青少年抑郁癥童年期虐待與自殺意念的關(guān)聯(lián)研究☆

郭世杰 盧文婷 王嵐 高媛媛 王冉 宋美 于魯璐 趙天宇 王學(xué)義

自殺已經(jīng)成為15～29歲人群的第二大死因[1]。抑郁癥是易出現(xiàn)自殺意念和自殺行為的疾病之一[2]。我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)青少年抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率為38.2%[3]。童年期虐待是指早期生命周期（18歲以下）中重要的精神創(chuàng)傷經(jīng)歷，如性虐待、軀體虐待、軀體忽視、情感虐待、情感忽視等。THOMPSON等[4]的縱向研究發(fā)現(xiàn)，童年期虐待增加成年后自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)。因此了解童年期虐待對(duì)抑郁癥患者自殺意念的影響極其重要。本研究擬探討經(jīng)歷童年期虐待對(duì)青少年抑郁癥自殺意念的影響，提高對(duì)該人群的早期識(shí)別和干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性地連續(xù)納入2020年9月至2022年3月河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生中心住院的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）中單次或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡12～18歲，性別不限；③能配合量表評(píng)估及理解量表的內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾??；②患有雙相障礙、精神發(fā)育遲滯、人格障礙、物質(zhì)使用障礙（煙草除外）。

本研究通過(guò)河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20190592）。所有研究對(duì)象及監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 由2位精神科主任醫(yī)師使用簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（mini international neuropsychiatric interview,MINI）對(duì)患者明確診斷，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)師，向患者講解參與研究的程序、目的和意義，并進(jìn)行相應(yīng)量表測(cè)查，所有患者在入院1周內(nèi)完成評(píng)估。

1.2.2 一般資料收集及量表評(píng)估 本研究采用自編的調(diào)查問(wèn)卷收集一般資料。采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-17）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)估患者抑郁、焦慮癥狀。采用童年期創(chuàng)傷問(wèn)卷-簡(jiǎn)版（childhood trauma questionnaire-short form，CTQ-SF）[5]評(píng)估患者的童年期虐待經(jīng)歷，包括軀體虐待、性虐待、情感虐待、軀體忽視和情感忽視。

1.2.3 自殺意念的評(píng)估及分組 采用貝克自殺意念問(wèn)卷中文版（Beck scale for suicide ideation-Chinese version,BSI-CV）[6]。該量表既可評(píng)估最近1周的自殺意念強(qiáng)度，又可評(píng)估最嚴(yán)重時(shí)的自殺意念強(qiáng)度，本研究選取最近1周的自殺意念，評(píng)估患者對(duì)生命和死亡的想法以及自殺意念的嚴(yán)重程度。BSI-CV由19個(gè)條目組成，得分越高，自殺意念越強(qiáng)烈，自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。若第4項(xiàng)（主動(dòng)自殺意念）和第5項(xiàng)（被動(dòng)自殺意念）的答案為“無(wú)”時(shí)，認(rèn)為患者無(wú)自殺意念，將其分為無(wú)自殺意念組，否則為有自殺意念組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。年齡、HAMD-17、HAMA及CTQ-SF各維度（除性虐待）評(píng)分使用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性虐待評(píng)分使用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；性別采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。分別采用Pearson相關(guān)和Spearman相關(guān)分析CTQ-SF各維度與HAMD-17、HAMA、BSI-CV評(píng)分的相關(guān)性。以有無(wú)自殺意念作為因變量，結(jié)合理論和臨床實(shí)踐，將年齡、性別、HAMD-17、HAMA、情感虐待、情感忽視、軀體虐待、軀體忽視、性虐待作為自變量，采用多因素logistic回歸分析自殺意念的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 自殺意念及童年期虐待情況 收集抑郁癥患者147例，35例中途退出，112例患者納入分析。其中有自殺意念者67例（59.8%），無(wú)自殺意念者45例（40.2%）。67例（59.8%）至少經(jīng)歷一種類型的虐待事件，其中情感虐待24例（21.4%），情感忽視52例（46.4%），性虐待 8例（7.1%），軀體虐待 15例（13.4%），軀體忽視33例（29.4%）。

2.2 一般資料及HAMD-17、HAMA、CTQ-SF評(píng)分 兩組在年齡（t=1.946，P=0.054）、性別（χ2=2.695，P=0.101）方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與無(wú)自殺意念組相比，有自殺意念組HAMD-17（t=-5.119，P＜0.001）、HAMA（t=-4.577，P＜0.001）評(píng)分以及 CTQ-SF中的情感虐待（t=-2.219，P=0.029）、情感忽視（t=-4.376，P＜0.001）和軀體忽視（t=-2.242，P=0.027）評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組一般臨床資料及HAMD-17、HAMA、CTQ-SF評(píng)分

