武維屏，高偉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100020）

近三十年，分別從肝肺的生理病理特點(diǎn)及常用調(diào)肝理肺法；哮喘“風(fēng)痰氣瘀虛”病機(jī)與肝的相關(guān)性；肝與他臟相合共同影響肺；肝氣（陽(yáng)）虛所致咳喘哮的證治等4個(gè)維度探討“肝與咳喘哮”的關(guān)系[1-4]。而近年來(lái)臨證過(guò)程中，越加認(rèn)識(shí)到樞機(jī)在人體的重要性及肝與樞機(jī)的密切關(guān)系，運(yùn)用調(diào)肝燮樞理肺法治療咳喘哮也取得了較好的療效，現(xiàn)就相關(guān)體悟闡述如下。

1 陰陽(yáng)樞機(jī)理論運(yùn)用之重要

《說(shuō)文解字》曰“樞，戶樞也?！睘檎乒荛T開閉的門軸；“機(jī)，主發(fā)。”即弓弩上負(fù)責(zé)發(fā)箭的機(jī)關(guān)；《爾雅》更言“制動(dòng)之主曰樞機(jī)。”將其喻為事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵，制動(dòng)的要位。

以古代哲學(xué)思想為理論基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)一向強(qiáng)調(diào)氣血陰陽(yáng)、氣機(jī)升降出入在人體的重要性，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言“人之所有者，血與氣耳?！薄端貑?wèn)·六微旨大論》言“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈耄瑹o(wú)器不有?！钡梭w氣血陰陽(yáng)、氣機(jī)升降出入不僅依賴于相關(guān)臟器，亦離不開樞機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)離合?！皹袡C(jī)”可以理解為人體陰陽(yáng)表里、氣機(jī)升降出入之動(dòng)軸，也是維護(hù)氣血陰陽(yáng)平衡的重要機(jī)關(guān)。當(dāng)然，樞機(jī)功能正常運(yùn)行與氣血陰陽(yáng)、臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。陰陽(yáng)氣血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”“陽(yáng)化氣、陰成形”?！瓣?yáng)氣”是樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力，“陰血”為樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)保障。人體通過(guò)臟腑功能及臟腑經(jīng)絡(luò)之間的密切聯(lián)系也在維持著樞機(jī)的轉(zhuǎn)樞離合功能正常。

樞機(jī)理論首見于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》及《靈樞·根結(jié)》篇，前者曰“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！焙笳咴俅蚊鞔_“三陽(yáng)三陰之開闔樞”，從此確立了少陽(yáng)、少陰為人體陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)離合的樞機(jī)。后世醫(yī)家雖有將脾胃[5]或厥陰[6]作為樞機(jī)立論，但總體而言，少陽(yáng)、少陰分別為三陽(yáng)與三陰之樞仍為多數(shù)醫(yī)家所共識(shí)[7-8]。醫(yī)圣張仲景開六經(jīng)八綱辨證之先河，筆者認(rèn)為這正是《內(nèi)經(jīng)》開闔樞理論的運(yùn)用與發(fā)揮，尤其張仲景辨治少陽(yáng)病、少陰病運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)的理、證、法、方藥，一直在啟迪后世廣泛運(yùn)用，讓樞機(jī)理論更具臨床實(shí)踐意義。

經(jīng)后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充發(fā)展，樞機(jī)理論廣受重視。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》開闔樞之意，在以下解析中，少陽(yáng)、少陰不僅含有醫(yī)圣《傷寒論》六經(jīng)辨證中少陽(yáng)、少陰病證治，更多是從經(jīng)絡(luò)與臟腑層面來(lái)闡釋樞機(jī)作用及其與肝的關(guān)系。

1.1 三陽(yáng)之樞 三陽(yáng)在外?！疤?yáng)為開”，將陽(yáng)氣布散于外，溫分肉、充皮膚、肥湊理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；“陽(yáng)明為闔”，將陽(yáng)氣緩聚于里，受納腐熟水谷，通降胃腸；“少陽(yáng)為樞”，主半表半里，司開闔，調(diào)控陽(yáng)氣出入，主內(nèi)外離合，通達(dá)于上中下三焦，疏泄氣血津液于全身，正如張景岳所言“少陽(yáng)主樞，可稱作是陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！?/p>

