方雅璇

(南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣州 510515)

模擬教學(xué)在當(dāng)代“以學(xué)生為中心”的護(hù)理教育中展現(xiàn)出越來越重要的作用，但是對于如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的模擬教學(xué)效果是廣大護(hù)理教育工作者共同關(guān)注的問題。國外專家認(rèn)為，模擬教學(xué)不僅僅是要實(shí)現(xiàn)護(hù)理技能的訓(xùn)練，更重要的是形成護(hù)理思維和促進(jìn)“有意義的學(xué)習(xí)”[1]，而“模擬教學(xué)中的心臟與靈魂”就是引導(dǎo)性反饋[2]。引導(dǎo)性反饋可被用于多種教學(xué)與考核形式，如案例教學(xué)、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)、角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化患者、虛擬教學(xué)與虛擬游戲教學(xué)、綜合性教學(xué)、教學(xué)輔導(dǎo)以及教學(xué)的形成性評價和終結(jié)性評價(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核)[3]。由于引導(dǎo)性反饋對學(xué)生形成護(hù)理臨床邏輯思維、護(hù)理臨床判斷、護(hù)理臨床實(shí)踐行為有重要訓(xùn)練作用，本文旨在結(jié)合美國護(hù)理聯(lián)盟(National League for Nursing,NLN)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)模擬教學(xué)中引導(dǎo)性反饋的培訓(xùn)課程內(nèi)容，從引導(dǎo)性反饋的類型、方式、提問策略等方面，對引導(dǎo)性反饋進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，以期為廣大護(hù)理教學(xué)者提供參考。本文所列舉的引導(dǎo)性反饋的方法均是在模擬教學(xué)的背景下討論的。

1 引導(dǎo)性反饋概述

根據(jù)NLN[1]的定義，引導(dǎo)性反饋是一種在教師引導(dǎo)下，以學(xué)生為中心的雙向互動的反思性對話。目前在醫(yī)療人員培訓(xùn)中用來促進(jìn)評判性反思、評判性思維、自我評估、分析和臨床判斷能力的一種教學(xué)手段；主要用于醫(yī)學(xué)教育中的模擬教學(xué)，目的是從學(xué)習(xí)的經(jīng)歷中獲得“有意義的學(xué)習(xí)”，即促進(jìn)對思維和邏輯框架、行為框架的學(xué)習(xí)。引導(dǎo)性反饋中的所涉及的人員有模擬的參與者、模擬的觀察者、模擬的引導(dǎo)教師、以及標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)。引導(dǎo)性反饋實(shí)際上就是由這幾種人員中的一人擔(dān)任反饋思考的引導(dǎo)者，通過陳述事實(shí)、陳述“不帶個人判斷”的觀點(diǎn)、以及提問等手法，對模擬教學(xué)中的學(xué)習(xí)事件進(jìn)行反思與討論，從而深化學(xué)習(xí)效果的一種教學(xué)手段[2]。

2 引導(dǎo)性反饋方法

2.1 引導(dǎo)性反饋的類型與方式

2.1.1 根據(jù)引導(dǎo)性反饋在模擬教學(xué)中的時序性分類 根據(jù)在模擬教學(xué)中安排進(jìn)行引導(dǎo)性反饋的時間，可以將引導(dǎo)性反饋分為情境中反饋和情境后反饋。情境中反饋是在模擬參與者進(jìn)行護(hù)理操作過程中隨時給以問答與提示，可以由模擬教學(xué)的引導(dǎo)教師或扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人及其他角色(如：醫(yī)生、家屬)的老師來引導(dǎo)反饋[1]。在高仿真模擬教學(xué)中，扮演病人的老師可以在后臺通過語音與學(xué)生對話。情境后模擬是在設(shè)置系列案例模擬進(jìn)程中，在每個階段的模擬結(jié)束后單獨(dú)給以引導(dǎo)性反饋的時間和空間，需要在模擬結(jié)束后帶學(xué)生離開模擬的情境，到討論區(qū)進(jìn)行引導(dǎo)性反饋[1]。這兩種方式的選擇受到教學(xué)時間和場地的限制。

