改良TCD頸總動脈壓迫試驗診斷側支循環(huán)通路開放與存在的價值

宋彬彬 李 麗 寧金麗 杜艷姣 辛果果

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000

頸動脈嚴重狹窄或閉塞是缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）的重要原因之一，但并非所有的嚴重狹窄和閉塞都會出現腦梗死、TIA 等腦缺血事件，這與側支循環(huán)通路建立的速度與代償能力有直接關系。病變發(fā)展速度和能否迅速建立有效的側支循環(huán)是腦缺血癥狀是否出現的主要原因［1-3］。在頸動脈急性閉塞時由于二、三級側支代償需要一定時間的建立，能夠迅速起到代償作用的只有一級側支；頸動脈內膜切除術（CEA）手術由于夾閉的是頸總動脈，ECA—OA—ICA 通路在術中屬于無效通路，對于改善患者術中缺血沒有作用，開放或者發(fā)育良好的一級側支通路是手術安全的重要保障［4］。因此一級側支的評估對于臨床工作更有實際價值，此時一級側支循環(huán)通路發(fā)育、代償情況可以為預后判斷提供指標，同時也是CEA 術前評估的重要內容，充分了解側支通路發(fā)育情況和代償能力并據此決定手術方案是手術安全的重要保障［5］。

頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者需要明確側支循環(huán)是否開放已經得到廣泛認可［6-9］，但側支循環(huán)沒有開放時，是否存在有效通路的診斷并未引起足夠關注。并非所有的頸動脈嚴重狹窄或閉塞都會引起側支開放，同時CEA 手術對象包括一部分具有癥狀的頸動脈中度狹窄患者，此時患者是否存在有效側支對于治療方案的抉擇具有重要意義，CTA、MRA由于需要血流通過才能觀察到血管的存在，此時由于該側支循環(huán)并沒有開放，那么CTA、MRA無法評估沒有開放的側支循環(huán)通路是否存在，更沒有辦法判斷該側支通路的代償能力。DSA可以通過阻斷患側頸總動脈判斷是否存在側支通路［10］，但至少需要打兩次造影劑才能進行判斷，且對于側支通路的代償能力以及慢開型側支通路仍然無法準確判斷。

頸總動脈壓迫試驗（Common Carotid Artery Compress，CCAC）診斷側支循環(huán)開放的價值已經得到臨床的認可［6-9，11］，但仍然存在診斷后交通動脈（PCoA）是否開放準確性不足；前交通動脈（ACoA）開放，同側仍有血供時，無法區(qū)分患側PCoA 是否開放的問題；難以準確診斷ACoA、PCoA未開放時是否存在等問題。迫切需要有更為精準的方法解決上述問題，筆者通過對CCAC 進行改良，旨在為臨床確診和更深入研究側支循環(huán)通路提供更多客觀依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2017-01—2020-12 經數字減影血管造影（DSA）確診的單側頸內動脈重度狹窄或閉塞患者192 例，病變組男129 例，女63 例；年齡46～96（67.84±9.56）歲。無病變患者136 例，無病變組男92例，女44例；年齡34～90（66.80±11.36）歲。2組患者性別構成、年齡結構等差異均無統計學意義（P＞0.05），所有入組患者顳窗信號良好。

1.2 研究方法

1.2.1 DSA檢查：采用氣管內插管全身麻醉，經股動脈Seldinger法穿刺，行主動脈弓、椎動脈、頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈造影。按照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）診斷頸動脈狹窄的標準［12］判斷血管狹窄程度。

1.2.2 TCD 常規(guī)檢測方法：使用深圳德力凱9A 或9PB行TCD常規(guī)檢查［6-9，11］，用改良CCAC評估側支循環(huán)開放或存在情況，按壓時密切觀察患者的反應，壓迫位置不宜過高，以免壓迫或刺激頸動脈竇，同時按照頸部血管彩超（CDUS）結果避開易損斑塊。

1.2.3 改良CCAC評估側支循環(huán)開放標準：

1.2.3.1 ACoA側支通路開放、PCoA側支通路未開放指征：患側ACA 反向，健側ACA 血流速增快。壓迫患側CCA 時患側MCA 血流速度無改變，壓迫健側CCA 時患側MCA 血流速度減慢至基線，提示僅ACoA 側支通路開放，患側CCA 沒有血流至患側MCA，患側ECA-ICA 側支、PCoA 側支通路均未開放。分別壓迫健側、患側CCA時患側MCA血流速度均減慢但未至基線，提示ACoA側支通路開放且患側CCA 仍有血流至患側MCA，需進行雙側CCAC 判斷患側PCoA側支通路是否開放：壓迫患側CCA的同時壓迫健側CCA，如果患側MCA血流降至基線，則提示患側PCoA側支通路未開放。

