霍江波，牛應(yīng)林，于淑霞，陳娟，王珺，王蕾

（1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科，北京 100050）

胃癌是消化道較為常見的惡性腫瘤之一。隨著人們生活節(jié)奏的加快和不良習(xí)慣的養(yǎng)成，胃癌發(fā)生率逐年上升，加上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，胃癌病變前的診斷率也有所提高[1-2]。胃癌早期的病變組織只存在于黏膜或黏膜下層，若能夠在早期得到根除性治療，可以大幅度降低死亡風(fēng)險，提高患者的生存質(zhì)量[3-4]。臨床上治療早期胃癌的方法之一為外科手術(shù)，雖然可以根除病變組織，但給患者造成的創(chuàng)傷比較大，容易引發(fā)感染等并發(fā)癥，對患者的恢復(fù)具有不利影響[5-6]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)取得了較好的效果，其具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點，在胃癌治療中得到了廣泛關(guān)注[7-8]。本研究旨在探索內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）與外科手術(shù)對早期胃癌患者長期療效的影響，為提高早期胃癌患者的預(yù)后和臨床治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年11月-2018年3月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的早期胃癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為兩組，觀察組（n=46）行ESD 治療，對照組（n=46）行外科手術(shù)治療。觀察組中，男25 例，女21 例；平均年齡（45.32±13.77）歲；平均病程（2.31±1.05）個月；平均病灶直徑（2.49±1.31）cm；伴基底脈管腫瘤細(xì)胞浸潤34 例，基底脈管未出現(xiàn)浸潤12 例；高分化腺癌29 例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例。對照組中，男22例，女24 例；平均年齡（42.63±12.59）歲；平均病程（2.18±1.24）個月；平均病灶直徑（2.51±1.23）cm；伴基底脈管腫瘤細(xì)胞浸潤31 例，基底脈管未出現(xiàn)浸潤15例；高分化腺癌15例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7 例，低分化乳頭狀腺癌8 例，低分化印戒細(xì)胞癌2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

所有患者手術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，觀察病變大小、淋巴轉(zhuǎn)移狀況以及浸潤程度等，評估患者全身狀況，以排除手術(shù)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合ESD的相對適應(yīng)證和絕對適應(yīng)證；②經(jīng)專業(yè)醫(yī)師診斷確診為早期胃癌；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腎和肝等其他器官惡性腫瘤疾病者；②精神或意識等明顯不清晰者；③處于妊娠期的婦女。

1.2 方法

1.2.1 觀察組觀察組行ESD。先行胃鏡檢查，實施全身麻醉后，患者取左側(cè)臥位，用靛胭脂染色以確定病灶范圍。暴露病灶位置，在內(nèi)鏡視野下剝離黏膜下層，同時注射生理鹽水，待病灶完全剝離后再切除病變組織。在手術(shù)過程中，若發(fā)現(xiàn)黏膜有腔外脂肪或明顯裂孔，應(yīng)使用止血夾進(jìn)行夾閉，防止出血。手術(shù)切割下來的組織標(biāo)本用福爾馬林浸泡后，送病理科行病理檢查。

1.2.2 對照組行腹腔鏡手術(shù)治療。為患者進(jìn)行氣管插管，實施全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。于臍孔處穿刺，然后給予氣腹操作，參數(shù)設(shè)置為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用4個穿刺套管進(jìn)行操作，經(jīng)左右中上腹部的切口置入。胃切除的方式應(yīng)根據(jù)患者病灶位置和病灶大小來選擇，所有患者均采用全腹腔內(nèi)手術(shù)吻合?；颊咝g(shù)后禁食24 h，腹腔通氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡為半流質(zhì)、普食。術(shù)后予以抑酸、抗感染、止血、補液及營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和住院費用等。

1.3.2 生存和復(fù)發(fā)情況對兩組患者進(jìn)行3年的電話回訪，統(tǒng)計患者的生存狀況和疾病復(fù)發(fā)狀況。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況并發(fā)癥包括：感染、胃食管反流、胃出血和胃穿孔，統(tǒng)計并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間和住院時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，住院費用較對照組少，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值手術(shù)時間/min 65.42±21.57 89.34±30.71 9.54 0.028術(shù)中出血量/mL 72.46±1.35 100.59±8.26 9.62 0.021住院時間/d 6.38±2.14 10.95±1.07 9.37 0.035住院費用/萬元1.23±0.26 3.85±0.49 9.23 0.038

2.2 兩組患者生存和復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者1、2和3年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者1、2 和3年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者生存和復(fù)發(fā)情況比較 例（%）Table 3 Comparison of survival and recurrence status between the two groups n（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the occurrence of complications between the two groups n（%）

3 討論

早期胃癌患者若能早期診斷和治療，就可阻斷病情的進(jìn)一步進(jìn)展，及時清除病變組織，挽救患者生命[9-10]。病情嚴(yán)重的患者應(yīng)選外科根治術(shù)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高，影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后。

本研究中，觀察組手術(shù)時間和住院時間較對照組短，術(shù)中出血量和住院費用較對照組少。因為ESD創(chuàng)口較小，手術(shù)過程中容易操控，所以術(shù)中出血量較少，利于保證操作視野，從而縮短手術(shù)時間，加快術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時間，減少住院費用[11-12]。兩組患者1、2 和3年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者1、2 和3年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]原因為：ESD 與外科手術(shù)一樣，都能夠一次性對大范圍的病灶組織進(jìn)行切除，將淋巴轉(zhuǎn)移的可能性降到最低，從而降低腫瘤發(fā)生局部病變的風(fēng)險，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也隨之降低，在延長患者生存時間的同時，也提高了患者生存質(zhì)量[13-14]。與外科手術(shù)相比，ESD侵襲性較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，預(yù)后較好。早期胃癌患者未出現(xiàn)脈管轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且病灶直徑在2 cm 以上時，行ESD治療基本能夠達(dá)到完全剝離的效果，具有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后[15-16]。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率也較對照組低，表明：ESD安全性較高。手術(shù)過程中出血，會對手術(shù)醫(yī)師的操作視野造成影響，而盲目止血容易發(fā)生穿孔，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[17-18]。本研究中，ESD屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作過程中，若出血，用鈦夾封閉后即可止血，經(jīng)過保守治療，傷口就可以恢復(fù)，有利于患者預(yù)后，對患者遠(yuǎn)期療效和生存質(zhì)量均具有明顯的促進(jìn)作用[19-20]。

綜上所述，與外科手術(shù)相比，對早期胃癌患者實施ESD，手術(shù)時間和住院時間較短，患者出血量少，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，有助于提高患者預(yù)后，具有較好的治療效果。