聚醚醚酮與鈦網(wǎng)材料在顱骨缺損后修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

祝展鵬 楊 佳 謝寶樹 鄧景陽 曾志明 祝 剛

1）廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524023 2）東莞松山湖中心醫(yī)院，廣東 東莞 523200 3）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000 4）惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州， 516001

神經(jīng)外科中常因嚴(yán)重顱腦外傷、大面積腦梗死、腦血管疾病、術(shù)后惡性腦腫脹、腫瘤等原因需行去骨瓣減壓術(shù)［1］。長期去骨瓣狀態(tài)會造成皮膚凹陷、容貌改變、腦組織壞死等，嚴(yán)重者出現(xiàn)反常性腦疝危及生命［2］。因此，對于這類患者需要行顱骨修補(bǔ)術(shù)，進(jìn)而重建骨性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)容貌，建立抗壓結(jié)構(gòu)，維持顱內(nèi)壓和大氣壓平衡，改善腦灌注等［3］。自體骨、陶瓷、硅膠等都曾用于顱骨修補(bǔ)手術(shù)中，但因溶解、易碎、組織相容性差等問題而受到限制。聚醚醚酮（polyether-ether-ketone，PEEK）及鈦網(wǎng)為近年來新興的材料，穩(wěn)定性好、組織反應(yīng)小，逐漸應(yīng)用于顱骨修補(bǔ)中［4］。本研究對采用PEEK 及鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)的病例進(jìn)行臨床分析，探討最優(yōu)的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2015-06—2021-06行顱骨修補(bǔ)的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷等原因?qū)е碌娘B骨缺損且行手術(shù)修補(bǔ)患者；②缺損直徑＞3 cm 或缺損骨瓣位于重要功能區(qū)；③患者身體狀況能夠耐受全麻手術(shù)；④頭皮切口愈合良好，無感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①后顱窩顱骨缺損患者；②頭皮愈合欠佳患者；③顱內(nèi)壓增高患者或腦組織明顯腫脹患者；④拒絕行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者。依據(jù)患者自身意愿及經(jīng)濟(jì)能力選擇修補(bǔ)材料，所有患者均為同一主刀醫(yī)生手術(shù)。121例采用PEEK材料（PEEK組），79例采用鈦網(wǎng)（鈦網(wǎng)組）。2組一般資料見表1。

1.2 圍手術(shù)期處理術(shù)前行薄層三維CT掃描，構(gòu)建可視化三維模型，完成個體化顱骨缺損修補(bǔ)材料成型。術(shù)中按原切口層次清晰地切開頭皮，對于額顳骨瓣，特別是去大骨瓣減壓的患者多采用皮瓣、肌瓣分離增加暴露（圖1A），切開頭皮至顱骨，自骨膜下-硬膜外分離，此時應(yīng)絕對小心謹(jǐn)慎保持硬腦膜完整，完全暴露骨緣。對PEEK 修補(bǔ)材料，因其鑲嵌式固定方式，骨緣處內(nèi)板和外板都需暴露出來（圖2A），術(shù)中硬腦膜破損，如無法避免，則需水密縫合破損處。對鈦網(wǎng)修補(bǔ)材料，因其覆蓋式固定方式，無需如此嚴(yán)格，但需盡量避免覆蓋肌肉組織于鈦網(wǎng)下，以免患者術(shù)后出現(xiàn)異物感以及影響患者肌肉功能障礙等［5］。常規(guī)多針懸吊硬腦膜于顱骨修補(bǔ)材料及皮瓣或肌瓣上，肌肉固定于修補(bǔ)材料上，減少空腔，盡量避免積液可能，同時實現(xiàn)肌肉解剖復(fù)位及保留肌肉功能。術(shù)畢常規(guī)置皮下引流管，2～3 d拔除。術(shù)后對于硬腦膜破損患者，需預(yù)防癲癇治療。對于合并腦積水的患者，可同期行腦室-腹腔分流術(shù)。

圖2 使用PEEK 材料修復(fù)患者 A：PEEK 鑲嵌式修復(fù)，分離出硬膜和骨緣（箭頭）；B：多針懸吊硬膜修補(bǔ)于材料上固定預(yù)防硬膜下積液；C：二次固定于周圍組織，加強(qiáng)固定Figure 2 Repair of patient with PEEK material. A：PEEK inlay repair，separating the dura and bone margin（arrow）; B：Multi-needle suspension dural repair and fixation on the material to prevent subdural effusion; C：Secondary fixation in the surrounding tissue，strengthen the fixation