1.2.3.2 PCoA側支通路開放、ACoA側支通路未開放指征：患側PCA 的P1 段、BA 及至少一條VA 血流速度增快。分別壓迫健側、患側CCA，患側MCA血流頻譜均無改變，提示患側PCoA 側支通路開放，雙側CCA 無血流至患側MCA。壓迫患側CCA，患側MCA血流減慢但不能降低至基線水平，患側PCA1血流增快，壓迫健側CCA，患側MCA 血流頻譜無減慢，提示患側PCoA側支通路開放，ACoA側支通路未開放，患側CCA仍有血流至患側MCA。

1.2.3.3 ACoA、PCoA 側支通路同時開放指征：患側ACA反向，健側ACA血流速增快，患側PCA的P1段、BA 及至少一條VA 血流速度增快，壓迫參與供血側CCA，患側PCA1 血流增快。壓迫患側CCA 時患側MCA 血流速度減慢但不能降低至基線水平，壓迫健側CCA 時患側MCA 血流速度減慢但不能降低至基線水平，提示患側ACoA側支通路開放且患側CCA仍有血流至患側MCA，但無法判斷患側PCoA側支通路是否開放，需進行雙側CCAC判斷：壓迫患側CCA的同時壓迫健側CCA，如果患側MCA血流降至基線，提示患側PCoA 側支通路未開放，如果患側MCA 血流未降至基線，則提示患側CCA 有血流至患側MCA，ACoA 和患側PCoA 側支通路均開放；壓迫患側CCA時患側MCA 血流速度不變，壓迫健側CCA 時患側MCA 血流速度減慢但不能降低至基線水平，提示患側CCA 無血流至患側MCA，ACoA 和患側PCoA 側支通路均開放。

1.2.4 改良CCAC評估側支循環(huán)存在標準：

1.2.4.1 ACoA側支通路存在、PCoA側支通路不存在指征：①壓迫評估側CCA，評估側MCA血流減慢但不能降低至基線水平，評估側ACAA1血流先消失再出現反向血流信號，評估側PCAP1無增快；②壓迫評估側CCA，待評估側MCA 血流保持穩(wěn)定，再壓迫對側CCA，評估側MCA 血流減慢至基線水平。同側CCAC，LMCA 血流未降至基線，可判斷存在側支通路，但無法判斷ACoA、LPCoA哪支存在（圖1A）；先同側CCAC，再對側CCAC，血流進一步減慢至基線不再增快，證明ACoA存在，LPCoA不存在（圖1B）。

圖1 ACoA存在、PCoA不存在Figure 1 Only ACoA is existed

1.2.4.2 PCoA 側支通路存在、ACoA 側支通路不存在指征：①壓迫評估側CCA，評估側MCA 血流減慢但不能降低至基線水平，評估側ACAA1 血流先消失再出現順向血流信號，評估側PCAP1 血流增快；②壓迫評估側CCA，待評估側MCA 血流保持穩(wěn)定，再壓迫對側CCA，評估側MCA 血流頻譜無改變。同側CCAC，RMCA 血流減慢但未至基線，提示同側存在血供外還存在其他通路，但無法明確判斷（圖2A、B）。

1.2.4.3 ACoA、PCoA 側支通路同時存在指征：①壓迫評估側CCA，評估側MCA 血流減慢但不能降低至基線水平，評估側ACA1 血流先消失再出現血流信號，評估側PCA1血流增快；②壓迫評估側CCA，待評估側MCA 血流保持穩(wěn)定。壓迫對側CCA，評估側MCA血流頻譜減慢但不能降低至基線水平。先同側CCAC，再對側CCAC，血流進一步減慢，提示ACoA存在（圖2C）；保持雙側CCAC，血流爬升，提示存在的RPCoA開放（圖2D）。

圖2 PCoA存在、ACoA不存在Figure2 Only PCoA is existed

1.2.4.4 ACoA、PCoA 側支通路均不存在指征：壓迫評估側CCA，評估側MCA 血流降低至基線水平（圖3A、B）。

圖3 ACoA、PCoA均不存在Figure3 Both ACoA and PCoA are not existed

1.3 統計學方法采用SPSS19.0 統計軟件進行數據處理與分析，計數資料以率（%）表示，兩種檢查方法間比較采用Kappa值判斷一致性，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