2.1.2 根據(jù)由誰擔(dān)任引導(dǎo)者分類 根據(jù)由不同的模擬教學(xué)中的各類參與人員擔(dān)任引導(dǎo)者角色，可以將引導(dǎo)性反饋分為引導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)的、觀察者領(lǐng)導(dǎo)的、自我領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋。模擬的引導(dǎo)者一般由任課老師擔(dān)任，因此在引導(dǎo)性反饋中很自然便成為引導(dǎo)性反饋的引導(dǎo)者。另外，Decker等[4]認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演者、模擬過程的觀察者都可以領(lǐng)導(dǎo)引導(dǎo)性反饋，他們可能是輔助教學(xué)的老師、高年級學(xué)生、以及沒有進(jìn)行模擬操作的其他同班學(xué)生，但是，他們必須在有經(jīng)驗(yàn)的引導(dǎo)者的監(jiān)督下進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，需要對他們提前進(jìn)行引導(dǎo)性反饋的說明與訓(xùn)練。最后，還可以由模擬操作者進(jìn)行自我引導(dǎo)性反饋。Isaranuwatchai等[5]研究也證明，由不同人員領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如自我引導(dǎo)性反饋就比引導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)的反饋有更好的成本效益。對于大班教學(xué)，研究者[3]也提出了，可以在模擬教學(xué)中將大班分成幾個小組，采用團(tuán)隊引導(dǎo)性反饋，進(jìn)行自我分析和團(tuán)隊互評，其過程可以參考強(qiáng)化行為和患者安全的團(tuán)體策略與工(team strategies and tools to enhance performance and patient safety,Team STEPPS)。

2.1.3 根據(jù)引導(dǎo)性反饋問題的自由度分類 根據(jù)引導(dǎo)性反饋提問過程的問題設(shè)置，可以分為結(jié)構(gòu)化的和非結(jié)構(gòu)化的引導(dǎo)性反饋。結(jié)構(gòu)化的引導(dǎo)性反饋可以采用腳本、“優(yōu)-劣-建議”表格(plus-delta-gamma)等方式[1]，對引導(dǎo)性反饋的過程和問題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)定，幫助引導(dǎo)者把控反饋過程，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，適用于各類從初級到高級引導(dǎo)者。而非結(jié)構(gòu)化的引導(dǎo)性反饋沒有固定風(fēng)格和格式可以參考，可以由熟練的高級引導(dǎo)者游刃有余的發(fā)揮引導(dǎo)作用[3]。

2.1.4 根據(jù)引導(dǎo)性反饋的工具分類 NLN的引導(dǎo)性反饋課程中說明，引導(dǎo)性反饋還可以采用多種形式，包括口頭反饋(或面對面反饋)和書面反饋。口頭反饋中尤其要注意對話的過程和提問的方式。書面反饋的形式非常多，如日記、周記、討論版、博客、論壇、協(xié)同工作網(wǎng)站、概念圖等[3]。

2.2 引導(dǎo)性反饋的過程 許多文獻(xiàn)都以模擬教學(xué)結(jié)束后，由模擬教學(xué)的引導(dǎo)教師擔(dān)任引導(dǎo)者為例，來說明引導(dǎo)性反饋的過程，并且可以用Kolb的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論來解釋這個過程[6]。引導(dǎo)性反饋的基本過程：(1)陳述和思考模擬教學(xué)中參與者的表現(xiàn)，包括表現(xiàn)良好和表現(xiàn)較差的情況，觀察者和引導(dǎo)者“不帶個人判斷”地陳述觀察到的事實(shí)，參與者自我陳述行為表現(xiàn)、思維過程及情感反應(yīng)，也即從各類人員處搜集模擬教學(xué)中的客觀信息。(2)對行為、思維及情感進(jìn)行分析，探究目的達(dá)成或未達(dá)成的原因。(3)對結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)意見和臨床實(shí)踐意見。

