3.0TMRI在腘弓狀韌帶復(fù)合體損傷中的應(yīng)用價(jià)值

金學(xué)榮，楊春華，張 濤，郝萬(wàn)慶

腘弓狀韌帶復(fù)合體是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要意義[1-2]。腘弓狀韌帶復(fù)合體主要由弓狀韌帶、外側(cè)副韌帶、腘肌腱組成，損傷后表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、過(guò)伸不穩(wěn)、行走時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨上端后外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位等[3-4]，隨著疾病進(jìn)展，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，甚至造成膝關(guān)節(jié)中央及周圍支持結(jié)構(gòu)損傷[5-6]。由于膝關(guān)節(jié)腘弓韌帶復(fù)合體中的弓狀韌帶及腘肌腱形態(tài)及走行相對(duì)特殊，一般技術(shù)較難全面顯示其影像學(xué)特點(diǎn)，容易造成漏診或誤診。本文回顧性分析膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體損傷病例MRI特征，為全面評(píng)估其損傷程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究收集2021年2月至2022年3月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的65例膝關(guān)節(jié)損傷患者為研究對(duì)象，男35例，女30例，年齡20～55歲，平均年齡(37.0±1.3)歲。根據(jù)臨床骨關(guān)節(jié)病分型標(biāo)準(zhǔn)[1]分為軟組織型和骨型，其中軟組織型35例，表現(xiàn)為在以軟骨改變以及骨質(zhì)增生為主的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊或者肌腱損傷，滑膜炎或者有滑膜炎等一種及一種以上軟組織的異常，臨床癥狀通常較重；骨型30例，以關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)改變?yōu)樘攸c(diǎn)，伴關(guān)節(jié)周圍軟組織病變，臨床癥狀較重。

1.2 檢查方法：使用設(shè)備為PHILIPS 3.0T MRI，8通道相控陣線圈，所有病例均掃描矢狀位、冠狀位、橫軸位T1WI、T2WI及PDW。體位：采用仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲25°，外旋10°～15°，膝關(guān)節(jié)下墊一硬墊并加以固定。掃描方法：首先進(jìn)行橫斷面定位相掃描，再在橫斷面上進(jìn)行矢狀面及冠狀面掃描。掃描序列：T1WI、FS FSE T2WI、FS FSE PDWI。小FOV，高分辨率掃描，掃描層厚3～4 mm，層間距0.5～1 mm；3D FOV 16～20 cm，層厚1～2 mm，無(wú)層間距。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體部分撕裂：弓狀韌帶、外側(cè)副韌帶、腘肌腱形態(tài)正常，韌帶及肌腱纖維局部走行彎曲，但纖維仍然連續(xù)，韌帶增粗，內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)，韌帶或肌腱增粗部位與高信號(hào)位于同一部位。②膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體完全撕裂：弓狀韌帶、外側(cè)副韌帶、腘肌腱無(wú)法從MRI圖像中觀察，正常韌帶或肌腱結(jié)構(gòu)消失；弓狀韌帶、外側(cè)副韌帶、腘肌腱不連續(xù)且嚴(yán)重扭曲；各個(gè)方位均無(wú)法觀察韌帶或肌腱纖維，局部出現(xiàn)假腫瘤征象，損傷部位各序列加權(quán)像顯示信號(hào)高低混雜[6]。

2 結(jié)果

2.1 腘弓狀韌帶損傷與術(shù)后結(jié)論對(duì)比：膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體損傷其MRI術(shù)前診斷結(jié)果與術(shù)后對(duì)比，外側(cè)副韌帶的特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均最高，其次為腘肌腱，弓狀韌帶最低。外側(cè)副韌帶損傷：特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為95.6%、90.7%、94.1%、92.3%、91.6%。腘肌腱損傷：特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為86.7%、89.5%、88.7%、90.6%、91.2%。弓狀韌帶損傷：特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為70.4%、71.1%、72.2%、69.3%、68.0%，見(jiàn)表1。

表1 腘弓狀韌帶損傷與術(shù)后結(jié)論對(duì)比(%)

2.2 腘弓狀韌帶各段平均長(zhǎng)度及寬度:膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體中，腘肌腱起自股骨外踝的外側(cè)面，移行為肌腱后穿過(guò)腘肌腱裂孔，止于脛骨后側(cè)的三角區(qū)域。其長(zhǎng)度平均為(55.12±0.15)mm，寬度為(17.01±0.14)mm。弓狀韌帶走行于腘肌腱的后方，最終與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊融合，其長(zhǎng)度為(28.31±0.46)mm，寬度為(11.23±1.24)mm。外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，起自股骨外上髁，止于腓骨小頭，呈圓索狀的韌帶，其長(zhǎng)度為(8.02±0.35)mm，寬度為(3.05±1.30)mm，見(jiàn)表2。

2.3 腘弓狀韌帶各段損傷概率:膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體各段損傷概率不同，外側(cè)副韌帶損傷概率最高，腘肌腱次之，弓狀韌帶最低。各段損傷概率腘肌腱為(79.73±6.27)%，與弓狀韌帶損傷概率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);弓狀韌帶損傷概率為(72.14±1.22)%，與外側(cè)副韌帶損傷概率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);外側(cè)副韌帶(83.12±1.68)%，與腘肌腱、弓狀韌帶損傷概率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腘弓狀韌帶各段平均長(zhǎng)度及寬度

2.4 膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體合并損傷情況:65例膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體損傷患者中，47例合并骨關(guān)節(jié)炎改變，占72.31%；38例合并豆腓韌帶損傷，占58.46%；58例合并腘腓韌帶損傷，占89.23%；48例合并股二頭肌肌腱損傷，占73.85%;39例合并前交叉韌帶損傷，占比60.00%;27例合并后交叉韌帶損傷，占比41.54%。

