鄒洪波，蘇虹

重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402560

對于醫(yī)學(xué)生而言，實習(xí)是醫(yī)學(xué)院專業(yè)教育的進一步深化、延續(xù)，更是理論、實踐相結(jié)合的必要途徑，而教學(xué)質(zhì)量水平的高低直接關(guān)乎到醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量[1-2]?！叭问健闭n程設(shè)置作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的傳統(tǒng)教學(xué)法，可取得一定的教學(xué)效果，然而存在諸多問題，影響教學(xué)質(zhì)量水平。近年來，情景模擬教學(xué)引起人們的關(guān)注，具有針對性強、豐富教學(xué)方式及手段、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情等優(yōu)勢，在教學(xué)領(lǐng)域中受到廣泛運用，取得了較理想的效果，與此同時也存在客觀性不足問題，影響教學(xué)效果[3]。引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的核心、靈魂，既能提高學(xué)生思維能力，又能增強學(xué)生綜合素養(yǎng)。所以，認為引導(dǎo)性反饋利于提高模擬教學(xué)效果，滿足學(xué)生需求[4-5]。本文結(jié)合相關(guān)文獻資料，就引導(dǎo)性反饋在情景模擬教學(xué)中的研究進展展開綜述如下。

1 引導(dǎo)性反饋概述

“引導(dǎo)性反饋”的早期定義與軍隊有關(guān)，即“執(zhí)行任務(wù)后的解釋、匯報，為治療/緩解心理創(chuàng)傷，盡快減少返回前線戰(zhàn)心理損傷”。隨著時間推移，國外學(xué)者針對“引導(dǎo)性反饋”定義進行了重新描述，即“促進者在模擬實踐后對參與模擬實踐者的表現(xiàn)進行反饋的同時鼓勵其自我反省”。隨著學(xué)者對“引導(dǎo)性反饋”的深入探討，認為是“學(xué)習(xí)者的指導(dǎo)性反思”[6-7]。也有學(xué)者認為“引導(dǎo)性反饋”是教學(xué)、學(xué)生之間的合作性學(xué)習(xí)關(guān)系，提高學(xué)生的評判性思維能力[8]。在此情況基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出圍繞“Who”“What”“When”“Where”“Why”描述“引導(dǎo)性反饋”。

2 引導(dǎo)性反饋在情景教學(xué)中的應(yīng)用策略

2.1 引導(dǎo)性反饋的促進者

促進者多數(shù)為臨床專家/教學(xué)者，在引導(dǎo)性反饋中可幫助、引導(dǎo)學(xué)習(xí)者進行反思性討論。實踐中，促進者可結(jié)合學(xué)習(xí)者的在情景模擬教學(xué)中的具體表現(xiàn)、學(xué)習(xí)需求等情況，有針對性、個體化地組織學(xué)習(xí)，引導(dǎo)、鼓勵學(xué)習(xí)者根據(jù)自身需求適當(dāng)調(diào)整促進程度，由此提高自身學(xué)習(xí)成績，實現(xiàn)期望目標(biāo)[8-10]。管靜等[10]針對護理院校及臨床醫(yī)院的引導(dǎo)性反饋實踐教師開展研究，調(diào)查引導(dǎo)性反饋實施情況及影響因素，發(fā)現(xiàn)25.6%教師自認可以勝任引導(dǎo)性反饋，實施過程中困難較多，涉及到學(xué)生沉默不言、學(xué)生未提前準(zhǔn)備好（材料、作業(yè)任務(wù)等）方面內(nèi)容，與年齡、開展引導(dǎo)性反饋的年限、參與教學(xué)時間、參加過相關(guān)培訓(xùn)等有關(guān)。為此，建議引導(dǎo)性反饋促進者應(yīng)參與規(guī)范、統(tǒng)一培訓(xùn)，以及親身參與模擬教學(xué)實踐活動，確保能夠靈活運用引導(dǎo)反饋技巧，以獲取理想的引導(dǎo)效果。