Sawyer等[7]總結(jié)了目前常用的7種引導(dǎo)性反饋過程的模型，可分為三段式引導(dǎo)模型和多段式引導(dǎo)模型。(1)三段式的引導(dǎo)性反饋模型：常用的有形成良好判斷的引導(dǎo)性反饋(debriefing with good judgement)[1]、3D(defusing, discovering,deepening)模型[6]、GAS (gather, analysis, summarize)法[7]、鉆石引導(dǎo)性反饋[8]。形成良好判斷的引導(dǎo)性反饋過程為反省、分析、總結(jié)；3D模型的引導(dǎo)性反饋過程為消解、探索、深化；GAS 法引導(dǎo)性反饋過程為搜集、分析、總結(jié)；鉆石引導(dǎo)性反饋法為描述、分析、應(yīng)用。每個引導(dǎo)性反饋的過程模型都有其各自的特點(diǎn)，現(xiàn)以3D模型為例來具體說明，在消解階段，引導(dǎo)者需要注重對情感和情緒的消解和釋放；在探索階段，引導(dǎo)者需注重抽象概念的凝集和思維模型的探討；在深化階段，引導(dǎo)者需注重形成行動經(jīng)驗(yàn)，鼓勵臨床實(shí)踐創(chuàng)新[6]。(2)多段式引導(dǎo)反饋模型：研究者針對引導(dǎo)性反饋的不同使用情況和臨床應(yīng)用，在三段式的基礎(chǔ)上，衍生出了3種多段式的引導(dǎo)性反饋過程。①團(tuán)隊獲得(TeamGAINS)[9]的引導(dǎo)性反饋，其過程為反省、討論臨床要素、從模擬教學(xué)轉(zhuǎn)化到實(shí)踐、討論行為技巧、總結(jié)、按需監(jiān)督臨床實(shí)踐；②展現(xiàn)模擬教學(xué)和反思式學(xué)習(xí)優(yōu)點(diǎn)的引導(dǎo)性反饋(promoting excellence and reflective learning in simulation, PEARLS)[10]，其過程為反省、描述、分析、總結(jié)；③醫(yī)療仿真事后回顧(healthcare simulation after-action review)[11]，其過程為確定引導(dǎo)性反饋規(guī)則、解釋學(xué)習(xí)目標(biāo)、給出行為表現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、回顧預(yù)期的行為、確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)、解釋為什么事情會這樣發(fā)生-學(xué)習(xí)的定型。

2.3 引導(dǎo)性反饋的提問策略 引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的基石，而提問策略是引導(dǎo)性反饋的基石[2]。模擬教學(xué)專家在NLN課程中規(guī)定，在引導(dǎo)性反饋提問前，必須進(jìn)行簡短的介紹，所有參與引導(dǎo)性反饋的人員都必須對模擬教學(xué)中發(fā)生的事實(shí)有一致的了解，為了避免對發(fā)生事實(shí)產(chǎn)生爭議，有很大一部分的研究都在模擬教學(xué)中采用錄視頻的方式來回顧和澄清事實(shí)，此外還可以看電子系統(tǒng)的后臺進(jìn)程記錄以幫助確認(rèn)[3]。NLN[1]提及了7種引導(dǎo)性反饋的提問策略：問答法、倡導(dǎo)探究式、重新聚焦/建立框架、結(jié)構(gòu)式/非結(jié)構(gòu)式、循環(huán)、反饋、反省。但是由于引導(dǎo)性反饋的目的和方法與傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)有所不同，提問與反饋也有重要的不同之處。傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定基本上分為：識記、理解和掌握3個水平，老師在設(shè)計課堂問題的時候常以檢查學(xué)生對知識點(diǎn)的記憶情況為目的，即使使用了案例教學(xué)，也沒有脫離這種問題設(shè)定的方式。在傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)當(dāng)中，老師給學(xué)生的反饋也多是用來解答學(xué)生的未知、糾正知識點(diǎn)記憶的錯誤，并且對學(xué)生的作業(yè)情況不能給以“不帶個人判斷”的意見，常常以簡單的分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)而沒有進(jìn)行反饋。傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)中存在的反饋不及時、反饋不到人的情況在使用了網(wǎng)絡(luò)課程、網(wǎng)上作業(yè)、網(wǎng)絡(luò)論壇、網(wǎng)絡(luò)社群等方式進(jìn)行師生溝通后，都得到了一定程度的改善，但是老師的提問與解答方式仍然無法避免籠統(tǒng)的回答知識點(diǎn)的問題。引導(dǎo)性反饋的教學(xué)目標(biāo)，是訓(xùn)練學(xué)生的思維與邏輯的能力，因此在設(shè)定引導(dǎo)性反饋的課堂提問中，必須以指導(dǎo)學(xué)生思考、檢查學(xué)生思路、反饋學(xué)生存在的思維邏輯問題為宗旨，并以此為基礎(chǔ)糾正學(xué)生的行為錯誤[6]。

