CT與超聲在甲狀腺乳頭狀癌患者術前淋巴結評估中的價值比較

蔡小威， 韓宜廷， 楊冬， 李穎穎， 袁瑩

近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，我國的甲狀腺癌發(fā)病率以每年20%的速度持續(xù)增長[1]。在甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)是最常見的惡性腫瘤，雖然PTC的預后很好，病死率通常低于10%，但容易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移[2-5]。外科醫(yī)生在手術時通常需要將轉移性的淋巴結清除，因此頸部淋巴結轉移的影像學檢查在手術范圍的確定中起著至關重要的作用。以往的一些研究肯定了CT和超聲在頸部淋巴結轉移方面的診斷效能，但均沒有考慮PTC原發(fā)灶的大小[6-8]。本研究選取PTC患者209例，并根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小分為3類，比較CT、超聲及CT聯(lián)合超聲檢查在PTC患者術前頸部淋巴結情況評估中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學檢驗證實為PTC的患者209例，其中男52例，女157例，年齡18～71(45.0±5.8)歲，其中行甲狀腺全切或近全切術132例(63.2%)，行單側腺葉或單側腺葉+峽部切除術77例(36.8%)。行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃141例(67.5%)，行中央?yún)^(qū)及頸側區(qū)淋巴結清掃56例(26.8%)，未行淋巴結清掃12例(5.8%)。根據(jù)甲狀腺內(nèi)原發(fā)腫瘤的大小分成3組：腫瘤直徑<1 cm組99例(47.4%)；1～2 cm組68例(32.5%)；>2 cm組42例(20.1%)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(編號：20200089)。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用西門子雙源CT機對所有患者進行掃描：患者取仰臥位，充分暴露患者頸部，并告知患者在檢查過程中不可做吞咽或說話動作，掃描范圍從下頜角開始至主動脈弓下緣結束。設置參數(shù)：電壓120 kV，電流120 mA，層厚3 mm，螺距0.8。增強掃描：平掃完成后靜脈注射造影劑碘佛醇，總量80～100 ml，注射速度3.0～3.5 ml/s，最后靜脈注射40 ml生理鹽水，注射速度3.0 ml/s，于注射結束后的第25秒、60秒進行增強掃描。將圖像于后處理工作站Syngo.Via上進行冠狀位及矢狀位重建。

1.2.2 超聲檢查 由1～2位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師完成，探頭頻率設置為7～12 mHz，檢查時告知患者取仰臥位，頸部墊軟枕，盡可能使甲狀腺區(qū)域充分暴露；檢查范圍包括甲狀腺雙葉及頸部淋巴結。

1.3 圖像分析與評價

分別由影像科及超聲科2位診斷醫(yī)師在不知患者病情的前提下回顧性分析圖像并評價頸部淋巴結情況，意見不一致時共同討論后決定。參照2020年美國頭頸外科協(xié)會的頸部淋巴結分區(qū)標準[9-10]，將頸部淋巴結分為7區(qū)，以最終淋巴結病理學檢查結果為標準，判斷淋巴結是否存在轉移，并與影像圖對照。CT檢查中至少滿足以下任一標準，才可判定為淋巴結有轉移[11]：無淋巴門強化的異常強化；不均勻強化；鈣化；囊性變或壞死；淋巴結的良性反應通常表現(xiàn)為均勻強化，并伴有淋巴門血管強化。超聲診斷頸部淋巴結轉移的標準是[11]：灶性或彌漫性高回聲，有微小鈣化，囊性變，內(nèi)部血供豐富或呈圓形(長徑/橫徑比<1.5)。為了評估CT和超聲聯(lián)合診斷的準確度，只要滿足超聲或CT二者中任意一個標準就認為存在淋巴結轉移。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用McNemar檢驗比較CT、超聲及CT聯(lián)合超聲診斷頸部轉移淋巴結的敏感度、特異度及準確度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術前均行CT和超聲檢查，典型病例見圖1。結果顯示，CT檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側區(qū)淋巴結轉移分別為77例(36.8%)、82例(39.2%)；超聲檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側區(qū)淋巴結轉移分別為59例(28.2%)、66例(31.5%)；CT聯(lián)合超聲檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側區(qū)淋巴轉分別為94例(45.0%)、105例(50.2%)；經(jīng)病理檢查證實，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移患者142例(67.9%)，頸側區(qū)淋巴結轉移患者53例(25.4%)。與單獨CT相比，CT聯(lián)合超聲診斷頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的敏感度及準確度較高、特異度較低，對頸側區(qū)轉移性淋巴結的診斷特異度也較低。超聲診斷頸側區(qū)淋巴結轉移的特異度及準確度較高，但對中央?yún)^(qū)轉移性淋巴結診斷的敏感度及準確度較低。