2.5 腘弓狀韌帶復(fù)合體損傷MRI表現(xiàn):65例研究對(duì)象中53例腘肌腱腫脹，信號(hào)增高，周圍水腫。40例弓狀韌帶腫脹、邊緣毛糙，其中25例韌帶部分?jǐn)嗔选⒗w維松弛，15例韌帶完全斷裂。63例外側(cè)副韌帶腫脹、信號(hào)增高，其中35例韌帶部分?jǐn)嗔眩?8例韌帶完全斷裂，斷端增粗、毛糙、水腫。弓狀韌帶在MRI圖像上較難顯示全貌，在薄層圖像上各層面連續(xù)觀察，可見(jiàn)其附著于腓骨頭的韌帶纖維較粗，MRI能清晰顯示，其主體逐漸向上外分散增寬，在腘肌腱后方與后外關(guān)節(jié)囊融合。腘肌腱及外側(cè)副韌帶形態(tài)在薄層MRI連續(xù)層面較易觀察。65例研究對(duì)象腘弓狀韌帶復(fù)合體損傷MRI特點(diǎn)：韌帶腫脹、邊緣毛糙、信號(hào)增高、周圍水腫；韌帶部分?jǐn)嗔?、纖維松弛發(fā)生變性；韌帶完全斷裂、萎縮、斷端增粗、毛糙、水腫。

3 討論

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，由多條肌腱、韌帶及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊組成，其主要包括腘弓狀韌帶復(fù)合體、股二頭肌肌腱、腘腓韌帶、豆腓韌帶等共同組成后外側(cè)結(jié)構(gòu)[2]，其對(duì)維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定具有重要意義[3]。弓狀韌帶復(fù)合體中外側(cè)副韌帶及腘肌腱位置較為固定，解剖結(jié)構(gòu)明確，MRI能清晰顯示其主體結(jié)構(gòu)及周圍表現(xiàn)[4]。但弓狀韌帶由多層構(gòu)成，遠(yuǎn)端附著腓骨頭，較為固定，其近端呈放射狀結(jié)構(gòu)，主體形成內(nèi)外側(cè)弓，分別附著于不同結(jié)構(gòu)，邊緣與后外側(cè)關(guān)節(jié)囊融合，因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分韌帶位置不固定[5]，常規(guī)MRI較難顯示，在診斷工作中常出現(xiàn)漏診或誤診。

以往有學(xué)者通過(guò)尸體解剖證實(shí)，腘弓狀韌帶在膝關(guān)節(jié)的出現(xiàn)率為100%[6]，其解剖形態(tài)呈“Y”型，遠(yuǎn)端較厚融合附著于腓骨頭后方，近端逐漸變薄、分散形成內(nèi)外側(cè)弓，走行于腘肌腱的后方，最終與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊融合[7]。本研究顯示，腘弓狀韌帶損傷MRI診斷對(duì)比術(shù)后結(jié)果，其特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均較低，分析原因可能為腘弓狀韌帶變異較多，位置不固定，韌帶較薄及MRI掃描中定位線位置偏移等因素所致。而外側(cè)副韌帶及腘肌腱損傷對(duì)比術(shù)后結(jié)果，其特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均較高。腘弓狀韌帶在MRI圖像上出現(xiàn)較多變異，其走行在腘肌腱后方，逐漸向后上方移行部分與腓腸肌外側(cè)頭融合，最終融合于后外側(cè)關(guān)節(jié)囊[8]。本研究觀察到部分腘弓狀韌帶與腘腓韌帶及豆腓韌帶融合，融合后的腘腓韌帶及豆腓韌帶增粗。以往有學(xué)者將腘弓狀韌帶、腘腓韌帶及豆腓韌帶合稱為弓狀韌帶復(fù)合體，現(xiàn)在大部分文獻(xiàn)將弓狀韌帶、外側(cè)副韌帶及腘肌腱合稱為腘弓狀韌帶復(fù)合體[9]。本研究觀察到弓狀韌帶位于腘腓韌帶后外側(cè)淺層，豆腓韌帶變異較多，其與弓狀韌帶有時(shí)分辨不清，但兩韌帶融合后韌帶增粗，并能加固韌帶強(qiáng)度，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定具有重要作用[10]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)腘弓狀韌帶上端與后外側(cè)關(guān)節(jié)囊融合，本研究顯示其外側(cè)弓上端邊緣靠近后外側(cè)關(guān)節(jié)囊處MRI信號(hào)混雜，解剖結(jié)構(gòu)不清，可能與關(guān)節(jié)囊融合所致有關(guān)。

有研究顯示，腘弓狀韌帶復(fù)合體中的腘肌腱及弓狀韌帶可以由單層、雙層或多層韌帶纖維融合形成[4]。本研究顯示正常腘肌腱及弓狀韌帶內(nèi)部可出現(xiàn)線樣縱行稍高信號(hào)，考慮為多層韌帶融合所致。韌帶復(fù)合體損傷后MRI表現(xiàn)為韌帶斷裂、腫脹、邊緣毛糙、信號(hào)增高、周圍水腫。腘肌腱及弓狀韌帶內(nèi)部縱行損傷要與上述正常高信號(hào)比較，正常表現(xiàn)為稍高信號(hào)，明顯低于周圍水樣信號(hào)，但損傷后信號(hào)為高信號(hào)，與周圍水樣信號(hào)差別不大。韌帶正?？v行中等信號(hào)較細(xì)，呈線樣，邊緣銳利，位置較固定；損傷后信號(hào)位置不定，信號(hào)較寬，邊緣毛糙。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)腘弓狀韌帶復(fù)合體是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，在維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及平衡等方面具有重要作用，但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、存在部分變異，經(jīng)常被影像工作者忽視。