耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)治療局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔30例療效分析

李士強，王偉，強化龍，程忠強，詹曉東

上鼓室病變是臨床慢性中耳炎中較為常見的一種疾病，繼發(fā)于中耳上鼓室的肉芽或者膽脂瘤的表現(xiàn)［1］。上鼓室病變的主要治療方式為外科手術(shù)治療，顯微鏡下中耳鼓室手術(shù)是傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，但該手術(shù)方式目前逐漸暴露出一些不足之處，如病人需行耳后切口，因創(chuàng)傷較大導(dǎo)致病人術(shù)后疼痛感較強，住院時間長并且術(shù)后痊愈時間也長，最重要的是目前越來越多的文獻報道部分病人行顯微鏡中耳手術(shù)后出現(xiàn)面癱、耳周麻木感、術(shù)后干耳時間較長甚至不干耳、耳后留有手術(shù)疤痕影響外觀等問題［2］。當前臨床對于耳內(nèi)鏡外科手術(shù)治療上鼓室病變的研究資料較少，本研究認為在上鼓室病變的治療中，耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)治療上鼓室病變顯示出一定的優(yōu)勢。本研究為進一步了解、分析耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)治療上鼓室病變的效果，回顧性分析60例局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人納入樣本中展開探究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年9 月至2020 年12 月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院就診的局限性上鼓室病變（肉芽或膽脂瘤）伴鼓膜穿孔病人60 例進行研究，所有病人均符合臨床診斷標準［3］，均由同一位手術(shù)經(jīng)驗與知識較豐富的臨床耳科醫(yī)生完成手術(shù)。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，所選的60例病人分為耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組，各30 例。耳內(nèi)鏡組、顯微鏡組病程范圍分別為1～10 年、1～15 年，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批件號2020KY110）。

表1 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人一般資料比較

1.2 納入標準首次進行鼓室探查手術(shù)的病人，符合鼓膜穿孔診斷；咽鼓管功能正常且保持通暢；中耳高分辨CT提示上鼓室病變（肉芽或膽脂瘤）；可配合治療及回訪者；病人及其近親屬對本研究方案知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準嚴重基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等不能耐受手術(shù)者；患有精神障礙性疾病不能配合檢查及手術(shù)者；咽鼓管功能障礙者；患有惡性腫瘤者；有麻醉禁忌證者；中耳高分辨影像CT 提示乳突內(nèi)有病變者；多次行中耳手術(shù)者；術(shù)后隨訪期間不遵醫(yī)囑復(fù)查或失訪者。

1.4 方法

1.4.1 顯微鏡組 傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)操作為：全麻下磨開乳突，充分暴露鼓室腔，探查上、中、后鼓室及咽鼓管鼓室口，再磨開上鼓室外側(cè)壁，充分暴露上鼓室，清除鼓室腔及鼓竇內(nèi)分泌物、肉芽組織、膽脂瘤等。其后探查聽骨鏈完整，去除聽骨鏈周圍黏膜組織病變，取顳肌筋膜，緊貼附著于聽骨鏈之上。

1.4.2 耳內(nèi)鏡組 經(jīng)外耳道行耳內(nèi)鏡上鼓室病變清除術(shù)和聽骨鏈探查術(shù)及鼓室成形術(shù)［4］，手術(shù)具體操作為：全麻后首先使用耳內(nèi)鏡（0°、30°）探查鼓膜穿孔情況，于患側(cè)耳屏外耳道內(nèi)側(cè)距離耳屏邊緣約0.3 cm 的位置行弧形切口，切取適合穿孔大小的耳屏軟骨待用。使用耳顯器械細鉤針除去殘余鼓膜邊緣，制作鼓膜新鮮移植血床后，距鼓環(huán)約0.5 cm處6～12 點的外耳道后壁上行環(huán)形切口分離外耳道后壁黏膜皮膚，游離出待用的外耳道鼓膜皮瓣。使用刮匙去除外耳道后壁凸起的骨質(zhì)，在去除骨質(zhì)時要特別注意保護骨質(zhì)后的鼓索神經(jīng)，防止鼓索神經(jīng)損傷。充分暴露完整聽骨鏈，斷離砧骨上韌帶及砧骨后韌帶，使用耳顯器械咬骨鉗切斷砧骨長腳，保留部分與鐙骨頸相連的砧骨長腳，松動砧錘關(guān)節(jié)，使砧骨體關(guān)節(jié)面與錘骨小頭分離，然后摘除砧骨體，清理上鼓室肉芽或膽脂瘤。取30°耳內(nèi)鏡查看上鼓室病灶清除干凈、未見病變遺留后，取待用的耳屏軟骨覆著于殘留的砧骨長腳與錘骨小頭之間，于聽骨上加帽耳屏軟骨，行鼓室成形術(shù)。