少陽(yáng)為陽(yáng)樞。從經(jīng)絡(luò)而言，包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)；從臟腑而言，含三焦與膽兩腑。臟腑經(jīng)絡(luò)，表里相關(guān)，互相絡(luò)屬，共主少陽(yáng)之能。肝膽秉“少陽(yáng)春生之氣”?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》，故膽腑升發(fā)陽(yáng)氣，具有啟動(dòng)少陽(yáng)樞機(jī)之功；三焦為“決瀆之官，水道出焉”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“人生之氣化以三焦部位為總綱”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：三焦道路暢通，兼有維持樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之功。膽與三焦，樞路相輔，溝通臟腑與樞機(jī)間的聯(lián)系，以暢氣機(jī)、和表里、運(yùn)津水、安內(nèi)外。

1.2 三陰之樞 三陰在內(nèi)。太陰為開，宣化通調(diào)，運(yùn)化水谷，化生精微；厥陰為闔，集聚陰氣，陰盡陽(yáng)生，陰陽(yáng)交濟(jì)（肝、心包）；少陰為樞，主升降離合，交通上下，轉(zhuǎn)樞陰陽(yáng)。

少陰為三陰之樞。從經(jīng)絡(luò)而言，包括手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，并含手少陰心與足少陰腎兩臟。心腎為水火之宅，心火下降則腎水不寒，腎水上升則心火不亢。正如《景岳全書》所言“水火既濟(jì)，陰陽(yáng)業(yè)和，精氣自固”?？梢姡鸾?，心腎交濟(jì)，氣化乃成。少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，一氣周流，亦為生命提供原動(dòng)力。

總之，少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，調(diào)控陽(yáng)氣之出入，促其輸布與斂聚，溝通表里內(nèi)外；少陰為三陰之樞，交通心腎之水火，調(diào)和陰陽(yáng)上下。兩者共同作用，以濟(jì)水火、平陰陽(yáng)、利氣機(jī)、暢氣血。

2 肝與陰陽(yáng)樞機(jī)關(guān)系之密切

2.1 生理相關(guān)

2.1.1 肝膽三焦共司少陽(yáng)樞機(jī)暢運(yùn) 從五行而言，“肝為乙木，膽為甲木”（《儒門事親》）?！耙夷局魃啄局鹘怠保ā端氖バ脑础罚??！端貑?wèn)》更言“凡此十一臟，皆取決于膽。”既突出了膽的啟樞作用，亦隱喻了肝膽之間的密切關(guān)系；從經(jīng)絡(luò)而言，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里；從位置言，“膽在肝葉之下，肝之庇蔭若母子”（《李冠仙醫(yī)案》）。且“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”（《脈訣》）。膽功能的發(fā)揮與啟樞作用均離不開肝。

“三焦為元?dú)庵畡e使，亦自完其陰中達(dá)陽(yáng)之用也”（《本草述鉤元》）。同時(shí)，“三焦者，雖為水瀆之府，而實(shí)總護(hù)諸陽(yáng)，亦稱相火，是又水中之火府”（《類經(jīng)》）。作為人體元?dú)?、相火、津液運(yùn)行的通道，三焦為氣化的重要場(chǎng)所。而肝“與三焦同司相火”《南病別鑒》。木性條達(dá)則“少火生氣”，氣化如常，路徑暢達(dá)，有助于發(fā)揮少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞功能，正如《醫(yī)門補(bǔ)要》所言“相火內(nèi)寄于肝，人身氣血流貫百骸”。亦如《金匱要略解》所載“肝主疏泄，津液微生，小便續(xù)通”。

2.1.2 肝助心腎共主少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn) 肝腎乙癸同源。肝藏血，腎藏精，精血互生。肝血與腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生。肝心五行相關(guān)，共司氣血運(yùn)行。肝屬木，心屬火，木生火，兩者為母子關(guān)系；肝藏血，心主血，肝主調(diào)氣，心主運(yùn)血，功能正常，則氣血運(yùn)行流暢。肝之體用正常促使少陰之樞運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)升降有度，心腎相交，水火既濟(jì)，正如《讀醫(yī)隨筆》曰“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞。”

另外，“合腎與脾以上至于肺者，肝也；合心與胃以下至于肝者，肺也”（《本草述》）。肝行腎水，木性條達(dá)則腎水能隨肝升之性，上濟(jì)于心；肺降心火，金性清肅則心火則能隨肺降之性，下濟(jì)于腎。同時(shí)，“性主疏泄者肝也，職司敷布者肺也”（《王氏醫(yī)案三編》），肝升肺降的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)在少陰樞機(jī)功能中也發(fā)揮重要作用，亦如清代醫(yī)家劉若金所言“水火者，陰陽(yáng)之征兆也；金木者，生成之始終也?！?/p>