A～C分別為CT動脈期軸位、冠狀位、矢狀位圖像；D為超聲圖像

當PTC較小(腫瘤直徑<1 cm)時，與CT相比，CT聯(lián)合超聲對頸部中央?yún)^(qū)和頸側區(qū)轉移性淋巴結的診斷具有較高的敏感度，但特異度較低。與CT檢查相比，超聲對頸側區(qū)轉移性淋巴結的診斷具有較高的特異度和準確度。

當PTC較大(腫瘤直徑>2 cm)時，與CT相比，CT聯(lián)合超聲對頸部中央?yún)^(qū)和頸側區(qū)轉移性淋巴結的診斷有較高的敏感度。與CT相比，超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的準確度較低。

當PTC原發(fā)灶直徑1～2 cm時，與CT相比，CT聯(lián)合超聲對頸部中央?yún)^(qū)和頸側區(qū)轉移性淋巴結的診斷具有較高的敏感度，但特異度低；無論是中央?yún)^(qū)或頸側區(qū)轉移性淋巴結，CT聯(lián)合超聲診斷都表現(xiàn)出較高的敏感度和準確度，但是特異度均較低。與CT相比，超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的診斷敏感度及準確度均較低，而對頸側區(qū)淋巴結轉移診斷具有較高的特異度和準確度。詳見表1。

表1 CT、超聲、CT聯(lián)合超聲對PTC患者頸部淋巴結轉移的診斷效能比較

3 討論

PTC的發(fā)病率逐年增高，常伴發(fā)頸部淋巴結的轉移，PTC的治療首選外科手術切除，因此頸部淋巴結清掃范圍在手術方案制定過程中尤為重要。

隨著現(xiàn)代影像學的快速發(fā)展，術前淋巴結的影像學評估具有不可替代的作用。高分辨率超聲檢查是一種靈敏度較高的診斷方法，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者直徑2～3 mm的局部轉移性病灶。既往研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷PTC患者淋巴結轉移的敏感度不穩(wěn)定，但特異度非常高[7]。Wu等[8]認為超聲對于PTC患者術前淋巴結分期是一種有效的檢查方法，同時有助于發(fā)現(xiàn)頸側區(qū)的轉移性淋巴結。對頭頸部腫瘤淋巴結轉移進行評估時，CT常被作為一種標準的評價方式。在評估PTC患者淋巴結轉移情況的診斷方式中，超聲聯(lián)合CT檢查明顯優(yōu)于單獨超聲檢查，但單獨超聲與單獨CT檢查無明顯差異[12]。以往的一些研究在沒有考慮PTC原發(fā)灶大小情況下，肯定了CT和超聲在頸部淋巴結轉移方面的診斷效能[13-16]。