病變組192 例，ACoA/PCoA 均未開放經DSA 診斷為31 例，經TCD 診斷32 例。單純ACoA 開放經DSA診斷為63例，經TCD診斷64例；單純PCoA開放經DSA 診斷為38 例，經TCD 診斷40 例；ACoA/PCoA均開放經DSA診斷為54例，經TCD診斷56例。為側支循環(huán)通路開放組。

病變組ACoA/PCoA 均未開放32 例，正常組136例，合計168 例，為側支循環(huán)通路未開放組。單純ACoA存在經DSA診斷為62例，經TCD診斷63例；單純PCoA 存在經DSA 診斷為37 例，經TCD 診 斷39例；ACoA/PCoA 均存在經DSA 診斷為52 例，經TCD診斷54 例；ACoA/PCoA 均不存在經DSA 診斷為12例，經TCD診斷12例。

以DSA 為標準，CCAC診斷單純ACoA 開放的敏感性為96.83%，特異性為97.67%；診斷單純PCoA 開放的敏感性為94.74%，特異性為97.40% ；診斷ACoA/PCoA 均開放的敏感性為96.20%，特異性為97.10%；診斷單純ACoA/PCoA均不開放的敏感性為96.77%，特異性為98.76%（表1）。診斷單純ACoA存在的敏感性為96.77%，特異性為97.17%；診斷單純PCoA 存在的敏感性為97.30%，特異性為97.71%；診斷ACoA/PCoA 均存在的敏感性為96.15%，特異性為96.55% ；診 斷ACoA/PCoA均不存在的敏感性為91.67%，特異性為99.36%（表2）。

表1 TCD與DSA檢出側支循環(huán)開放類型的比較Table 1 Comparison of open forms of collateral circulation about TCD and DSA

表2 TCD與DSA檢出側支循環(huán)存在類型的比較Table 2 Comparison of existing forms of collateral circulation about TCD and DSA

TCD和DSA在單純ACoA開放的檢測中，一致性檢驗Kappa 值=0.941（P＜0.001）；在單純PCoA 開放的檢測中，一致性檢驗Kappa 值=0.903（P＜0.001）；在ACoA/PCoA 均開放的檢測中，一致性檢驗Kappa值=0.924（P＜0.001）；在ACoA/PCoA 均未開放的檢測中，一致性檢驗Kappa 值=0.943（P＜0.001）；在單純ACoA存在的檢測中，一致性檢驗Kappa值=0.936（P＜0.001）；在單純PCoA 存在的檢測中，一致性檢驗Kappa 值=0.932（P＜0.001）在ACoA/PCoA 均存在的檢測中，一致性檢驗Kappa 值=0.917（P＜0.001）；在ACoA/PCoA 均不存在的檢測中，一致性檢驗Kappa 值=0.910（P＜0.001）。兩種檢查方法在檢測ACoA、PCoA開放與存在上有一致性。

3 討論

頸動脈嚴重狹窄或閉塞是發(fā)生ICVD 的重要原因之一［9］，然而同等程度的狹窄，既可能出現腦梗死、TIA 等腦缺血事件，也可能不產生任何癥狀，這與側支循環(huán)通路建立的速度與代償能力有直接關系［11-12］，代償能力良好的側支可以有效減少ICVD的發(fā)生［13］。

在頸動脈急性閉塞或CEA手術夾閉頸總動脈時能夠迅速起到代償作用的只有一級側支代償，二、三級側支代償需要一定時間的建立，并且由于夾閉的是頸總動脈，ECA—OA—ICA 通路在術中屬于無效通路，對于改善患者缺血沒有作用，開放或者發(fā)育良好的一級側支通路是手術安全的重要保障［14-16］。因此一級側支的評估對于臨床工作更有實際價值。

頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者需要明確側支循環(huán)開放已經得到廣泛認可［14-15］，但側支循環(huán)沒有開放時，是否存在有效通路的評估并未引起足夠關注。并非所有的頸動脈嚴重狹窄或閉塞都會引起側支開放，同時CEA 手術對象包括一部分具有癥狀的中度狹窄患者，此時患者是否存在有效側支對于治療方案的抉擇具有重要意義［9］。部分醫(yī)院CEA手術常規(guī)使用轉流管，保證腦部血流灌注以減少缺血性腦損傷［17-18］，然而使用轉流管必然延長手術時間，增加手術費用，還有可能造成頸內動脈內膜夾層形成，斑塊碎屑脫落導致腦栓塞等嚴重并發(fā)癥［19］。部分醫(yī)院CEA手術不使用轉流管，只依賴術中監(jiān)測，然而無論是腦氧飽和度監(jiān)測還是殘端壓測量都無法做到瞬時、連續(xù)，手術存在腦缺血風險的可能性。CEA術前CCAC 精準側支評估，不僅可以判斷側支開放、存在類型，還能判斷不同通路類型的代償能力［20-21］。存在發(fā)育良好的側支通路可以不必使用轉流管，節(jié)約手術時間、手術費用，規(guī)避不必要的風險；如果不存在有效側支，則必須使用轉流管或采用頸動脈支架置入術（CSA），以保障患者安全［22］。DSA是側支循環(huán)通路評估的“金標準”［2，23］，但價格昂貴、操作復雜、設備普及度低、有創(chuàng)性等原因，限制其作為初篩和隨訪的手段。