可以說(shuō)，心腎水火為少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)提供了動(dòng)力，而肝升肺降則保障了少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的正常。肺受外邪，肺失宣肅，肺氣不降，不僅使肝氣不升，更引起少陽(yáng)樞機(jī)不利?？梢姡訇?yáng)、少陰樞機(jī)與肝肺關(guān)系尤為密切。

2.2 病理相聯(lián)及肺

2.2.1 少陽(yáng)樞機(jī)障礙及肺 膽降肝升，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。肝藏血，體陰用陽(yáng)。若肝血、肝陰不足，或肝氣無(wú)力，主樞無(wú)能，肝膽升降平衡被打破。一方面，樞機(jī)開闔不利，肝不升而肺不降，肺氣上逆，誘發(fā)咳喘；另一方面，肝膽氣血不能在三焦內(nèi)正常敷布，氣化不利，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，或聚成伏痰，痰與氣結(jié)，閉拒氣道，而成哮喘之基；或當(dāng)外邪襲表，營(yíng)衛(wèi)失和，肺失宣肅，肝向上、向外升散疏泄之道路受阻，氣機(jī)郁滯，咳喘哮易加重，而肝郁日久或氣郁化火，傷及肺絡(luò)，肺之宣降難復(fù)，則咳喘哮難愈。

2.2.2 少陰樞機(jī)障礙及肺 少陰樞機(jī)不利多與肝的疏泄有關(guān)。肝之疏泄有太過(guò)與不及之別，“太過(guò)則旺，不能疏泄則郁”（《靖庵說(shuō)醫(yī)》）。如疏泄無(wú)力，氣機(jī)不暢，熱郁于內(nèi)，不能外達(dá)。營(yíng)衛(wèi)不和，易于外感。又氣結(jié)火郁，灼傷肺絡(luò)，宣降失常，可致咳喘哮；而疏泄太過(guò)，木火化風(fēng)，既可木火刑金，又易內(nèi)風(fēng)招引外風(fēng)[9]，風(fēng)搖鐘鳴，而形成上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之證。心火獨(dú)亢于上，火犯肺金，則肺失清肅之性；脾腎虛寒于下，則易成痰飲濕濁之體，痰濁貯肺，故咳喘哮遷延難愈。具體示意見圖1。

圖1 肝肺樞機(jī)病理相關(guān)示意圖

陰陽(yáng)樞機(jī)分別負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)氣之升降與出入，不僅兩者相關(guān)，且皆通過(guò)肝而密切聯(lián)系、相互影響。少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣失于敷布，肝疏泄無(wú)能，腎水不能上達(dá)，又可損及少陰樞機(jī)；而少陰樞機(jī)不利，心腎不交，“君火不明，則相火烈焰沖天”（《理虛元鑒》）?；鸩粴w原，膽火不降，不能啟樞；水寒木郁，三焦?jié)褡?，道路不暢，又可影響少?yáng)樞機(jī)。

3 調(diào)肝燮樞理肺法方之應(yīng)用

臨床中，凡因外感或內(nèi)傷產(chǎn)生的風(fēng)、痰、郁、瘀、虛諸邪，一旦延及肺臟引發(fā)咳喘哮諸癥，皆可通過(guò)調(diào)肝燮樞理肺法治之。因臨床見證繁多，難以一一列舉，現(xiàn)將調(diào)理陰陽(yáng)樞機(jī)主方在臨床中的運(yùn)用簡(jiǎn)析如下。

3.1 三陽(yáng)樞機(jī)主方 “小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方也?！保ā秱揭怼罚?。許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》更言“小柴胡湯，上通天庭，下徹地戶，此非智謀之士，其孰能變化而通機(jī)乎?！币蚱渚哂袦贤ū砝?，調(diào)暢樞機(jī)之能，故臨床在咳喘哮的治療中應(yīng)用廣泛。

