熒光腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除治療肝細(xì)胞癌對(duì)患者免疫功能及預(yù)后的影響

成勇，陳港心，萬(wàn)永，張典朋，徐冰

1.安康市人民醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年外科，陜西 西安 710061

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球每年因肝癌而死亡患者高達(dá)100 萬(wàn)以上[1]；既往研究表示，肝癌患者生存率相對(duì)較低，即五年生存率不足5.0%[2]。目前臨床對(duì)于HCC發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，僅認(rèn)為它的發(fā)生與基因突變、遺傳因素、病毒性肝炎等有關(guān)[3]。其中，我國(guó)肝癌患者多是由慢性肝炎演變而來(lái)，在病毒持續(xù)性破壞肝細(xì)胞，引發(fā)肝硬化，最終發(fā)展至原發(fā)性肝癌，而原發(fā)性肝癌又以HCC最為常見(jiàn)。針對(duì)該病，臨床一般采用手術(shù)方法治療，譬如開(kāi)腹肝切除術(shù)、熒光腹腔鏡肝切除術(shù)等。雖然開(kāi)腹肝切除術(shù)能將病灶組織完全切除，但具有創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，可能會(huì)影響免疫功能，不利于患者預(yù)后恢復(fù)；而熒光腹腔鏡肝切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但有學(xué)者質(zhì)疑其是否能完全切除病灶組織。本研究旨在探討熒光腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除對(duì)患者免疫功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2020 年2 月在安康市人民醫(yī)院就診且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的82 例HCC 患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床HCC，經(jīng)病理檢查確診；②腫瘤直徑≤8 cm；③認(rèn)知功能正常；④近期6 個(gè)月未接受腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血功能障礙；②伴有免疫系統(tǒng)疾?。虎垲A(yù)計(jì)生存時(shí)間＜6 個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組41 例。觀察組患者中男 性21 例，女性20 例；年齡32～60 歲，平均(41.32±8.25)歲；腫瘤直徑(4.21±1.32)cm；Child 分級(jí)：A 級(jí)38 例、B 級(jí)3 例。對(duì)照組患者中男性19 例，女性22 例；年齡31～61 歲，平均(41.39±8.19)歲；腫瘤直徑(4.17±1.36)cm；Child分級(jí)：A級(jí)36例、B級(jí)5例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者于術(shù)前禁水4～6 h，禁食8～12 h，行腸道準(zhǔn)備及放置胃管和導(dǎo)尿管，且采用氣管插管，予以吸入好靜脈復(fù)合全身麻醉。

1.2.1 觀察組 該組患者予以熒光腹腔鏡肝切除術(shù)治療。具體方法：若為左葉肝段切除術(shù)取仰臥位，若為右葉肝段切除術(shù)則取左側(cè)臥位，術(shù)中采用Esaote MyLabTMCIassC 腹腔鏡超聲儀，選擇8666 型號(hào)探頭，頻率為4～10 MHz，先建立氣腹(壓力14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，于臍下處為觀察孔位置，劍突下3～5 cm為操作孔位置，進(jìn)入腹腔后利用腹腔超聲全面掃描肝臟，觀察腫瘤大小、位置、腹腔黏連等情況，再定位腫瘤及目標(biāo)肝蒂門靜脈，在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)門靜脈分支，穿刺成功后注入吲哚菁綠0.125～0.250 mg；其次在腹腔鏡系統(tǒng)熒光融合模式下，確認(rèn)染色成功后沿著熒光染色邊緣行切除術(shù)，即采用超聲刀、超聲吸引刀、電刀等離斷肝實(shí)質(zhì)，沿途結(jié)扎斷離較大血管及膽管，直至斷離至門靜脈蒂部，夾閉后切斷，完全切除病灶所在肝段，切除完畢后于肝殘面及溫氏孔放置引流管，經(jīng)腹壁引出后采用縫線固定，再關(guān)閉腹腔。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者予以開(kāi)腹肝切除術(shù)治療。具體方法：取平臥位，在右側(cè)肋下緣做一切口，電刀逐層進(jìn)入腹腔，游離部分肝周韌帶組織后，在第一肝門預(yù)置阻斷帶，采用超聲定位腫瘤病灶后選擇Pringle法阻斷肝門，完整切除腫瘤病灶后取出，止血，放置引流管，清洗創(chuàng)面，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪1年，每3個(gè)月隨訪一次，隨訪方式包括電話、上門及患者來(lái)院復(fù)查。(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；(2)體液免疫：于術(shù)前、術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定免疫球蛋白，包括IgA、IgG、IgM；(3)T淋巴細(xì)胞亞群：于術(shù)前、術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血3 mL，采用BD_FACSCalibur流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+比值；(4)肝功能：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月采集患者靜脈血3 mL，采用采用日本日立7600 全自動(dòng)生化儀及配套試劑測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)；(5)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后兩周內(nèi)是否出現(xiàn)胸腔積液、肺部感染、創(chuàng)面滲血、膽漏、全身感染等并發(fā)癥；(6)死亡和復(fù)發(fā)：兩組患者均進(jìn)行為期1 年的隨訪。復(fù)發(fā)：隨訪期間行超聲、CT 或MIR 等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣出現(xiàn)新發(fā)腫瘤為局部復(fù)發(fā)，若肝內(nèi)其他部位出現(xiàn)新發(fā)腫瘤則定義為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。死亡：以隨訪期間因病情進(jìn)展而死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間整體比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)和百分率用表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)方式、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響采用Cox 回歸模型分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，而首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41手術(shù)時(shí)間(min)146.74±21.52 139.25±23.45 1.507 0.136術(shù)中出血量(mL)136.52±15.21 282.33±20.52 36.553 0.001首次進(jìn)食時(shí)間(d)2.35±1.02 3.77±1.32 5.451 0.001住院時(shí)間(d)7.45±1.32 11.52±3.05 7.842 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的體液免疫比較 術(shù)前，兩組患者的IgA、IgG、IgM指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，觀察組患者的IgA、IgG、IgM明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的體液免疫比較(g/L，±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的體液免疫比較(g/L，±s)

