超聲引導(dǎo)下不同阻滯方式在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較

宋 杏 ，閆玉榮

(1.濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256600)

目前腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為腹部手術(shù)的一種主要治療術(shù)式，其可有效緩解手術(shù)患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展。但腹腔鏡手術(shù)在應(yīng)用中屬于一種侵入性操作，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的疼痛，從而影響其呼吸循環(huán)功能，不利于預(yù)后?，F(xiàn)階段，超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯是臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)常采用的鎮(zhèn)痛方式，其可減輕患者的疼痛程度，但其在臨床應(yīng)用中易因阻滯時(shí)間不穩(wěn)定，而使得鎮(zhèn)痛效果欠佳[1]。超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯可促使局部麻醉藥物擴(kuò)散，以保證鎮(zhèn)痛范圍，進(jìn)而發(fā)揮穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用。基于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯與前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后的影響，以便臨床尋找出更有效的鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2021年9月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究。按照阻滯方式不同將其分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡24～75歲，平均年齡（52.36±10.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2， 平 均 BMI（22.21±1.47）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)3例。觀察組患者中男性19例，女性11例；年齡25～75歲，平均年齡（52.47±10.52）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均 BMI（22.37±1.54）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合普通外科腹腔鏡手術(shù)指征者；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；③術(shù)前無藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全者；②精神疾病患者；③嚴(yán)重凝血障礙者；④對(duì)麻醉藥物過敏者；⑤穿刺部位有感染者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前接受彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152061287，型號(hào)：Resona7）引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯。取側(cè)臥位；所用鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）；前路：每側(cè)各給予0.3%鹽酸羅哌20 mL，側(cè)路：每側(cè)各給予0.3%鹽酸羅哌10 mL。予以觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前彩色多普勒超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯。取俯臥位 ；神經(jīng)阻滯所用藥物為0.3%鹽酸羅哌卡因注射液，每側(cè)各25 mL。常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)畢，均予以兩組患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），其中枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg、鹽酸托烷司瓊注射液（天津漢瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183509，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg加入生理鹽水至100 mL。兩組患者均于術(shù)后觀察3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)。于手術(shù)切皮前3 min及切皮后3 min，統(tǒng)計(jì)兩組患者M(jìn)AP與心率變化情況，并記錄手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)，其中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定判定標(biāo)準(zhǔn)[3]為術(shù)中MAP波動(dòng)幅度＞基礎(chǔ)值×20%，且持續(xù)時(shí)間＞1 min。②靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。于術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h時(shí)，使用VAS評(píng)分[4]評(píng)估兩組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度，其中VAS評(píng)分為0～10分，得分越高，則表明患者的疼痛程度越明顯。③圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)、誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量、手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)情況。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后3 d內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制及煩躁等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)比較 與切皮前3 min相比，切皮后3 min兩組患者M(jìn)AP、心率均升高，但觀察組患者均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)比較 ( )

表1 兩組患者M(jìn)AP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)比較 ( )

注：與切皮前3 min比較，*P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓。

組別 例數(shù) 切皮前3 min MAP(kPa) 心率(次/min)手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)(次)切皮后3 min切皮前3 min切皮后3 min觀察組 30 9.87±1.17 10.84±1.21*73.46±5.23 78.82±5.56*8.15±1.73 9.74±1.12對(duì)照組 30 12.62±1.15*73.22±5.17 85.85±5.12*10.36±2.47 t值 0.440 -5.840 0.179 -5.094 -4.014 P值 0.662＜0.001 0.859＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 術(shù)后2～24 h，兩組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均逐漸降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較（分， ）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較（分， ）

注：與術(shù)后2 h比較，#P＜0.05；與術(shù)后4 h比較，△P＜0.05；與術(shù)后8 h比較，▲P＜0.05；與術(shù)后12 h比較，▽P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 30對(duì)照組 30 6.17±0.70 6.69±0.71 5.28±0.62#5.85±0.64#3.96±0.48#△4.32±0.49#△3.12±0.41#△▲3.85±0.45#△▲2.43±0.36#△▲▽3.16±0.39#△▲▽6.83±0.64 7.45±0.62 6.24±0.58#6.73±0.61#5.12±0.47#△5.97±0.55#△3.58±0.42△▲4.62±0.56#△▲2.86±0.36#△▲▽3.73±0.39#△▲▽t值 -2.857 -3.504 -2.875 -6.568 -7.533 -3.811 -3.189 -6.435 -8.138 -8.978 P值 0.006 ＜0.001 0.006 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)少于對(duì)照組，誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量少于對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ( )

表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ( )

組別 例數(shù) 手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間(min)術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)(次)誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量(mg)手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間(min)手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間(h)術(shù)后住院天數(shù)(d)觀察組 30 433.16±62.59 0.73±0.11 95.72±13.78 20.36±3.36 10.45±2.28 3.45±0.46對(duì)照組 30 396.83±58.83 1.25±0.24 124.36±16.41 28.47±4.14 15.36±2.97 5.41±0.58 t值 2.317 -10.788 -7.321 -8.331 -7.183 -14.502 P值 0.024 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后3 d內(nèi)，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，可因氣腹壓力、穿刺口、腹腔內(nèi)臟牽拉等造成患者出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而影響其術(shù)后恢復(fù)[5]。近年來，隨著快速康復(fù)理念的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腰方肌前方復(fù)合側(cè)方阻滯已逐漸成為該理念推行的主要麻醉方式之一，其可為腹腔鏡手術(shù)患者減輕術(shù)后應(yīng)激疼痛反應(yīng)，以提供良好鎮(zhèn)痛效果，但其在臨床應(yīng)用中部分患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]。

超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯屬于一種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，其可在腰大肌、腰方肌之間向頭側(cè)局部擴(kuò)散麻醉藥物，以到達(dá)胸椎旁區(qū)域，向椎旁擴(kuò)散（通過路徑為弓狀韌帶后方），從而不僅可以遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)臟器，減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性更高，還可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，以減少舒芬太尼用量，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛促進(jìn)患者快速康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2～24 h，觀察組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)少于對(duì)照組，誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量少于對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組，術(shù)后3 d內(nèi)，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明與超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯相比，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用弓狀韌帶上腰方肌阻滯，可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕術(shù)后疼痛，優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)，且安全性更高，與樊俊赟等[8]研究結(jié)果基本一致。MAP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)可用于反映機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其水平升高可提示手術(shù)對(duì)患者造成的影響增大，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)而不利于患者預(yù)后。超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯可在超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位，以便精準(zhǔn)注入麻醉藥，進(jìn)而可有效阻滯腹部組織的相關(guān)感受器和交感神經(jīng)，從而在全麻前發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提升患者鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究結(jié)果顯示，切皮后3 min觀察組患者M(jìn)AP、心率低于對(duì)照組；手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)低于對(duì)照組，表明與超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯相比，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用弓狀韌帶上腰方肌阻滯，可有效減輕手術(shù)對(duì)患者造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，與何世武等[10]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯相比，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用弓狀韌帶上腰方肌阻滯，可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕術(shù)后疼痛，優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且安全性更高，值得臨床應(yīng)用。