2.2 引導(dǎo)性反饋的內(nèi)容

建議以教學(xué)目標(biāo)、學(xué)習(xí)者情景模擬表現(xiàn)為主，鼓勵學(xué)習(xí)者表達情感、分享感受，使其認識到在自身表現(xiàn)、臨床評判能力等方面的優(yōu)勢，明確實際表現(xiàn)、教學(xué)目標(biāo)之間的差距。結(jié)合相關(guān)報道成果，可將引導(dǎo)性反饋分為單純的口述引導(dǎo)性反饋、情景模擬錄像結(jié)合口述引導(dǎo)性反饋，均可取得一定的教學(xué)效果，提高技能水平、反應(yīng)時間及知識保留率[11-12]。

2.3 引導(dǎo)性反饋的時間及環(huán)境

美國護理大聯(lián)盟（National League for Nursing,NLN）模擬創(chuàng)新研究中心提倡情景模擬后立即采取引導(dǎo)性反饋的重要性、必要性。學(xué)者針對醫(yī)學(xué)生為例，對其采取情景模擬后開展引導(dǎo)性反饋的效果進行探究，發(fā)現(xiàn)學(xué)者自信心得到明顯提升，且自信心評分、知識水平評分更高[13]。李筱旸等[13]針對兒科實習(xí)生為例，探究情景模擬、引導(dǎo)性反饋的聯(lián)合教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)在情景模擬后進行引導(dǎo)性反饋有利于提高學(xué)生考核成績及臨床綜合能力，促進學(xué)生對教學(xué)的滿意。有學(xué)者針對進行模擬教學(xué)的大四學(xué)生開展研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生更傾向于情景模擬后進行引導(dǎo)性反饋，認為引導(dǎo)性反饋的時間較方法重要。在引導(dǎo)性反饋實踐中，促進者在遵守尊重、信任、保密原則基礎(chǔ)上為學(xué)習(xí)者提供、創(chuàng)造益于學(xué)習(xí)的環(huán)境，提倡、鼓勵開放式交流、自我剖析及反思。研究表明，優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)環(huán)境，可使引導(dǎo)性反饋促進者、學(xué)習(xí)者之間建立良好的信任關(guān)系，鼓勵、幫助學(xué)習(xí)者參與學(xué)習(xí)討論，最終實現(xiàn)模擬教學(xué)目標(biāo)及期望目標(biāo)。

3 引導(dǎo)性反饋在情景模擬教學(xué)中的應(yīng)用效果研究

3.1 提高考核成績、臨床綜合能力

通過觀察學(xué)生的考核成績、臨床綜合能力等，判斷引導(dǎo)性反饋聯(lián)合情景模擬教學(xué)的教學(xué)效果。周旭輝等[14]針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，在模擬教學(xué)中輔以引導(dǎo)性反饋，可有效提高學(xué)生的理論考核成績及臨床技能考核結(jié)果，使學(xué)生對教學(xué)法感到滿意，原因為模擬教學(xué)可使學(xué)生在情景模擬中進一步了解病癥方面知識，以及調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)生專業(yè)水平，與此同時引導(dǎo)性反饋可鼓勵、幫助學(xué)生進行反思，系統(tǒng)、科學(xué)地學(xué)習(xí)，加深對病癥重點、難點的進一步理解。吳婧梅等[15]針對護生為例，探究在其參與高仿真模擬實踐教學(xué)中引導(dǎo)性反饋的輔助效果，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋的引入可強化教學(xué)質(zhì)量，引導(dǎo)學(xué)生自我反思、思考，深入理解模擬教學(xué)目的，原因為模擬教學(xué)可為學(xué)生提供更為安全、逼真的操作環(huán)境，更好地運用理論知識及臨床操作技能，以及切實感受到搶救的緊張氛圍，理解、掌握知識點，從而提高臨床操作技能。

