依托咪酯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析

陳 艷

(五蓮縣人民醫(yī)院麻醉科，山東日照 262399)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要用于臨床治療各種膽囊疾病，手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但術(shù)中對(duì)患者建立二氧化碳?xì)飧辜坝坞x膽囊組織可引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)患者術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能造成較大影響[1]。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)且迅速，但其大劑量使用容易引起患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)抑制[2]。依托咪酯是咪唑類衍生物，具有麻醉起效快的優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較小[3]。此外，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)較敏感的指標(biāo)，可有效反映患者炎癥反應(yīng)發(fā)生情況，進(jìn)而對(duì)患者機(jī)體進(jìn)行監(jiān)控并作出評(píng)估。目前臨床關(guān)于依托咪酯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果尚未完全明確?；诖?，本研究采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉，分析其對(duì)患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月五蓮縣人民醫(yī)院收治的102例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組患者中男性27例，女性24例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)20例；疾病類型：膽囊息肉18例，膽囊腺肌癥20例，膽囊結(jié)石13例；年齡39～64歲，平均年齡（51.42±2.17）歲。觀察組患者中男性29例，女性22例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)22例；疾病類型：膽囊息肉20例，膽囊腺肌癥20例，膽囊結(jié)石11例；年齡37～66歲，平均年齡（51.73±2.58）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)五蓮縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)手術(shù)指征[5]者；②有手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、心臟等重要器官功能疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③妊娠或哺乳期婦女。

1.2 麻醉方法 所有患者均進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，氣管插管后進(jìn)行全身麻醉，取頭高足低左傾30°位，建立二氧化碳?xì)飧梗?孔法置入手術(shù)操作器械，分離膽囊三角及肝門(mén)部，將三角區(qū)漿膜層打開(kāi)，解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，明確膽總管、肝總管與膽囊管之間關(guān)系，于其近端以鈦夾切斷，順行切除膽囊，術(shù)畢；清洗術(shù)腔，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。

對(duì)照組患者入室后采用舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg）、順式阿曲庫(kù)銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213917，規(guī)格：5 mL∶10 mg）、丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：1 mg）進(jìn)行麻醉。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）進(jìn)行麻醉。所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨，劑量分別為0.5 μg/kg、0.2 mg/kg，最后給予對(duì)照組患者丙泊酚2 mg/kg靜脈滴注，而觀察組給予丙泊酚1 mg/kg聯(lián)合依托咪酯0.1 mg/kg靜脈滴注；所有患者進(jìn)行麻醉維持，氣管插管，連接麻醉機(jī)，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，劑量依次為 3.5～4.5 mg/（kg·min）、0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜注順阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。兩組患者術(shù)后均觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉后恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間（患者滿足以下條件可進(jìn)行拔管：神志清楚、無(wú)需呼吸機(jī)支持治療、有自主的咳痰能力、無(wú)肺部感染）、定向力恢復(fù)（患者對(duì)自身所處時(shí)間、地點(diǎn)及自身狀態(tài)有清楚認(rèn)知）時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前、插管時(shí)、插管后30 min，根據(jù)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：uMEC7）監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）、血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP），MAP=[收縮壓+（舒張壓×2）]/3。③血清炎癥因子水平。于術(shù)前、術(shù)后48 h，抽取患者清晨靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平。④簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h，采用MMSE評(píng)分[6]對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，則表明患者的認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后恢復(fù)情況比較 觀察組患者定向力回復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉后恢復(fù)情況比較（h， ）

表1 兩組患者麻醉后恢復(fù)情況比較（h， ）

組別 例數(shù) 定向力恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 睜眼時(shí)間觀察組 51 26.07±3.18 6.93±2.41 5.67±2.13對(duì)照組 51 28.26±3.25 7.89±2.77 6.98±2.48 t值 3.440 1.867 2.862 P值 0.001 0.065 0.005