指標(biāo)IgA IgG IgM組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41 41 41 41 41術(shù)前4.12±1.32 4.16±1.30 0.138 0.89 13.15±3.52 13.18±3.47 0.039 0.969 2.85±0.95 2.83±0.99 0.093 0.926術(shù)后2.59±0.69 1.54±0.42 8.323 0.001 9.72±1.65 6.30±1.05 11.197 0.001 1.95±0.52 1.32±0.25 6.992 0.001 t值6.577 12.28 5.650 12.151 5.321 9.467 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較 術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，而CD8+明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s)

指標(biāo)CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41 41 41 41 41 41 41術(shù)前64.52±15.23 64.58±15.20 0.018 0.986 52.63±8.65 52.69±8.57 0.032 0.975 28.62±5.96 28.65±5.92 0.023 0.982 1.32±0.36 1.35±0.21 0.461 0.646術(shù)后57.62±12.12 50.02±10.52 3.032 0.003 47.85±6.25 40.02±4.63 6.446 0.001 30.49±6.74 33.92±7.85 2.123 0.037 1.12±0.23 0.75±0.15 8.628 0.001 t值2.270 5.043 2.868 8.329 1.331 3.432 2.998 14.887 P值0.026 0.001 0.005 0.001 0.187 0.001 0.004 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的肝功能比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者ALT、AST 的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩比較顯示，術(shù)前，兩組患者的ALT、AST比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d、1個(gè)月，觀察組患者的ALT、AST明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的ALT、AST比較(U/L，±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的ALT、AST比較(U/L，±s)

指標(biāo)ALT例數(shù)41 41 F 時(shí)點(diǎn)值/P值384.619/0.001 F 組間值/P值3.996/0.049組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前58.45±12.32 58.50±12.27 0.018 0.985 68.52±12.32 68.47±12.35 0.018 0.985術(shù)后1 d 45.56±7.85 50.21±9.41 2.43 0.017 50.02±7.11 65.99±9.45 8.647 0.001術(shù)后1個(gè)月32.59±5.21 37.52±4.68 4.507 0.001 35.22±5.02 39.74±6.78 3.431 0.001 F 交互值/P值4.175/0.044 AST 41 41 791.245/0.001 15.567/0.001 4.295/0.041

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為7.23%，明顯低于對(duì)照組的29.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.609，P=0.001＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.6 兩組患者的預(yù)后比較 觀察組患者1 年死亡率明顯低于對(duì)照組，生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的預(yù)后比較[例(%)，±s]

表6 兩組患者的預(yù)后比較[例(%)，±s]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)41 41 1年死亡率1(2.44)6(14.63)3.905 0.048復(fù)發(fā)率3(7.32)6(14.63)1.123 0.289生存時(shí)間(月)10.32±1.25 9.52±1.08 2.985 0.004

2.7 影響患者預(yù)后的因素 以“手術(shù)方式、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥”作為協(xié)變量，將“1年生存率”作為因變量進(jìn)行多因素分析。Cox 回歸模型分析結(jié)果顯示，開(kāi)腹肝切除術(shù)是影響肝細(xì)胞癌患者1年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表7。

