史楊 馬萬(wàn)增 徐曉英

產(chǎn)褥期作為女性分娩至除乳腺外機(jī)體功能完全恢復(fù)的重要生理階段，常常易合并諸多并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染，尤其產(chǎn)褥感染發(fā)病率高達(dá)1.00%～7.20%、死亡率高達(dá)6.00%～8.00%，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)造成極大危害，成為影響醫(yī)患關(guān)系的重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)［1?3］。近年來(lái)隨著醫(yī)護(hù)理念轉(zhuǎn)變，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物雖然能有效控制產(chǎn)褥感染，但作為一種事后干預(yù)往往延長(zhǎng)了患者恢復(fù)時(shí)間、增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并非理想治療方案［4?5］。相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，關(guān)于產(chǎn)婦的相關(guān)研究主要集中于孕期和分娩過(guò)程，有關(guān)產(chǎn)褥期研究報(bào)道雖然較多，但產(chǎn)褥感染早期診斷指標(biāo)、危險(xiǎn)因素分析方面研究尚存在不足［6?7］，不利于產(chǎn)褥感染防控以及降低產(chǎn)褥感染危害性。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其白介素?6（Interleukin?6）、腫瘤壞死因子?α（Tumor necrosis factor ?α）、干擾素?γ（Interferon ?γ）水平變化，重點(diǎn)分析、歸納產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)因素，旨在對(duì)高危人群進(jìn)行早監(jiān)控、早篩查、早診斷、早干預(yù)，從而降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率、減少抗菌藥物使用率，更好的促進(jìn)產(chǎn)婦機(jī)體功能恢復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院分娩產(chǎn)婦628 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前檢查身體健康，正常分娩。②住院時(shí)間>24 h。③檢查資料、分娩記錄完整。④產(chǎn)褥感染經(jīng)臨床癥狀、病原學(xué)檢查明確。⑤自愿參加本項(xiàng)研究且簽署項(xiàng)目同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精、阿片類或鎮(zhèn)靜催眠藥物成癮史和依賴史。②分娩前存在感染潛伏期或其他科室獲得性感染。③分娩中出血量高于機(jī)體血容量1/5 及中途轉(zhuǎn)變分娩方式。④分娩前3d 存在抗菌藥物及免疫制劑使用史。年齡20～42 歲，孕周38～42 周，經(jīng)產(chǎn)婦158 例、初產(chǎn)婦470 例，分娩方式：陰道分娩422 例、剖宮產(chǎn)206 例，單胎478 例、多胎150 例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

收集人口學(xué)資料和相關(guān)臨床資料，包括年齡、產(chǎn)次、妊娠合并癥、分娩方式、產(chǎn)次等，均有專業(yè)人員進(jìn)行記錄。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

檢測(cè)產(chǎn)褥期對(duì)象納入時(shí)（T0）IL?6、TNF?α、IFN?γ 水平以及感染者感染時(shí)（T1）、治療第1 d（T2）、3 d（T3）、治療結(jié)束時(shí)（T4）上述指標(biāo)水平變化。IL?6、TNF?α、IFN?γ 水平檢測(cè)：次日清晨空腹抽取納入者肘部靜脈血4 mL，置于含有乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑的采血管中，采用離心機(jī)（安徽中科佳科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)KDC?2046）以2 000 r/min 速度離心5 min（離心半徑10 cm），吸取上層血清送檢。采用雙抗體夾心?酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）測(cè)定，IL?6、TNF?α 檢測(cè)試劑盒由深圳焗英生物科技有限公司提供，IFN?γ 檢測(cè)試劑盒由武漢華美生物工程有限公司（CUSABIO）提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）描述，兩組間的比較為t檢驗(yàn)，多組間用方差分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；選擇單因素分析有存在差異性指標(biāo)進(jìn)行多因素Lo?gistic 分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率及感染部位分布

628 例患者感染26 例，感染率4.14%；感染部位以手術(shù)切口10（38.46%）、生殖道8（30.77%）為主，泌尿道4（15.38%），宮腔2（7.69%），其他2（7.69%）。

2.2 產(chǎn)褥感染組和未感染組血清IL?6、TNF?α、IFN?γ 水平比較

T0 時(shí)，兩組患者IL?6、TNF?α、IFN?γ 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，IL?6、TNF?α 水平先升高、后下降，IFN?γ 先下降、后升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但T1、T2、T3 時(shí)，感染組IL?6、TNF?α 水平始終高于未感染組，IFN?γ 水平始終低于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)褥感染組和未感染組血清IL?6、TNF?α、IFN?γ水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum IL?6，TNF?α and IFN?γ levels in infected and uninfected patients（±s）

表1 產(chǎn)褥感染組和未感染組血清IL?6、TNF?α、IFN?γ水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum IL?6，TNF?α and IFN?γ levels in infected and uninfected patients（±s）

注：與組內(nèi)T0 時(shí)比較，aP<0.05；與組內(nèi)T1 比較，bP<0.05；與組內(nèi)T2 時(shí)比較，cP<0.05；與組內(nèi)T3 時(shí)比較，dP<0.05。