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料首先行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布及方差齊性者，采用t 檢驗，不服從正態(tài)分布或方差齊性用中位數(shù)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用百分率（%）表示，用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PEEK 組和鈦網(wǎng)組所有病例手術(shù)順利，無高風(fēng)險事件，偶有術(shù)中硬膜破裂者，立即4-0縫線水密縫合。PEEK 組手術(shù)時長中位數(shù)150 min，出血量中位數(shù)50 mL，住院時長中位數(shù)20 d，共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，其中硬膜破裂2例，切口感染2例，材料外露1例，排異反應(yīng)1例；鈦網(wǎng)組手術(shù)時長中位數(shù)127.5 min，出血量中位數(shù)100 mL，住院時長中位數(shù)18 d，共出現(xiàn)5 例并發(fā)癥，其中切口感染3 例，材料外露1例，排異反應(yīng)1例。修補(bǔ)后因并發(fā)癥材料取出8 例，其中PEEK 組3例，鈦網(wǎng)組5 例。5 例因切口感染，2例因切口愈合不良，1例因排異反應(yīng)（圖3）。

圖3 排異反應(yīng) A：可見斑塊狀皮瓣壞死；B：取出PEEK 后可見類似肉芽生長物穿過修補(bǔ)材料孔道；C：圖B局部放大Figure 3 Rejection reaction. A：Plaque-like flap necrosis can be seen; B：Granulation-like growths can be seen passing through the pores of the repair material after PEEK is removed; C：Partial enlargement of figure B

3 討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)常作為二次手術(shù)治療顱骨缺損，有助于恢復(fù)顱骨缺損區(qū)域完整性、改善血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高腦組織抗外力能力，改善癲癇、腦萎縮等術(shù)后并發(fā)癥，減輕部分患者接受神經(jīng)電刺激等輔助治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。因此，對符合手術(shù)條件的患者，應(yīng)積極提倡顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。目前，顱骨修補(bǔ)手術(shù)已較為成熟，制約手術(shù)效果的問題主要集中在修補(bǔ)材料的選擇上［7-8］。既往曾應(yīng)用有機(jī)玻璃、陶瓷、硅膠、自體顱骨作為修補(bǔ)材料，但最終因其各種各樣的缺點(diǎn)而逐漸被臨床棄用，如陶瓷脆性大、硅膠化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、自體顱骨易出現(xiàn)骨吸收。大量研究表明，理想的顱骨修補(bǔ)材料應(yīng)具有以下基本特性：①良好的組織相容性，避免發(fā)生排異反應(yīng)；②質(zhì)量輕，質(zhì)地硬，抗壓能力強(qiáng)；③不影響MRI檢查。基于以上特性，集諸多優(yōu)點(diǎn)的PPEK材料和鈦網(wǎng)成為修補(bǔ)材料的目前最優(yōu)之選［9-10］。

表2 PEEK組和鈦網(wǎng)組并發(fā)癥、手術(shù)時長、出血量、住院時間比較Table 2 Comparison of complications，operation time，blood loss and hospital stay between PEEK group and titanium mesh group

術(shù)前行頭顱CT三維掃描，掃描完成后三維重建骨窗，利用3D打印技術(shù)參考對側(cè)顱骨數(shù)據(jù)制作缺損骨窗適形材料。PPEK 材料制作厚度均為4 mm，均勻性好且強(qiáng)度高，鈦網(wǎng)制作時厚度一致且滿足強(qiáng)度需要，但應(yīng)注意避免鈦網(wǎng)邊緣處對頭皮的損傷，必要時術(shù)中根據(jù)情況再次塑性以實現(xiàn)貼合。

無論選擇何種修補(bǔ)材料，手術(shù)方式大致相同，主要包括分離皮肌瓣、保護(hù)硬腦膜完整、安置三維適形材料、放置皮下引流管、逐層縫合關(guān)顱等［11-12］。應(yīng)當(dāng)注意的是，使用PEEK 材料對分離操作的要求很高，PEEK材料為鑲嵌式安裝（圖2B～C），骨窗范圍內(nèi)的組織遺留太多勢必影響其完美貼合安裝，骨窗邊緣的顯露，剝離硬膜與骨窗邊緣的粘連是此手術(shù)中至關(guān)重要的一步［13］。相反，以鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料時，對分離操作的要求相對較低，其覆蓋式的安裝方式容許殘留一定厚度的組織，但如肌肉包裹在鈦網(wǎng)之下，勢必造成患者咀嚼功能異常和異物感，因而亦不能在修補(bǔ)骨窗范圍內(nèi)保留組織（圖1B～C）。對于有顳肌覆蓋的顱骨缺損，安置好修補(bǔ)材料后，顳肌的解剖復(fù)位至關(guān)重要，不僅有助于外貌的保持，更有利于功能的完整保留。以4-0 線固定顳肌于鈦網(wǎng)上是顳肌解剖和功能復(fù)位的前提，同時消死腔，盡量避免皮下積液的可能［14］。術(shù)中如出現(xiàn)硬膜破損，水密縫合即可，如出現(xiàn)大面積的硬膜破裂，則使用人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)。皮下常規(guī)置引流管1條，留置2～3 d后予以拔除（缺損面積極小時可不用）。

