治療緩慢性心律失常有更好的療效與安全性。③參附湯：參附湯出自《婦人良方大全》，方中人參、附片2味藥發(fā)揮“回陽(yáng)救逆，益氣固脫”的功效，臨證中隨癥加減益氣、補(bǔ)血、化瘀等藥，起到良好的療效。鄭文達(dá)[16]觀察應(yīng)用加味參附湯加減方治療緩慢性心律失?；颊?2例，提示參附湯治療緩慢性心律失常有較好療效。④歸脾湯：緩慢性心律失常首先責(zé)之于心，心主血脈，心血不足則血行不暢，影響心搏。脾虛氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，則血行無(wú)力、遲滯，出現(xiàn)緩慢性心律失常。歸脾湯益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，臨床上可治療氣血兩虛型緩慢性心律失常。劉泰民等[17]觀察歸脾湯治療緩慢性心律失常的療效，結(jié)果提示歸脾湯治療該病有較好的療效，可明顯改善臨床癥狀，提升心率。

4.2 自擬方①通脈復(fù)律湯：安莉[18]自擬通脈復(fù)律湯，由瓜蔞、炙甘草、桂枝、薤白、當(dāng)歸、川芎、丹參、法半夏組成，方中瓜蔞寬胸散結(jié)；法半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；丹參、川芎同用，加強(qiáng)活血祛瘀作用；薤白、桂枝溫通心陽(yáng)；炙甘草補(bǔ)中益氣。諸藥合用化痰祛瘀，恢復(fù)脈象。運(yùn)用該方治療冠心病緩慢性心律失常中醫(yī)辨證屬痰瘀互結(jié)證患者110例，結(jié)果提示通脈復(fù)律湯組患者臨床癥狀、心室率的改善明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②寧心方2號(hào)：徐煜凌等[19]自創(chuàng)寧心方2號(hào)，由淫羊藿、炮附片、紅花、丹參、黃芪、麥冬、炙甘草組成，有溫補(bǔ)心腎、益氣養(yǎng)陰、活血通脈之功。通過(guò)246例緩慢性心律失常的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)寧心方2號(hào)的療效和安全性，結(jié)果提示該方治療緩慢性心律失常療效優(yōu)于心寶丸，提升心率同時(shí)改善中醫(yī)證候。③溫心穩(wěn)律湯：郭立[20]認(rèn)為此病以腎虛為本，久病致瘀，治宜溫補(bǔ)心腎，活血化瘀，根據(jù)此病機(jī)自擬溫心穩(wěn)律湯，由炮附片、桑寄生、黃連、牡丹皮、丹參、三七、甘松、肉桂、干姜、炙甘草組成，全方有溫補(bǔ)心腎，活血化瘀之功。并通過(guò)臨床研究證實(shí)，對(duì)于心腎陽(yáng)虛、血脈瘀阻型緩慢性心律失常患者，溫心穩(wěn)律湯可以顯著提升心率。④芪紅二仙方：王曉峰繼承國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞淌趯W(xué)術(shù)思想，指出此病屬陽(yáng)虛為本、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證，據(jù)此自擬芪紅二仙方，強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，加用益氣化瘀之品，由黃芪、紅景天、桂枝、肉桂、仙茅、淫羊藿等組成，益氣溫陽(yáng)以治其本，活血化瘀以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧。同時(shí)進(jìn)行了納入48例緩慢性心律失?；颊叩碾S機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)其療效，結(jié)果提示該方治療心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀型緩慢性心律失常患者有較好療效，減輕臨床癥狀，提升心率[21]。