本研究中共有197例患者行頸部淋巴結清掃，其中141例只行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，56例行中央?yún)^(qū)+頸側區(qū)淋巴結清掃?！都谞钕俳Y節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的管理指南》中推薦對PTC患者應常規(guī)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結清掃[17]，然而在2015年修訂的美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的治療指南》中指出[9]，對于晚期的原發(fā)灶(T3或T4)或累積頸側區(qū)淋巴結(cN1b)而臨床上未發(fā)現(xiàn)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結受侵(cN0)的PTC患者，應該考慮行預防性中央?yún)^(qū)(同側或雙側)淋巴結清掃，對于需要進一步治療的患者，也要考慮行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。本研究顯示CT聯(lián)合超聲檢查對頸部淋巴結(中央?yún)^(qū)和頸側區(qū))診斷的敏感度(中央?yún)^(qū)59%，頸側區(qū)89.6%)明顯高于單獨超聲檢查(中央?yún)^(qū)37%，頸側區(qū)84.4%)，與其他研究結果一致[7]。Ahn等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查用于術前評估整個頸部淋巴結轉移的敏感度高于超聲。本研究也發(fā)現(xiàn)，當PTC原發(fā)灶直徑≥1 cm時，對中央?yún)^(qū)轉移性淋巴結的診斷，CT比超聲具有更高的敏感度和準確度，但無論原發(fā)病灶的大小如何，超聲診斷頸側區(qū)淋巴結轉移的特異度、準確度(88.0%)明顯高于CT(81.2%)及CT聯(lián)合超聲(71.5%)，本研究結果顯示CT聯(lián)合超聲對頸側區(qū)淋巴結轉移診斷的準確度高于超聲，可能是因為細針穿刺抽吸很容易實施，從而提高了超聲對頸側區(qū)淋巴結診斷的特異度和準確度。

本研究依據(jù)腫瘤原發(fā)灶大小來探討CT和超聲對PTC患者轉移性淋巴結的診斷效能。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的直徑分為3組(<1 cm組、1～2 cm組和>2 cm組)，在所有分組中，CT聯(lián)合超聲檢查對中央?yún)^(qū)轉移性淋巴結診斷的敏感度明顯高于超聲。在<1 cm組中，CT聯(lián)合超聲對頸部所有轉移性淋巴結診斷的特異度明顯降低，對頸側區(qū)轉移性淋巴結的特異度更低；對于頸側區(qū)轉移性淋巴結的診斷，超聲的特異度和準確度明顯高于CT。當腫瘤直徑≥1 cm時，CT聯(lián)合超聲比單獨超聲診斷頸部淋巴結轉移有更高的敏感度；對中央?yún)^(qū)淋巴結診斷的準確度更高。當原發(fā)腫瘤較小時，單獨超聲在評價淋巴結轉移方面還存在不足。Lee等[19]研究表明，與PTC病灶直徑<1 cm相比，當病灶直徑≥1 cm時，CT聯(lián)合超聲檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結具有較高的診斷效能，但對頸側區(qū)淋巴結的診斷效能無明顯差異，與本研究一致。當腫瘤較小時，超聲與CT聯(lián)合超聲檢查對頸部淋巴結診斷的敏感度無明顯差異。超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結的敏感度被低估，CT冠狀位及矢狀位成像可以增加敏感度。

本研究也存在不足之處：一是本研究對頸部淋巴結轉移的分析是依據(jù)頸部淋巴結區(qū)域劃分，而不是逐個淋巴結分析，所以不能完全確定CT或超聲檢查上可疑的淋巴結是否與病理結果完全吻合。但這反映了實際的臨床意義，因為區(qū)域(中央?yún)^(qū)/頸側區(qū))的概念在甲狀腺乳頭狀癌患者的手術范圍確定方面更重要，因此筆者認為這種局限性不會顯著影響CT或超聲的診斷效能。二是超聲檢查由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生完成，但初學者與專家之間也存在一些差異。

綜上所述，對于術前PTC病灶直徑≥1 cm的患者，CT檢查在發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移方面優(yōu)于超聲。但當原發(fā)灶較小時(直徑<1 cm)，CT聯(lián)合超聲檢查在診斷頸側區(qū)淋巴結轉移方面并沒有任何優(yōu)勢。