余雯，鐘惠真，付靜晨，楊祖賢，羅龍珍，萬偲敏

（江西省兒童兒醫(yī)院，南昌 330006）

肱骨髁上骨折為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方骨折，由于解剖學(xué)上薄形特點,骨折常難以復(fù)位和維持穩(wěn)定，若處置不當(dāng)極易出現(xiàn)并發(fā)癥。肱骨髁上骨折分伸直型和屈曲型，伸直型約占90%，兒童為高發(fā)人群，多發(fā)生在年齡為1～8歲，約占兒童肘部骨折的50%，雖然治療方法眾多，但最佳的手術(shù)方式為閉合復(fù)位克氏針固定。我院自2015年初開始采用閉合復(fù)位克氏針固定治療肱骨髁上骨折，實施手術(shù)后發(fā)現(xiàn)患兒在術(shù)后拆除石膏后被發(fā)現(xiàn)克氏針尾周圍有肉芽組織增生。為減少術(shù)后克氏針尾肉芽組織增生，設(shè)計了無菌繃帶加壓線圈，同時運用在兒童肱骨髁上骨折術(shù)中，取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2021年4月在南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（江西省兒童醫(yī)院）行骨折閉合復(fù)位克氏針固定治療的肱骨髁上骨折患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)伸直型肱骨髁上骨折；手術(shù)治療方式為行手法骨折閉合復(fù)位克氏針固定；既往無同側(cè)肘關(guān)節(jié)手術(shù)史；年齡在1～8周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、開放性骨折；合并其他系統(tǒng)疾病；伴血管、神經(jīng)等嚴(yán)重?fù)p傷；雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾?。换純杭覍俨煌獯瞬僮鞯幕純?。

1.2 實施方法 患者入院后均給予肱骨髁上骨折常規(guī)治療、護(hù)理。實施手術(shù)前：（1）采用石膏固定患肢；（2）入院三天內(nèi)實施閉合復(fù)位克氏針固定手術(shù)治療。術(shù)后：（1）石膏肘關(guān)節(jié)功能位固定4周；（2）石膏固定期間，抬高患肢，無外傷病史，無石膏固定并發(fā)癥如石膏污損、松動、骨筋膜室綜合征等情況發(fā)生；（3）門診行克氏針取出術(shù)，觀察克氏針尾端肉芽組織增生情況，并做好統(tǒng)計工作。

觀察組術(shù)中使用無菌繃帶加壓線圈固定（圖1），具體操作如下：（1）手法復(fù)位骨折，經(jīng)皮行1.6mm鈦合金克氏針固定，預(yù)留克氏針約8～10 mm長度，彎曲克氏針，克氏針折彎預(yù)留長度5～8 mm，剪斷克氏針，克氏針放置皮外方便日后取出。（2）用粗頭持針器固定克氏針，防止克氏針?biāo)蓜踊?；?）予以無菌繃帶線圈自轉(zhuǎn)形成直徑約2～3 mm實心條索狀，自克氏針折彎處遠(yuǎn)端約2 mm處起纏繞克氏針，由遠(yuǎn)端向近端，無菌繃帶緊貼克氏針纏繞，線圈之間亦要緊密貼合，當(dāng)針道處皮膚軟組織局部形成壓迫時（壓迫軟組織深度約5 mm）線圈折返，改由近端向遠(yuǎn)端繼續(xù)克氏針纏繞至克氏針折彎處，如此反復(fù)折返纏繞克氏針；（4）當(dāng)線圈直徑與克氏針彎曲后預(yù)留長度相仿時，固定線圈，無菌敷料覆蓋。

圖1 使用無菌繃帶加壓纏繞固定

對照組術(shù)中使用無菌敷料覆蓋克氏針尾端（圖2）。具體操作如下：（1）手法復(fù)位骨折，經(jīng)皮行1.6 mm鈦合金克氏針固定，預(yù)留克氏針約8～10 mm長度，彎曲克氏針，克氏針折彎預(yù)留長度5～8 mm，剪斷克氏針，克氏針放置皮外方便日后取出。（2）使用無菌紗布放置克氏針尾與皮膚間隙，防止克氏針尾端形成皮膚壓瘡，無菌敷料覆蓋。

圖2 單純使用無菌紗布覆蓋

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組針道肉芽組織發(fā)生例數(shù)、克氏針?biāo)蓜?滑脫例數(shù)、針道周圍皮膚軟組織壞死發(fā)生情況并做好記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用IBM SPSS Statistics Subscriptio軟件軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，采用χ2檢驗分析兩組數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計2組的情況 見表1。

表1 2組的情況

2.2 結(jié)果分析 觀察組針道肉芽組織增生發(fā)生率為6.67%(2/28),低于對照組的43.33%(13/17)，P值為0.01(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察組較對照組使用加壓線圈可明顯減少肉芽組織增生。本研究以針道周圍皮膚軟/組織壞死及克氏針?biāo)蓜?滑脫為操作安全評價指標(biāo)，從結(jié)果統(tǒng)計分析得出P值分別為0.15和0.55（P>0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察組和對照組安全評價指標(biāo)無明顯差異，均安全可靠。

3 討論

兒童髁上骨折為兒童肘關(guān)節(jié)常見骨折，骨折閉合復(fù)位克氏針固定是目前主流手術(shù)治療方式，患兒術(shù)后并發(fā)癥主要為有神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、骨折畸形愈合、針道肉芽組織增生、感染、骨折再移位、延遲愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬等，患兒術(shù)后克氏針針道肉芽組織增生一直是困擾著臨床醫(yī)生。增生的肉芽組織是指過度增生的肉芽組織量超過了填充組織缺損所需的組織量，其發(fā)生被認(rèn)為與異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。針道肉芽組織增生（圖3）對患兒的影響：（1）需清創(chuàng)并清除增生的肉芽組織，常需縫合傷口，給患兒帶來身體傷害的同時增加家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）針道肉芽組織形成后的傷口有明顯疤痕，嚴(yán)重影響美觀，給兒童帶來心理陰影；（3）阻礙傷口愈合，甚至導(dǎo)致傷口轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡?。Harris和Rolstad最早在1994年報道了泡沫敷料施加的壓力阻止了肉芽組織水腫和過度增生。由此結(jié)合臨床工作設(shè)計無菌繃帶加壓線圈。

圖3 單純使用無菌紗布覆蓋術(shù)后肉芽組織增生明顯

本研究中，觀察組（圖4）使用無菌繃帶加壓線圈后在針道周圍形成一定范圍和程度的局部壓迫，在傷口愈合的過程中能夠減少炎性期的滲出以及增生期中修復(fù)傷口的肉芽組織，從而促使傷口的愈合，達(dá)到減少針道肉芽組織的發(fā)生。在安全性方面統(tǒng)計了克氏針?biāo)蓜?滑脫以及針道周圍皮膚軟組織壞死的發(fā)生率，經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以得出無菌繃帶加壓線圈的使用是安全可行的。本研究操作便利。不需要使用特殊的器械即可獨立完成，經(jīng)濟(jì)實用。

圖4 使用無菌繃帶加壓線圈術(shù)后無肉芽組織增生

通過對比試驗觀察比較，無菌繃帶加壓線圈可明顯減少肱骨髁上骨折手法復(fù)位克氏針固定術(shù)后肉芽組織增生的發(fā)生率，有利于減輕局部出血和腫脹，減少疤痕形成，促進(jìn)局部傷口愈合，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。