引導性反饋在護理高仿真模擬教學中的運用效果評價研究

吳婧梅 徐麗莉 羅俏玲 李小平 謝穎 羅渝

高仿真模擬教學作為一種新興的教學手段在護理實踐教學中被廣泛應用[1]。因其具有安全、可重復性的特點，可極大程度對臨床情境進行模擬和還原，從技能、認知、心理等各方面培養(yǎng)學生的能力，使得實踐教學的效果最大化，為護生今后的臨床工作打下堅實的基礎[2]。根據(jù)美國國際護理聯(lián)盟（National League for Nursing Simulation Innovation Resource Center，NLNSIRC）專家組的歸納--目標、仿真性、解決問題、學生的支持和引導性反饋，是模擬教學設計所必須包含的5 個方面。在模擬實踐教學之后，由組織者引領參與者共同進行的，針對實踐過程的自我反省和思考的過程即為引導性反饋。國際護士臨床模擬與教育協(xié)會（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning，INACSL）出版的《模擬教學最佳實踐標準》中給出了引導性反饋的實踐標準，強調(diào)引導性反饋是整個模擬教學的核心，是實現(xiàn)模擬教學目標的重要環(huán)節(jié)[3]。近年來，我國護理模擬實踐教學發(fā)展迅速，高仿真模擬教學已經(jīng)在護理核心課程的日常實踐教學、考核及臨床護士技能培訓、演練等環(huán)節(jié)全面開展，但針對于高仿真模擬教學中引導性反饋的效果評價研究卻尚處于起步階段[4-5]。本研究將引導性反饋環(huán)節(jié)加入我校護理模擬教學中，并探討引導性反饋在高仿真模擬教學中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在2019 年12 月—2020 年6 月廣州衛(wèi)生職業(yè)技術學院二年級下學期的頂崗前護理綜合實訓課程中展開。根據(jù)院學術倫理委員會批準，遵循知情同意原則，采用方便抽樣法選取護理專業(yè)共40 名學生。其中男生3名，女生37 名，年齡19～21 歲，平均年齡（20.4±0.7）歲，均已完成護理專業(yè)課程的學習。

1.2 方法

1.2.1 教學前準備

研究小組成員為本院內(nèi)科護理教研室教師，均具有5 年以上的模擬實訓帶教經(jīng)驗，負責規(guī)劃護理綜合實訓課程中內(nèi)科、健康評估部分的實訓任務。因此根據(jù)教學目標和研究需要，編寫了呼吸、循環(huán)、消化3 個系統(tǒng)的高仿真模擬實訓案例，并根據(jù)案例的情境制定引導性反饋的提綱。綜合實訓課程開始前，參與教學的老師需組織集體備課，對于模擬實訓的案例以及引導性反饋的提綱進行討論，保證分組教學的同質(zhì)化。本校模擬教學中運用Laerdal?SimMan3G 高仿真模擬人結(jié)合VR 虛擬情境。在案例腳本完成后由信息工程師來調(diào)試相關參數(shù)，進行試運行，并于實訓課當天全程跟進系統(tǒng)的運行，以確保達到教學要求。由于本校在健康評估、內(nèi)科外科及基礎護理實訓課上均有使用高仿真模擬教學，所以學生對模擬教學的流程有一定了解。因此課程開始前，教師通過云課堂發(fā)布實訓案例，布置學生提前熟悉案例，復習相關疾病的知識和護理程序，回顧以往模擬實訓的相關流程。本研究將實驗組和對照組各分成5 個小組，每組8 名，由學生自主安排每個成員在實訓過程中的角色。每1 個小組由1 名任課老師負責統(tǒng)籌和答疑。