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前、插管時(shí)、插管后30 min兩組患者HR、MAP、SaO2均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(shì)；術(shù)前，兩組患者HR、SaO2、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；插管時(shí)、插管后30 min，觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。與插管時(shí)比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SaO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%)術(shù)前 插管時(shí) 插管后30 min 術(shù)前 插管時(shí) 插管后30 min 術(shù)前 插管時(shí) 插管后30 min觀察組 51 83.25±6.03 72.17±6.84*77.37±6.74*#86.36±9.36 77.62±8.37*83.28±8.11*#98.54±0.91 97.09±0.86*97.99±0.72*#對(duì)照組 51 82.98±5.47 68.74±6.47*73.48±6.46*#85.94±8.47 72.73±8.37*78.47±7.94*#98.50±0.89 95.27±0.88*96.73±0.63*#t值 0.237 2.602 2.976 0.238 2.950 3.027 0.224 10.563 9.405 P值 0.813 0.011 0.004 0.813 0.004 0.003 0.823 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α水平較術(shù)前均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（ ）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（ ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h觀察組 51 517.98±3.72 527.38±3.05* 9.63±1.75 11.96±3.35* 1.93±0.27 3.29±0.64*對(duì)照組 51 517.37±3.27 535.48±4.38* 9.45±1.63 23.83±5.83* 1.92±0.24 4.20±0.86*t值 0.880 10.838 0.538 12.607 0.198 6.062 P值 0.381 ＜0.001 0.592 ＜0.001 0.844 ＜0.001

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 術(shù)后12、24、48 h，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后12 h比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，&P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 51 28.83±0.83 25.94±0.58* 27.19±0.67*# 28.06±0.70*#&對(duì)照組 51 28.78±0.74 25.27±0.63* 26.34±0.72*# 27.57±0.77*#&t值 0.321 5.588 6.172 3.363 P值 0.749 ＜0.001 ＜0.001 0.001

3 討論

采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的過(guò)程中，由于術(shù)中需要建立二氧化碳?xì)飧梗蓪?duì)患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)造成影響，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和患者術(shù)后康復(fù)。丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈類麻醉藥，麻醉深度容易控制，停藥后患者可在短時(shí)間內(nèi)完全蘇醒，但較大劑量容易導(dǎo)致外周阻力降低，可引起患者循環(huán)和呼吸抑制，因此需要聯(lián)合其他麻醉藥物進(jìn)行麻醉[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，插管時(shí)、插管后30 min HR、MAP、SaO2高于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后12、24、48 h MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者麻醉后恢復(fù)和認(rèn)知功能恢復(fù)。丙泊酚可通過(guò)減小外周血管阻力、擴(kuò)張血管等抑制心肌收縮、降低血壓和心率，進(jìn)而對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。而依托咪酯對(duì)于心血管功能的影響較小，麻醉誘導(dǎo)時(shí)可為患者提供充分的鎮(zhèn)靜深度和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)其不影響交感神經(jīng)的張力，在達(dá)到相同麻醉深度的情況下，聯(lián)合依托咪酯可有效減少丙泊酚的用量。依托咪酯麻醉起效快，但麻醉作用時(shí)間短，在停藥后短時(shí)間內(nèi)患者可快速蘇醒，有利于定向力和認(rèn)知功能的恢復(fù)[8]。手術(shù)引起機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致患者炎癥反應(yīng)升高，IL-6、CRP、TNF-α作為常見(jiàn)的血清因子，其水平與患者機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后48 h炎癥因子水平低于對(duì)照組，說(shuō)明采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可有效降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。一方面，依托咪酯可促進(jìn)醛固酮生成減少，可進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，緩解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。另一方面，依托咪酯具有增強(qiáng)機(jī)體抗氧化、清除機(jī)體氧自由基的作用，可通過(guò)降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生率，此外，其還可直接抑制中性粒細(xì)胞對(duì)炎癥因子的合成[9]。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉效果較好，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能，緩解患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短患者麻醉后恢復(fù)時(shí)間，臨床應(yīng)用效果較好。