2.4 引導(dǎo)性反饋的評價方法 根據(jù)國外的文獻(xiàn)研究結(jié)果，引導(dǎo)性反饋的評價方法與模擬教學(xué)有部分重疊，因此將近有三十幾種評價方法[12]。這些評價方法主要分為三大類型：學(xué)生評價、引導(dǎo)者評價、第三方評價。例如學(xué)生在引導(dǎo)性反饋后可采用引導(dǎo)性反饋體驗(yàn)量表(debriefing experience scale，DES)、引導(dǎo)者制定引導(dǎo)性反饋方法時可以采用結(jié)果現(xiàn)狀測試模型(outcome present state-test model，OPT)來評測方法、第三方可以采用醫(yī)療模擬引導(dǎo)性反饋評估量表(debriefing assessment for simulation in healthcare, DASH)來評價引導(dǎo)者的技能和促進(jìn)引導(dǎo)者技能的進(jìn)步[2，13]。但是目前尚未有可靠的中文評價量表。

3 國內(nèi)外引導(dǎo)性反饋的應(yīng)用現(xiàn)狀

引導(dǎo)性反饋目前在我國的應(yīng)用尚處于起步階段。劉春鳳[14-15]等的研究，在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的模擬實(shí)踐課程后，根據(jù)Kolb的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論和引導(dǎo)性反饋的5W結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)地對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)性反饋；其研究結(jié)果表明，引導(dǎo)性反饋能夠改善學(xué)生的自我效能、評判性思維、成績和感受。高學(xué)蘭[16]等進(jìn)行的護(hù)士床旁綜合技能教學(xué)以及杜成星[17]的內(nèi)科模擬教學(xué)中，使用引導(dǎo)性反饋比不使用引導(dǎo)性反饋，獲得的教學(xué)效果更好。在國外，引導(dǎo)性反饋被廣泛應(yīng)用于護(hù)理和醫(yī)學(xué)教學(xué)中，研究[18-20]表明其可以起到良好的教學(xué)作用。Cheng等[21]綜述了引導(dǎo)性反饋中的科技手段；Garden等[22]綜述了未使用科技手段的模擬教學(xué)后引導(dǎo)性反饋的研究；Sook等[23]對比了導(dǎo)師領(lǐng)導(dǎo)的和同伴領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋的異同，結(jié)果表明，導(dǎo)師領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋能使學(xué)生更有效的學(xué)習(xí)技能技巧、學(xué)習(xí)體驗(yàn)更好、成績更高。此外，引導(dǎo)性反饋還可作為一種對患者的干預(yù)措施來應(yīng)用[24]。因此，引導(dǎo)性反饋不僅對教學(xué)效果有很好的促進(jìn)作用，還可應(yīng)用于臨床護(hù)理。

4 展望

引導(dǎo)性反饋對改變灌輸式教學(xué)，促進(jìn)課堂活躍、學(xué)生獨(dú)立思考、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)有重要作用，它不僅僅需要教師掌握各種方法和技巧，更需要其具備深入和廣泛的專業(yè)知識、思維判斷和邏輯能力、自我情緒和語言的控制能力、以及從教學(xué)的方方面面體現(xiàn)出的對學(xué)生的尊重。建議任課教師根據(jù)學(xué)生的能力和特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇，也可以采用多種角色的引導(dǎo)者引導(dǎo)同一次反饋，使學(xué)生獲得更加客觀、全面的評價學(xué)習(xí)過程，獲得更深入的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。但研究[25]也表明，在問題解決、團(tuán)隊效應(yīng)、引導(dǎo)性反饋評估和滿意度方面，同時采用自我引導(dǎo)性反饋結(jié)合引導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)的反饋比單獨(dú)使用引導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)的反饋教學(xué)效果更好。建議醫(yī)學(xué)與護(hù)理教育者進(jìn)行引導(dǎo)性反饋的教學(xué)應(yīng)用和教學(xué)研究，不斷地提高教學(xué)效果。