1.2.2 引導性反饋的實施

根據(jù)教學大綱，每次護理綜合實訓課程為3 個學時，安排1 個系統(tǒng)案例的模擬訓練。每個系統(tǒng)案例均包含病史采集、常規(guī)護理體檢或護理操作以及健康宣教3 個部分的情境模擬，主要考察學生護理程序、護理基本操作、臨床思維及人文關懷等幾方面內(nèi)容。實訓開始時按腳本展示患者情況，護生根據(jù)扮演的角色模擬情境開展臨床護理工作，教師作為觀察者參與整個過程。在模擬訓練完成后，組員及教師回到實訓準備室，以實訓錄像回放系統(tǒng)為輔助，在教師的帶領下開展45 min 左右的引導性反饋。根據(jù)INACSL《模擬教學最佳實踐標準》的指引，引導性反饋過程的模型可分為三段式，即反省、分析和總結(jié)。根據(jù)這個模型[6]，引導性反饋的基本過程可大致分為：（1）由參與者陳述模擬訓練過程中的表現(xiàn)，作為觀察者的教師則陳述觀察到的事實。無論表現(xiàn)的好壞，參與者和觀察者都必須盡量客觀地去描述，不帶任何批判的眼光。可以借助錄像對模擬訓練的過程進行復盤，以消除觀察者與操作者理解上的偏差。因此這一步可視為模擬教學中的客觀信息的收集過程。（2）對客觀信息背后的行為、思維及情感進行分析，探究實訓目的達成或未達成的原因[7]。以循環(huán)系統(tǒng)實訓為例，學生對模擬病人出現(xiàn)突然加重的氣促、咳嗽癥狀反應各不相同，教師作為觀察者和引導者對相應學生進行提問，問題包括在患者出現(xiàn)這些癥狀體征的時候?qū)W生是如何思考的，如：他剛剛呼吸急促的時候你想到了什么？你剛剛是接了吸氧裝置嗎？是這樣嗎？你覺得在病情觀察方面，剛剛的情境下你做得怎么樣？有哪些你覺得好的地方？哪些不足呢？如果下次碰到類似的情況，你會有哪些改進？（3）對結(jié)果進行分析、總結(jié)，提出改進意見和臨床實踐意見。引導性反饋的教學目標，是訓練學生的臨床思維能力和對護理程序理解的邏輯性，因此在設定引導性反饋的過程中教師只作為引導者，鼓勵學生盡量多表達。所有提問必須以指導學生思考、檢查學生思路、反饋學生存在的臨床思維邏輯問題為宗旨，并以此為基礎糾正學生在模擬訓練中出現(xiàn)的失誤[8]。

1.3 評價工具

由Reed 等[9]基于庫伯的經(jīng)驗學習理論設計的引導性反饋體驗量表（debriefing experience scale，DES）被廣泛應用于模擬教學后引導性反饋的評價環(huán)節(jié)。該量表包含了四個維度共20 個條目：對情緒及思維的分析（條目1～4），學習并獲得知識的連接（條目5～12），反饋的執(zhí)行技巧（條目13～17），適當?shù)闹敢l目18～20）。量表采用Likert 5 級評分，1～5 分分別代表完全不符合、比較不符合、一般、比較符合、完全符合，得分越高，評價越高。英文量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，各維度Cronbach’s α 系數(shù)介于0.80～0.84。調(diào)查前郵件取得原作者同意，由醫(yī)學專業(yè)英語專業(yè)教師和護理專業(yè)教師翻譯并回譯形成中文量表，聘請4 名護理學教授及臨床護理專家進行內(nèi)容效度的評測，并選取20 名護生做預調(diào)查，顯示具有良好的信度、效度。在模擬教學結(jié)束后，本組帶教老師指引組內(nèi)學生通過手機掃碼進入問卷星調(diào)查鏈接，請學生完成量表的填寫。本研究共收回電子版問卷40 份，其中有效問卷40 份，有效回收率為100%。對引導性反饋的執(zhí)行技巧與其他維度進行Spearman 相關性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

將問卷星數(shù)據(jù)導入Epidata 3.1 軟件錄入，采用SPSS 20.0 醫(yī)學統(tǒng)計軟件包進行描述性統(tǒng)計分析、Spearman 相關分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 引導性反饋體驗量表得分

對情緒及思維的分析 分（4.01±0.62）分，學習并獲得知識的連接（4.10±0.67）分，引導性反饋的執(zhí)行技巧（3.78±0.53）分，導師適當?shù)闹敢梅郑?.02±0.71）分，所有條目均無選擇最低分；均分較低的3 個條目分別為：引導性反饋讓我更加了解自己（條目6）、引導性反饋讓我更加自信（條目10）、進行引導性反饋的時間充足（條目16）；均分較高的3 個條目分別為：引導性反饋是一個很好的學習機會（條目7）、引導性反饋有助于澄清操作過程中出現(xiàn)的問題（條目11）、引導性反饋有助于建立理論知識和臨床實踐之間的聯(lián)系（條目12）；均分最低的維度是引導性反饋的執(zhí)行技巧，均分最高的維度是學習并獲得知識的連接。各條目得分見表1。

表1 引導性反饋體驗量表（分）

2.2 引導性反饋的執(zhí)行技巧與其他維度的Spearman 相關分析

通過相關性分析可以看出，引導性反饋的執(zhí)行技巧與其他三個維度的關聯(lián)性分別是：對情緒及思維的分析（0.513）；學習并獲得知識的連接（0.471）；導師適當?shù)闹敢?.483）。其中引導性反饋的執(zhí)行技巧與對學生在模擬教學中情緒和臨床思維能力分析準確性的相關度最高，是推動整個模擬教學效果的關鍵所在。見表2。