指標(biāo)IL?6（ng/L）TNF?α（ng/mL）IFN?γ（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4感染組（n=26）52.50±7.20 194.00±21.40a 103.00±19.10b 83.00±13.20c 69.00±9.40d 57.50±9.10 173.00±27.00a 137.00±25.30b 110.00±17.00c 75.00±11.00d 150.00±36.00 41.30±11.00a 106.00±20.40b 110.70±24.50c 148.00±33.00d未感染組（n=602）51.00±6.40 51.00±6.40 51.00±6.40 51.00±6.40 51.00±6.40 56.50±8.70 56.50±8.70 56.50±8.70 56.50±8.70 56.50±8.70 144.70±30.50 144.70±30.50 144.70±30.50 144.70±30.50 144.70±30.50 t 值1.205 3.387 3.294 3.041 1.951 1.108 4.531 4.315 4.029 2.104 1.185 3.719 3.517 3.110 1.125 P 值0.064 0.039 0.041 0.045 0.056 0.070 0.020 0.024 0.029 0.053 0.068 0.031 0.036 0.044 0.066

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染危險(xiǎn)單因素分析

感染組妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程≥12 h、侵入性操作、血紅蛋白<120 g/L、臥床時(shí)間≥3 d 構(gòu)成比均高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染危險(xiǎn)單因素分析［n（%）］Table 2 Single factor analysis of maternal puerperal infection risk［n（%）］

2.4 產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)多因素分析

以產(chǎn)褥感染為因變量，將妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程、侵入性操作、血紅蛋白、臥床時(shí)間作為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示上述因素均為產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multi?factor analysis of the risk of maternal puerperal infection

3 討論

研究表明產(chǎn)褥期輕度感染以局部感染為主，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)全身炎癥性反應(yīng)，甚至多器官功能障礙，是造成產(chǎn)婦死亡的主要因素之一［8?9］。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)褥期人群高危因素評(píng)定及相關(guān)感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)，利于降低產(chǎn)褥感染率、減輕炎癥反應(yīng)程度、遏制病情進(jìn)展而改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示產(chǎn)褥感染率4.14%，低于文獻(xiàn)資料報(bào)道水平［10］，與本院對(duì)產(chǎn)褥期重視與感染防控理念、措施執(zhí)行到位等原因不無(wú)關(guān)系；感染部位以手術(shù)切口、生殖道為主，與其他研究結(jié)果基本一致［11］，如剖宮產(chǎn)或陰道分娩中采用的會(huì)陰切開(kāi)等操作破壞了皮膚組織完整性，一旦產(chǎn)后衛(wèi)生觀念差或產(chǎn)婦免疫力低下，可誘發(fā)表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等人體正常菌群轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【鸶腥荆?2］。進(jìn)一步觀察結(jié)果說(shuō)明IL?6、TNF?α、IFN?γ 與產(chǎn)褥感染發(fā)生發(fā)展與控制密切相關(guān)，能有效反映感染狀況。其機(jī)制如下，如TNF?α 是一種前炎癥細(xì)胞因子，其異常升高早于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)，具有促進(jìn)炎癥細(xì)胞粘附、浸潤(rùn)以及局部性聚集可誘發(fā)長(zhǎng)期趨化效應(yīng)而引起多種炎癥性疾病等特性［13?14］；且感染后的活化巨噬細(xì)胞可致TNF?α水平成倍升高［15］。IL?6 與TNF?α 具有相同的生物學(xué)效應(yīng)，且二者通過(guò)相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相互作用，誘發(fā)或加重炎癥進(jìn)程［16］。IFN?γ 是一種在抗原刺激作用下，由CD4+細(xì)胞早期產(chǎn)生、CD8+后期產(chǎn)生的具有多種活性的糖蛋白，能夠抑制或消除病原菌以及增強(qiáng)抗原遞呈效應(yīng)而能提高機(jī)體免疫能力，在整個(gè)致炎過(guò)程中具有重要價(jià)值［17］。

雖然上述指標(biāo)能早期判斷感染發(fā)生、評(píng)估病情，但最大限度降低產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)因素同樣至關(guān)重要，如本研究結(jié)果顯示妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程、侵入性操作、血紅蛋白、臥床時(shí)間是產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)因素。其中妊娠合并糖尿病可引起陰道內(nèi)糖原水平升高，有助于病原菌生長(zhǎng)繁殖且血糖水平的升高削弱了組織灌注能力致修復(fù)功能下降而不利于受損創(chuàng)面愈合，增加產(chǎn)褥感染機(jī)率。胎膜早破可致羊膜腔與外界環(huán)境接觸，而女性生殖道內(nèi)支原體、厭氧菌、需氧菌等病原菌微生物可在特定條件下轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【刂车郎闲卸饘m內(nèi)感染，成為誘發(fā)產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)因素。分娩可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，尤其剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)性侵入操作，其反應(yīng)更為顯著，一旦產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)更易消耗產(chǎn)婦體力致其疲勞而弱化機(jī)體防御能力、增加病原菌易感性。另外，研究顯示低血紅蛋白水平不利于機(jī)體組織器官自身修復(fù)能力及酶生成能力改善［17］，延遲了組織愈合，易致感染。長(zhǎng)時(shí)間臥床可影響產(chǎn)婦胃腸道蠕動(dòng)、消化吸收功能以及血液循環(huán)，易造成機(jī)體功能下降，增加產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，積極控制妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、侵入性操作、低血紅蛋白、長(zhǎng)時(shí)間臥床危險(xiǎn)因素，利于降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率；且加強(qiáng)產(chǎn)婦IL?6、TNF?α、IFN?γ 水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，利于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，降低產(chǎn)褥感染危害、避免炎癥反應(yīng)擴(kuò)大。但本研究納入病例數(shù)量相對(duì)較少，進(jìn)一步采取多中心的研究方式利于夯實(shí)本研究結(jié)論，以便推廣。