4.3 中成藥①參仙升脈口服液：參仙升脈口服液有溫補(bǔ)心腎、活血化瘀的功效，用于心腎陽(yáng)虛、寒凝血脈證，癥見(jiàn)心悸、胸悶、氣短乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、脈遲、脈結(jié)等。胡宇才等[22]系統(tǒng)評(píng)價(jià)參仙升脈口服液治療緩慢性心律失常的療效及安全性，納入7個(gè)臨床試驗(yàn)，505例患者，結(jié)果顯示，參仙生脈口服液可顯著提高臨床療效，提升心率。②心寶丸：心寶丸有溫補(bǔ)心腎、益氣助陽(yáng)的功效，由人參、附片、鹿茸、冰片、人工麝香、肉桂、洋金花、三七、蟾酥等組成。孫元隆等[23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)心寶丸治療緩慢性心律失常的臨床療效，納入21項(xiàng)研究，共1600例患者，結(jié)果顯示，加用心寶丸治療緩慢性心律失?？梢蕴岣吲R床療效、提升心率水平。③參松養(yǎng)心膠囊:參松養(yǎng)心膠囊由人參、五味子、麥冬、赤芍、土鱉蟲(chóng)、甘松、山萸肉等藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。楊昊昕等[24]系統(tǒng)評(píng)價(jià)參松養(yǎng)心膠囊治療緩慢性心律失常療效，納入9項(xiàng)臨床試驗(yàn)，共706例患者，結(jié)果提示參松養(yǎng)心膠囊對(duì)平均心率、動(dòng)態(tài)心電圖有效率、臨床有效率均有一定療效。④養(yǎng)心定悸膠囊：養(yǎng)心定悸膠囊由地黃、阿膠、麥冬、黑芝麻、紅參、桂枝、大棗、生姜、炙甘草等組成，具有滋陰養(yǎng)血，溫通心陽(yáng)之功。邵雪松等[25]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入80例器質(zhì)性心臟病伴緩慢性心律失?；颊撸囼?yàn)組在基礎(chǔ)治療上給予養(yǎng)心定悸膠囊，4周后，試驗(yàn)組臨床總有效率、心率及癥狀改善情況均高于對(duì)照組。

4.4 中藥注射液①參附注射液：參附注射液有益氣、回陽(yáng)救脫的功效，由參附湯提取加工而成，主要用于治療各型休克、充血性心力衰竭、心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。章軼立等[26]Meta分析評(píng)價(jià)參附注射液治療緩慢性心律失常的有效性和安全性，納入13個(gè)研究，共978例，參附注射液的總體療效優(yōu)于阿托品。②生脈注射液：生脈注射液源于“生脈散”，由人參、麥冬、五味子組成，有補(bǔ)氣養(yǎng)陰固脫之效，治氣陰兩傷之證。董佰冰等[27]對(duì)生脈注射液治療緩慢性心律失常進(jìn)行Meta分析，共納入18項(xiàng)研究，1332例緩慢性心律失?；颊?，結(jié)果提示，生脈注射液可以減輕患者的癥狀，提升平均心率，治療緩慢性心律失常具有一定的療效。③參麥注射液：參麥注射液具有益氣養(yǎng)陰、生脈固脫的功效，由紅參、麥冬組成?，F(xiàn)代藥理研究提示參麥注射液可以雙向調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)功能而抗心律失常[28]。董云飛[29]將進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入48例患者，以參麥注射液為治療組，復(fù)方丹參注射液為對(duì)照組，結(jié)果顯示參麥注射液組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 小結(jié)

緩慢性心律失?？梢鹦幕?、乏力、氣短、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)障礙甚至危及患者性命。西藥能在一定程度上提高心率水平，但藥效維持時(shí)間短，不良作用大，一般不長(zhǎng)期服用；非藥物治療也因其費(fèi)用昂貴、諸多并發(fā)癥等原因在臨床推廣受到一定的限制。中醫(yī)治療緩慢性心律失常可選藥物多，不良作用小，價(jià)格相對(duì)便宜，現(xiàn)有研究表明中醫(yī)藥治療此病有可靠的療效且安全性高，能有效提升心率，減輕臨床癥狀，改善生存質(zhì)量。目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)緩慢性心律失常的辨證分型尚不完全統(tǒng)一，既往文獻(xiàn)及相關(guān)研究大多從益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)陰復(fù)脈、活血化瘀、溫化痰飲幾個(gè)方面論治緩慢性心律失常。然而，相關(guān)臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，且其中益氣溫陽(yáng)法研究居多，其他治法的療效評(píng)價(jià)偏少，過(guò)于重復(fù)?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究少，對(duì)中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常作用機(jī)制的探討尚不深入，缺少可靠的理論支持。在今后的研究中，可針對(duì)緩慢性心律失常的各種治法進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究，并深入探討其機(jī)制，以更好地指導(dǎo)臨床診療。