CCAC 判斷側支循環(huán)開放的價值已經得到臨床的認可［24-30］，但仍然存在診斷PCoA 是否開放準確性不足；ACoA、PCoA同時開放，同時同側仍有血流供應時難以準確判斷；ACoA、PCoA 存在但未開放難以準確診斷等問題。CCAC 的方法在各指南有提綱挈領的描述，但實際工作經常遇到復雜、多變的情況：（1）原CCAC 法難以鑒別PCA、VA、BA 存在輕度狹窄導致的流速增快或PCoA 開放代償性流速增快；（2）ACoA 開放，同側仍有血供時，原CCAC 法無法區(qū)分PCoA 是否開放；（3）在CEA 手術前精準評估患者是否存在有效側支至關重要，原CCAC 法難以準確判斷。準確判斷代償通路的意義在于，被“竊血”的血管其自身如果存在病變，有可能會引起其供血區(qū)域的缺血性改變，CEA 術中我們不僅僅要了解手術側是否缺血，同樣需要了解被“竊血”區(qū)域是否缺血。筆者通過對CCAC 進行改良，以期針對性的解決問題，旨在為臨床確診和更深入研究側支循環(huán)通路提供更多客觀依據。

雙側CCAC需由兩名富有經驗的醫(yī)師共同完成，其中負責壓迫健側CCA 的醫(yī)師作為主導，引導整個過程在極短時間內完成，嚴格規(guī)范按照流程操作，并不存在腦缺血風險，可以有效保障安全。

PCoA 開放與患側PCA 與MCA 腦膜支開放的鑒別點：（1）腦膜支開放多見于MCA 閉塞性病變，頸動脈病變較少出現；（2）腦膜支開放時，P1、P2流速均增快，PCoA開放時，P1增快，P2不增快；（3）CCAC血流進一步增快可提示PCoA 通路存在；（4）網膜支開放管徑弱于PCoA，代償血流的波形明顯較低鈍、流速較慢。

在評估側支循環(huán)通路是否開放前需要先明確通路中各支血管是否發(fā)育良好［31-37］，當頸動脈重度狹窄或閉塞時，壓迫健側CCA 時患側MCA、ACA 血流速度減慢，并非ACoA 側支通路開放的絕對指征：（1）CCA 閉塞時，健側ECA—健側甲狀腺上動脈—患側甲狀腺上動脈—患側ECA—患側ICA 竊血。（2）當ACoA 或ACA1發(fā)育不良時，雙側VA 近端閉塞，健側ECA—健側LOcA—健側VA—BA—患側PCA1—患側PCoA—患側TICA—患側MCA。此時壓迫健側CCA時患側MCA、ACA 血流速度減慢，如果據此診斷ACoA側支通路開放顯然是不準確的，此時需要結合其他指標才能得到精準的診斷結論。

在ACA1缺如、ACA2由對側供血時，TCD 仍然可以探及ACA2起始段的血流信號，該血流信號同側CCAC 無反應，對側CCAC 降低，此時同側MCA 同側CCAC降低，對側CCAC無反應，不能診斷為ACoA開放。

側支通路方式多樣，TCD 受自身限制僅能對一級側支循環(huán)和部分二級側支循環(huán)進行判斷，實際情況中，有多種TCD 無法明確的側支循環(huán)通路方式進行代償，但TCD 至少可以提示代償效果以及術中是否存在缺血可能［38-44］。雙側CCAC 有一定的操作難度，顳窗穿透不良的患者，從眼窗較難判斷PCA，有可能降低本方法診斷PCOA存在或開放的準確性［45-49］。

改良CCAC 可以補充診斷細節(jié)，提高診斷準確性，精準評估一級側支循環(huán)通路開放或存在的途徑，為手術方式的選擇提供客觀依據，關注術側和“竊血”區(qū)域的血供，可以更好保障患者安全。