3.2 提高教學(xué)滿意度

通過了解、調(diào)查學(xué)生的教學(xué)滿意度，可有效評價其參與教學(xué)中的體驗感，以及反映教學(xué)質(zhì)量水平。鹿笑寒等[16]針對急危重癥的高仿真模擬實訓(xùn)教學(xué)情況進行探究，分析引導(dǎo)性反饋的作用效果，發(fā)現(xiàn)該方法的引入是切實可行的，利于提高學(xué)生對教學(xué)的滿意度，考慮與引導(dǎo)性反饋可轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，通過主動引導(dǎo)式教學(xué)方式強化學(xué)生對知識的內(nèi)化吸收、提高學(xué)生的多維度反思技能，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)情緒，提高學(xué)習(xí)成績，使其對教學(xué)予以高度的評價。趙航正奇[17]針對參與臨床實習(xí)的護生為例，通過觀察考核成績、主觀學(xué)習(xí)感受總體滿意度，評價情景模擬教學(xué)、引導(dǎo)性反饋的聯(lián)合作用效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)方法的作用效果更理想，利于提高主觀學(xué)習(xí)感受總體滿意度?？掠萚18]針對高職生為例，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋的引入可取得更令人滿意的教學(xué)效果，利于提高教學(xué)滿意度，以及增強高職生人文綜合素養(yǎng)。

3.3 提高評判性思維能力

醫(yī)生是醫(yī)學(xué)知識的傳播者、實踐者，為此要求具備扎實的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能、靈活的溝通能力、較強的評判性思維能力[19-21]。其中，評判性思維能開是醫(yī)療服務(wù)的核心能力，可使醫(yī)生在工作中做出正確的臨床決策，以獲取理想的治療效果，改善患者臨床結(jié)局[22-23]。王娟娟等[23]就本科生為例，探究3C 引導(dǎo)性反饋下高仿真模擬教學(xué)的作用價值，并與常規(guī)高仿真模擬教學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋的引入可強化教學(xué)質(zhì)量水平，提高教學(xué)效果，增強本科生的評判性思維能力。李爽等[24]針對接受教學(xué)培訓(xùn)的急診實習(xí)護士為探究對象，比較傳統(tǒng)教學(xué)法、高仿真模擬教學(xué)聯(lián)合引導(dǎo)性反饋教學(xué)法的效果差異，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)法的教學(xué)質(zhì)量更高，一方面提高護生理論及操作成績，另一方面利于培養(yǎng)護生評判性思維，提高評判性思維能力，進而增強自我效能感、求知欲，以便更快地適應(yīng)臨床工作，原因為模擬教學(xué)可提高護士在安全環(huán)境下的身臨其境體驗感，而引導(dǎo)性反饋的落實能夠促使促進者結(jié)合護士的實際表現(xiàn)進行適當(dāng)、合理的引導(dǎo)，讓其真正理解教學(xué)內(nèi)容，為患者提供更為規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。另外，引導(dǎo)性反饋可通過開放式提問方式了解護士對教學(xué)內(nèi)容的理解、掌握程度，有針對性地引導(dǎo)護士進行反思，以培養(yǎng)評判性思維。

結(jié)合上述分析，認為引導(dǎo)性反饋在情景模擬教學(xué)中的具有較高的有效性，對于護士而言是一種新穎獨特的教學(xué)方法。

4 引導(dǎo)性反饋在情景模擬教學(xué)存在的問題

4.1 情景模擬后反饋缺乏針對性

實踐指出，在引導(dǎo)性反饋中反饋環(huán)節(jié)的空窗期現(xiàn)象較常見，且的反饋較局限，缺乏重點。為此，建議引入Gibbs 反思循環(huán)，確保引導(dǎo)性反饋的系統(tǒng)性、完整性。

4.2 師資力量薄弱

現(xiàn)階段，模擬教學(xué)中引導(dǎo)反饋型的促進者缺乏專業(yè)性，加上教學(xué)效果評價系統(tǒng)尚不成熟。為此，建議加強師資隊伍的建設(shè)，安排特定模擬教學(xué)教師崗，重視教師的培訓(xùn)，提供一定的進修機會，提升教學(xué)團隊教學(xué)水平。

5 總結(jié)

在實踐中情景模擬教學(xué)較常用，但需要投入大量的人力、財力，為此建議引入引導(dǎo)性反饋。研究中通過分析引導(dǎo)性反饋的概述及其應(yīng)用策略、在情景模擬教學(xué)中的應(yīng)用效果，可以發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋對情景模擬教學(xué)成效的提高具有積極促進作用。另外，在今后重視引導(dǎo)性反饋存在的問題，積極采取相應(yīng)的解決措施，以促進導(dǎo)性反饋的廣泛運用及臨床教學(xué)/教育的發(fā)展。