顱骨修補(bǔ)術(shù)常見的并發(fā)癥主要有皮下積液、出血、感染、修補(bǔ)材料外露等。術(shù)后留置皮下引流管，視引流液形狀和引流量多少決定留置時間，一般不超過5 d，拔出后予以加壓包扎皮瓣以預(yù)防皮下積液形成［15］。術(shù)后常規(guī)予以二代頭孢2～3 d，預(yù)防感染；對發(fā)生感染或者排異反應(yīng)的患者，需徹底清創(chuàng)后取出修補(bǔ)材料（圖3）。有研究顯示，顳肌保護(hù)有助于預(yù)防術(shù)區(qū)感染［16］。2 組患者出血量及住院時長無顯著差異（P＞0.05），手術(shù)時長有顯著性差異（P＜0.05）。鑒于PEEK 鑲嵌式植入方式需更仔細(xì)地分離和保護(hù)硬膜界面，手術(shù)時長會相對增加，相對來說更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。而實際并發(fā)癥病例出現(xiàn)的絕對數(shù)目少，一是與目前更先進(jìn)的手術(shù)技巧相關(guān)，二是與主刀醫(yī)生不增加額外損傷的理念相關(guān)。大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，極少部分患者，主要是接受鈦網(wǎng)修補(bǔ)的患者，會出現(xiàn)頭皮冷熱的問題，應(yīng)避免陽光直接照射頭皮，可予以帽子保護(hù)。極少數(shù)出現(xiàn)排異、感染的患者盡快手術(shù)去除材料，避免病情進(jìn)一步加重。因接受顱骨修補(bǔ)的患者容貌不會恢復(fù)到和術(shù)前完全一致，部分對容貌要求高的患者術(shù)后會出現(xiàn)短時間的心理問題，應(yīng)給予心理治療。

相比PEEK 修補(bǔ)材料，鈦網(wǎng)具有一定的價格優(yōu)勢，更易被經(jīng)濟(jì)困難家庭接受。雖其導(dǎo)熱性質(zhì)容易導(dǎo)致頭皮“知冷知熱”［17］，但可以通過戴帽子等方式克服。在選擇修補(bǔ)材料時，醫(yī)生須充分告知材料優(yōu)缺點(diǎn)，由患者自行選擇。對于醫(yī)生來說，著重需要考慮的問題是手術(shù)時機(jī)的選擇，一般認(rèn)為顱骨修補(bǔ)在術(shù)后3～6 個月進(jìn)行修補(bǔ)，而感染傷口一般在術(shù)后6～12個月后進(jìn)行［18］。早期修補(bǔ)時，硬腦膜和皮瓣粘連程度較晚期緊密，更易分離，從而降低了損傷硬腦膜及對腦組織的牽拉損傷，且術(shù)后1～3 個月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時期［19-23］。顱骨修補(bǔ)能夠改善腦的血供與代謝，有助于改善腦脊液循環(huán)障礙［24-28］。早期顱骨修補(bǔ)已逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受，但具體的修補(bǔ)時機(jī)尚缺乏有力的證據(jù)支持，需進(jìn)一步的研究。因鈦網(wǎng)金屬邊界容易變形、壓迫甚至刺破頭皮，故我們更推薦使用PEEK 材料，尤其是頭皮薄的患者。應(yīng)當(dāng)注意的是，在進(jìn)行修補(bǔ)材料選擇時，患者意愿及經(jīng)濟(jì)條件也應(yīng)考慮在內(nèi)。

顱骨修補(bǔ)術(shù)為神經(jīng)外科的常見手術(shù)之一，是每位青年神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)掌握的基本手術(shù)［29-33］。值得注意的是，無論使用何種顱骨修補(bǔ)材料，均是為最大化和最優(yōu)化確保為患者的健康，故未來臨床工作的重點(diǎn)不應(yīng)只放在修補(bǔ)材料的選擇上，對手術(shù)方案進(jìn)行優(yōu)化同等重要。