當(dāng)外邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和（衛(wèi)閉營(yíng)郁或衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱），可與麻黃劑或桂枝湯合用；當(dāng)邪氣入里，表里同病，又可施以三陽(yáng)合治之法，太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明同調(diào)，以小柴胡湯作為樞紐，調(diào)暢三陽(yáng)，散外邪，清郁熱，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡；當(dāng)三焦水道不通，寒濕水飲彌漫或痰火濕熱侵淫，而致少陽(yáng)樞機(jī)不暢，可在姜辛味劑（小青龍湯、射干麻黃湯）或溫病清化濕熱之品（連樸飲、甘露消毒丹）的基礎(chǔ)上合用小柴胡湯，以暢達(dá)三焦，調(diào)理樞機(jī)。

小柴胡湯正是從調(diào)理陽(yáng)樞入手，暢達(dá)表里、肝肺同調(diào)、扶正祛邪，以兼收并蓄，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮經(jīng)方與驗(yàn)方合方之優(yōu)勢(shì)。

3.2 三陰樞機(jī)主方 四逆散出自《傷寒論》，主治少陰病四肢厥冷，陳修園概括“厥，以手足厥冷而言。陽(yáng)厥用四逆散，陰厥用四逆湯”。少陰的樞機(jī)功能主要體現(xiàn)在交通心腎，溝通陰陽(yáng)，作為調(diào)理少陰樞機(jī)的重要方劑，四逆散未用溫陽(yáng)或育陰之品，而全在調(diào)暢肝氣，調(diào)理氣血。臨床四逆散所治之四肢厥冷，不在于少陰陽(yáng)虛，而在于氣血郁滯不通，肝膽疏泄不利，少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常。正如劉渡舟老師所言“四逆散是治療少陰陽(yáng)氣郁遏，樞機(jī)不利而致四肢厥冷之主方”。

四逆散全方僅四味藥，柴胡疏肝氣，芍藥降膽火，枳實(shí)解郁氣，甘草緩肝急。氣血疏通，表里和解，則內(nèi)熱自散，外厥自除；樞機(jī)通利，氣機(jī)調(diào)暢，則諸病皆愈，咳喘自平。逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等多張古今名方均在四逆散基礎(chǔ)上加減化裁而來(lái)，可見其用之廣，在臨床治療肺的咳喘哮時(shí)，喜用四逆散加減化裁，也每每取效。具體臨證時(shí)，需根據(jù)肝氣郁結(jié)原因之不同（氣血陰陽(yáng)虛損或濕熱、寒濕、氣滯、血瘀等因素），以四逆散為基礎(chǔ)進(jìn)行合方，且加入宣降肺氣之品，療效更佳。

3.3 陰陽(yáng)樞機(jī)同調(diào) 如上所述，小柴胡湯與四逆散分別為調(diào)理三陽(yáng)與三陰樞機(jī)的主方。少陽(yáng)樞機(jī)不利，每多兼有郁火，所以小柴胡湯以黃芩清之；少陰樞機(jī)不利，往往氣血陰陽(yáng)不利，所以四逆散以柴枳芍草調(diào)之。而兩方均使用“調(diào)肝要藥”柴胡，也凸顯了調(diào)肝對(duì)于陰陽(yáng)樞機(jī)調(diào)理之重要。

臨床中，少陽(yáng)與少陰同時(shí)樞轉(zhuǎn)不利在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中亦不少見。如久病少陰樞機(jī)不利，心腎不交，氣血凝滯，本應(yīng)以四逆散暢達(dá)氣血，調(diào)理樞機(jī)，而此時(shí)如感外邪，咳喘加重，營(yíng)衛(wèi)失和，多伴有少陽(yáng)樞機(jī)不暢，可合用小柴胡湯，陰陽(yáng)樞機(jī)同調(diào)，往往取得更好的效果。

因臨床咳喘哮病因復(fù)雜，見證繁多，在上述三個(gè)方面的闡述中，側(cè)重強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)樞機(jī)方的重要性及應(yīng)用原則，未將所有可能見證一一列舉。臨證中，可根據(jù)具體病因，四診合參，圓機(jī)活法，靈活應(yīng)用。

總之，在臨床診治咳喘哮時(shí)，主張以辨證為前提，在明確疾病病機(jī)特點(diǎn)、臨床分期及病勢(shì)緩急的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確分析陰陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，靈活應(yīng)用陰陽(yáng)樞機(jī)主方，陰陽(yáng)樞機(jī)分治或陰陽(yáng)樞機(jī)同調(diào)，必要時(shí)可酌情加入宣降肺氣之品，或合化痰祛風(fēng)行血之藥，共復(fù)氣機(jī)升降出入之常，以促進(jìn)咳喘哮平息。