2.3 CTQ-SF評(píng)分與HAMD-17、HAMA、BSI-CV的相關(guān)性 所有患者中，CTQ-SF評(píng)分中情感虐待（r=0.298，P=0.001）、情感忽視（r=0.476，P＜0.001）、軀體忽視（r=0.246，P=0.009）分別與BSI-CV最近1周自殺意念呈正相關(guān)。CTQ-SF評(píng)分與HAMD、HAMA評(píng)分相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 自殺意念的相關(guān)因素分析 應(yīng)用logistic回歸分析青少年抑郁癥患者自殺意念的相關(guān)因素，將是否有自殺意念作為因變量，年齡、性別、HAMD總分、HAMA總分、CTQ-SF各項(xiàng)評(píng)分作為自變量引入方程中，結(jié)果顯示，HAMD-17評(píng)分（OR=1.115，95%CI：1.010～1.230，P=0.030）、童年期情感忽視（OR=1.147，95%CI：1.015～1.297，P=0.028）與青少年抑郁癥患者自殺意念有關(guān)聯(lián)，見表2。

表2 logistic回歸分析自殺意念的相關(guān)因素

3 討論

本研究112例青少年抑郁癥患者中自殺意念的發(fā)生率為59.8%（67例），至少經(jīng)歷一種類型童年期虐待事件者59.8%（67例）。本研究自殺意念發(fā)生率調(diào)查結(jié)果與董佳妮等[7]針對(duì)＜60歲抑郁癥患者的研究結(jié)果（自殺意念的發(fā)生率為49.7%）相近，甚至更高。青少年由于面臨學(xué)習(xí)壓力、不合適的家庭教育方式、人際關(guān)系緊張，加上青春期心理生理發(fā)育期不穩(wěn)定，并容易模仿不良的應(yīng)對(duì)策略，可能易產(chǎn)生自殺意念或行為[8]。因此在臨床與研究工作中需要高度關(guān)注和重視青少年抑郁癥患者自殺問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)有無(wú)自殺意念的抑郁癥患者性別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與PAPADOPOULOU等[9]的研究結(jié)果一致，在抑郁癥患者中，自殺意念無(wú)顯著性別差異。但ABREU等[10]研究發(fā)現(xiàn)，情感障礙患者中女性的自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)更高?？赡苁怯捎谂c女性相比，男性較少尋求心理治療或表達(dá)自殺意念，并且女性比男性對(duì)創(chuàng)傷性事件的敏感性更高[11]。

本研究結(jié)果提示，與無(wú)自殺意念的患者相比，有自殺意念患者的焦慮癥狀較嚴(yán)重。BARZILAY等[12]研究表明，青少年早期的驚恐癥狀可以預(yù)測(cè)青少年后期的自殺意念，可見青少年的焦慮癥狀與自殺意念顯著相關(guān)，本研究結(jié)果與之相一致。ABREU等[10]同樣發(fā)現(xiàn)共病焦慮障礙的心境障礙患者，在抑郁、絕望、沖動(dòng)、攻擊性和敵意方面評(píng)分較高，且容易產(chǎn)生自殺意念。

SALOKANGAS等[13]研究表明，成年抑郁癥患者童年期逆境與自殺風(fēng)險(xiǎn)有顯著的關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)情感虐待、情感忽視、軀體忽視與自殺意念顯著相關(guān)，特別是情感忽視是自殺意念的高危因素。這與DE ARAúJO等[14]的研究結(jié)果不同，該研究發(fā)現(xiàn)童年期的情感虐待與自殺行為顯著相關(guān)，與情感忽視無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。該研究認(rèn)為經(jīng)常遭受言語(yǔ)攻擊（如“愚蠢”、“懶惰”、“丑陋”或“你不該出生在這個(gè)家庭”等）會(huì)影響孩子的價(jià)值感或幸福感，強(qiáng)化“我是一個(gè)負(fù)擔(dān)”的歪曲聯(lián)想，從而增加患者的自殺意念或自殺行為[14]。最近的meta分析顯示，青少年的自殺意念與童年期遭受性虐待關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)[15]。本研究中僅8例患者報(bào)告遭受性虐待，經(jīng)歷性虐待的患者可能存在羞恥感，不愿報(bào)告性虐待的事件，因此本文無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估性虐待對(duì)自殺意念的影響。本研究同樣發(fā)現(xiàn)童年期軀體虐待與自殺意念無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。這與LIU等[16]的meta分析結(jié)果一致，該分析顯示童年期軀體虐待與自殺意念無(wú)關(guān)，但與自殺未遂顯著相關(guān)，增加了自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)。本研究與TURNER等[17]研究結(jié)果一致，童年期軀體忽視遠(yuǎn)低于情感虐待等對(duì)自殺意念的影響。童年期虐待影響抑郁癥患者自殺意念相關(guān)的生物學(xué)、心理學(xué)機(jī)制需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示童年期虐待經(jīng)歷與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度增加青少年抑郁癥患者自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究是回顧性收集患者童年期虐待的信息，可能存在回憶偏倚，且不能完全推論童年期虐待與抑郁癥患者自殺意念的因果關(guān)系。未來(lái)需要增加樣本量，進(jìn)一步探討童年期虐待對(duì)青少年抑郁癥患者自殺的生物學(xué)機(jī)制，從生物-心理-社會(huì)的角度探討青少年抑郁癥自殺的相關(guān)因素，以便早期進(jìn)行針對(duì)性的綜合預(yù)防與治療。