表2 引導性反饋的執(zhí)行技巧與其他維度的相關分析

3 討論

引導性反饋在護理模擬教學中發(fā)揮了積極的作用。李玉紅等[10]對220 名護理本科生以及109 名護理?？粕_展模擬教學，并對引導性反饋應用效果進行研究，認為引導性反饋有助于學生培養(yǎng)臨床思維，有利于評判性思維能力的養(yǎng)成。羅先武等[11]在對54 名本科護生為期兩年的模擬教學中運用引導性反饋，發(fā)現(xiàn)有效的引導性反饋能提升學生的自我效能、評判性思維能力、學習成績和自我反思，促進知識的理解和轉(zhuǎn)化，使學生做到學以致用。劉麗瓊等[12]、劉春鳳等[13]的研究也證明了引導性反饋能提高護生面臨復雜環(huán)境時敢于挑戰(zhàn)的信念和能動性，長遠來看有助于增強護生進入臨床后的操作自信，提高護理操作的安全性。而各研究中用來評價引導性反饋實施效果的工具并無統(tǒng)一標準，大部分研究通過評判性思維量表、自制量表或?qū)嵺`考核成績來評價引導性反饋的效果。而這些評價工具大多忽視了模擬教學目標之外學生行為的討論，如模擬教學中的突發(fā)情況，學生的心理，教師實施的完整度等，是以并不能全面的評價引導性反饋的每一個環(huán)節(jié)。進而無法發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題，并及時修正。

本次研究引入基于Kolb 經(jīng)驗學習理論的引導性反饋體驗量表（debriefing experience scale，DES）。該量表可操作性強，可以對引導性反饋實施的全過程進行有效的評估。本次研究的測評結(jié)果顯示，在量表的4 個維度中學習并獲得知識的連接獲得了最高分，獲得高分的3 個條目也于此相關，說明了引導性反饋的實施有助于學生對模擬訓練中涉及的知識有一個總體的理解和把握，對于高仿真模擬實訓課程目標的達成起到了重要的作用。引導性反饋的執(zhí)行這一維度得分最低，此維度中“進行引導性反饋的時間充足”是整個量表中均分最低的條目。學生普遍認為45 min 的時間不足以完成引導性反饋。Decker[14]認為引導性反饋的時間應至少20～30 min。楊冰香等[15]則認為模擬后教學反思討論時間為60 min。根據(jù)本研究的結(jié)果，今后在實施模擬訓練的過程中應適當延長引導性反饋的時間，讓學生有充分討論的機會。表2引導性反饋的執(zhí)行技巧與其他維度的相關性分析結(jié)果表明：情緒與思維的分析與此維度相關性較高。在模擬教學中，引導性反饋的組織和引導技巧是教學難點，需要教師具有相當?shù)慕?jīng)驗和組織能力。但由于實際操作的經(jīng)驗較少，教師在引導學生的過程中的經(jīng)驗不足，導致學生自信心、自我認同感等方面的提升相對不足。今后的模擬訓練前應再細化引導性反饋討論提綱，明確了每個步驟中參與者和觀察者的角色，強化模擬訓練的師資培訓，提高引導性反饋的執(zhí)行技巧。

綜上所述，引導性反饋是模擬教學中的重要環(huán)節(jié)，模擬訓練需要學生處理的情境較為復雜，學生往往會出現(xiàn)溝通上、操作上、關鍵流程上的錯誤，傳統(tǒng)的點評模式會加重學生的挫敗感。而引導性反饋是對整個模擬訓練的復盤，是一個討論并分析并總結(jié)經(jīng)驗教訓的過程。引導性反饋的主旨是建立一個開放、客觀的減少批判的學習過程[16]，幫助模擬訓練中的每一個角色發(fā)現(xiàn)不足并彌補不足。這個過程搭建了理論與實踐相聯(lián)系的橋梁，培養(yǎng)了學生的評判性思維。同時也增加了學生參與的積極性。目前國內(nèi)大多數(shù)的研究旨在探討對于高仿真模擬訓練的效果評價，對于引導性反饋效果評價的研究相對缺乏，引導性反饋的客觀評價手段較少。因此，未來需要更多的研究探討如何科學地設計引導性反饋環(huán)節(jié)以及更好地采用客觀的評價工具，為提高引導性反饋以及高仿真模擬訓練質(zhì)量提供理論依據(jù)。