1.5 觀察指標通過專業(yè)的純音聽閾分別測定并記錄兩組病人術(shù)前與術(shù)后3個月時的聽力平均純音閾值（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz）的變化，分別計算兩組平均氣導(dǎo)聽閾值與平均氣骨導(dǎo)差值。仔細觀察并記錄兩組病人手術(shù)時間、術(shù)后24 h 視覺模擬評分法（VAS）疼痛程度、術(shù)后住院時間、術(shù)后3個月時臨床療效情況。觀察兩組病人術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.6 臨床療效評判標準治愈：鼓膜穿孔愈合伴干耳，術(shù)后氣骨導(dǎo)差值比術(shù)前提高15 dB HL；有效：鼓膜穿孔改善明顯，但未全部愈合，術(shù)后氣骨導(dǎo)差值比術(shù)前未提高15 dB HL；無效：鼓膜未愈合，聽力無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/各組總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以± s 表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；配對t 檢驗用于比較組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后結(jié)果；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較耳內(nèi)鏡組在手術(shù)時間、術(shù)后24 h VAS 疼痛程度、術(shù)后住院時間等方面，均要明顯優(yōu)于顯微鏡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人手術(shù)情況比較/± s

表2 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人手術(shù)情況比較/± s

注：VAS為視覺模擬評分法。

組別顯微鏡組耳內(nèi)鏡組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時間/min 127.05±27.43 107.65±33.93 0.89 0.044術(shù)后24 h VAS疼痛程度/分2.29±1.31 1.13±0.76 15.69 0.001術(shù)后住院時間/d 4.86±1.59 3.39±1.34 2.08 0.002

2.2 兩組臨床療效結(jié)果比較耳內(nèi)鏡組臨床總有效率明顯高于顯微鏡組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人臨床療效比較/例（%）

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后聽力情況對比兩組病人術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾值、平均氣骨導(dǎo)差值相比，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而兩組病人術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾值、平均氣骨導(dǎo)差值相比，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且耳內(nèi)鏡組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾值、平均氣骨導(dǎo)差值比術(shù)前均降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人術(shù)前與術(shù)后聽力情況比較/（dB HL，± s）

表4 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人術(shù)前與術(shù)后聽力情況比較/（dB HL，± s）

注：①與顯微鏡組術(shù)前比較，t=0.12，P=0.008。②與顯微鏡組術(shù)前比較，t=2.90，P=0.009。

組別顯微鏡組耳內(nèi)鏡組t值P值例數(shù) 3 0 30平均氣導(dǎo)聽閾術(shù)前59.52±25.83 52.48±17.10 2.82 0.281術(shù)后52.77±22.96①38.65±16.73 0.81 0.024平均氣骨導(dǎo)差術(shù)前30.48±11.43 31.22±14.14 0.01 0.850術(shù)后27.86±10.93②21.17±10.46 3.97 0.044

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況顯微鏡組術(shù)后3 個月內(nèi)均無耳源性面癱、眩暈、迷路炎、腦脊液漏、腦膿腫等明顯手術(shù)并發(fā)癥，耳內(nèi)鏡組有1 例術(shù)后3 個月時出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷伴氣導(dǎo)聽力下降。

3 討論

近年來隨著耳內(nèi)窺鏡的發(fā)展，人們對耳內(nèi)鏡下鼓室解剖結(jié)構(gòu)與病理生理的認識明顯較前增加，越來越多的鼓室手術(shù)在耳內(nèi)鏡下完成。上鼓室隔概念是于20 世紀40 年代年由Chatellier 和Lemoine 最先提出，他們認為上鼓室空間是由砧骨后韌帶與鼓膜張肌之間的鼓峽實現(xiàn)通暢引流的［5］。在通常情況下，上鼓室區(qū)的引流通道，是由咽鼓管進入鼓室，經(jīng)鼓峽到達上鼓室區(qū)域，再經(jīng)鼓竇入口擴散至各乳突氣房。所以上鼓室的引流是由中鼓室和鼓峽實現(xiàn)，而鼓膜張肌皺襞是鼓峽的輔助通道［6］。鼓室受到炎癥侵犯后，鼓峽通道易發(fā)生閉塞，鼓竇與上鼓室則出現(xiàn)引流障礙，鼓室后上區(qū)域容易發(fā)生炎癥潴留，鼓竇內(nèi)分泌物無法引流，導(dǎo)致上鼓室肉芽形成或膽脂瘤堆積，使上鼓室病變加重［7］。術(shù)中清除上鼓室病變時應(yīng)注意開放鼓峽，必要時切除砧骨體及鼓膜張肌皺襞用以開放通道引流，該過程在耳內(nèi)鏡下較易完成［8］。但對于上鼓室病變范圍較大且乳突氣化狀況不佳者或硬化型乳突者，則不適合選擇此術(shù)式［9］。

耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體后，中上鼓室之間的引流通道變大，去除上鼓室病變后，鼓竇及上鼓室間的分泌物易通過鼓峽經(jīng)咽鼓管引流，術(shù)后上鼓室病變殘留物不易聚集，可減少疾病復(fù)發(fā)，有利于鼓膜愈合提高干耳率［10］。本研究中30例耳內(nèi)鏡病人術(shù)后3個月隨訪期間，29 例病人術(shù)后鼓膜愈合及干耳情況良好。耳內(nèi)鏡組摘除砧骨體后，在錘骨小頭與鐙骨頸上加蓋自體耳屏軟骨重建鼓室，聽骨鏈加高，使鼓室空間增大，更有利于鼓膜和聽骨鏈的有效振動，聲波直接作用于耳屏軟骨，有利于聲音的傳導(dǎo)改善聽力［11-12］。而錘骨與鐙骨的支撐使耳屏軟骨更穩(wěn)固，術(shù)后外耳道鼓膜形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，未見軟骨液化感染。術(shù)后3 個月，耳內(nèi)鏡組術(shù)后聽力改善情況較顯微鏡組好（P＜0.05），但有1 例耳內(nèi)鏡病人術(shù)后3 個月時出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷伴氣導(dǎo)聽力下降，分析其原因可能是耳屏軟骨發(fā)生塌陷移位，影響聽骨鏈的活動和聲音傳導(dǎo)［13］。由于隨訪時間較短，需在以后的研究中增加隨訪時間評價其預(yù)后，對復(fù)發(fā)病人需盡早進行手術(shù)探查及時治療［14］；同時本研究樣本量較少，今后仍需繼續(xù)積累資料進一步觀察探究手術(shù)療效。

當前耳內(nèi)鏡在治療上鼓室病變時，與顯微鏡下使用顳肌筋膜作為鼓室成形術(shù)的修補材料相比，耳內(nèi)鏡手術(shù)采用自體耳屏軟骨具有很大優(yōu)勢。耳內(nèi)鏡組選用耳屏軟骨，取材時能在同一術(shù)野下一次性進行，存在便捷性，同時出血風險降低；并且軟骨膜表面血供較為豐富，有利于移植后新生血管的建立，再生效果較好，具有顯著的修補效果［15-16］。耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨修補術(shù)后，鼓室內(nèi)黏膜之間不存在相互粘連，進而避免中耳炎的發(fā)生。與顳肌筋膜相比，耳屏軟骨遇到液體后發(fā)生攣縮的可能性較低，很少出現(xiàn)塌陷情況，并且病人聽力情況基本不會受到耳屏軟骨硬度及彈性的影響［17］。

目前耳內(nèi)鏡具有圖像分辨率高、手術(shù)視野清晰、多角度觀察鼓室結(jié)構(gòu)等特點［18］。此外，該手術(shù)方式為耳內(nèi)入路，避免耳后切口創(chuàng)傷小，能夠有效保護中耳乳突腔及其正常黏膜結(jié)構(gòu)［19］。經(jīng)耳道入路術(shù)者可對內(nèi)窺鏡進行靈活的調(diào)節(jié)，暴露鼓室內(nèi)隱匿部位，如鼓室竇、上鼓室前隱窩與面神經(jīng)隱窩、上鼓室等，進而較好地了解鼓室情況，評估上鼓室隔與鼓峽阻塞程度，易于摘除砧骨體，可直視下去除上鼓室病變，縮短手術(shù)時間，減少對病人的創(chuàng)傷，有利于病人術(shù)后康復(fù)，同時滿足病人對自身外觀美容需求［20］。但耳內(nèi)鏡也有一些不足之處，如需術(shù)者一手握鏡一手持耳顯器械同時進行操作；經(jīng)外耳道入路操作空間較狹?。粌?nèi)窺鏡面易污染；需外耳道良好地止血；內(nèi)窺鏡屬平面視覺效果導(dǎo)致術(shù)者立體感差等［21］。

綜上所述，治療局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔主要是為達到兩個目的：一是徹底清除病變防止復(fù)發(fā)；二是改善病人聽力提高生活質(zhì)量。目前我們認為耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)對治療局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔是一種可行的且安全有效的手術(shù)方法，較顯微鏡手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更適合臨床應(yīng)用。