表7 影響患者預(yù)后因素的Cox回歸模型分析

3 討論

HCC 是一種發(fā)生在正常肝臟組織細(xì)胞的惡性腫瘤。目前臨床采用手術(shù)切除、肝臟移植等方法治療。據(jù)臨床調(diào)查，經(jīng)手術(shù)切除術(shù)和肝臟移植術(shù)治療的早期PHC患者，其五年平均生存率分別為53.0%、63.0%[4]。但肝臟移植術(shù)相比手術(shù)切除術(shù)，不僅具有較多的禁忌證，并且肝源稀缺，手術(shù)操作難度大，在一定程度上限制了該治療方法的廣泛推廣；而手術(shù)切除術(shù)更適合臨床推廣，因此成為治療PHC的首選。開(kāi)腹切除術(shù)與腹腔鏡切除術(shù)為臨床常見(jiàn)術(shù)式。既往研究已證實(shí)開(kāi)腹切除術(shù)的治療效果，能較完整地切除病灶組織[5]。但也存在不足，如切口大、創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢等。1994年中國(guó)完成首例腹腔鏡肝切除術(shù)，加之其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在肝臟外科備受關(guān)注[6-7]。并且，近年來(lái)，隨著各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，在吲哚菁綠熒光引導(dǎo)下實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)，能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除病灶組織和清掃淋巴結(jié)的目標(biāo)[8]。其中，吲哚菁綠是一種具備親水性、親脂性特點(diǎn)的三碳菁染料，通過(guò)與血漿蛋白、脂蛋白快速結(jié)合，穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞再由肝細(xì)胞選擇性攝取，在熒光腹腔鏡下呈藍(lán)色或偏紫色影像，以幫助醫(yī)師準(zhǔn)確識(shí)別病灶位置，故而備受肝臟外科醫(yī)生青睞[9]。另外，還具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[10-12]：①吲哚菁綠術(shù)前注射，能實(shí)現(xiàn)術(shù)中徹底清除顯色區(qū)域淋巴結(jié)，避免遺漏及過(guò)度清掃情況發(fā)生；②準(zhǔn)確定位腫瘤位置，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除，有利于降低吻合口復(fù)發(fā)率及切緣腫瘤陽(yáng)性率；③熒光顯像能及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異情況及規(guī)避損傷，有利于減少并發(fā)癥。

近年來(lái)，有關(guān)熒光腹腔鏡與開(kāi)腹切除術(shù)用于肝癌治療報(bào)道較多，均顯示熒光腹腔鏡切除術(shù)治療HCC療效理想，能夠?qū)崿F(xiàn)與開(kāi)腹切除術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，但目前關(guān)于上述兩種術(shù)式對(duì)免疫功能影響的報(bào)道研究較少?；诖?，本研究著重分析熒光腹腔鏡與開(kāi)腹切除術(shù)對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫的影響，結(jié)果顯示，上述兩種手術(shù)均會(huì)對(duì)免疫功能起到抑制作用；但在組間比較中，發(fā)現(xiàn)實(shí)施開(kāi)腹切除術(shù)治療的對(duì)照組，其IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降程度較實(shí)施熒光腹腔鏡肝切除術(shù)治療的觀察組更為明顯，究其原因分析，可能與熒光腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷更小有關(guān)，故而免疫功能受到抑制程度也更輕[13]。上述已說(shuō)到開(kāi)腹切除術(shù)對(duì)機(jī)體具有較大的損傷，極易引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能失衡[14]。另外，在肝功能方面，開(kāi)腹切除術(shù)對(duì)其損傷更大，可能是在切除病灶組織的同時(shí)，也會(huì)損傷周圍正常肝組織，進(jìn)而造成肝功能短暫性受損[15-16]。研究結(jié)果中，術(shù)后1 d，對(duì)照組的ALT、AST 表達(dá)量高于觀察組，1 個(gè)月后，其表達(dá)量逐漸下降，且下降至相對(duì)正常范圍；而腹腔鏡切除術(shù)在熒光的引導(dǎo)下能針對(duì)性切除病灶組織，對(duì)周圍正常組織影響小，術(shù)后肝功能也基本正常[17-18]。同時(shí)，在死亡率和生存時(shí)間比較中，觀察組隨訪1 年僅出現(xiàn)1例死亡，而對(duì)照組出現(xiàn)6例，觀察組對(duì)預(yù)后改善也更為明顯，且生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可能是與熒光腹腔鏡肝切除術(shù)操作中無(wú)需大范圍搬動(dòng)和擠壓肝臟有關(guān)，從而減少術(shù)中搬動(dòng)及擠壓引起的腫瘤細(xì)胞播散、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，更有利于改善患者預(yù)后。另外，在Cox回歸模型中也可見(jiàn)，手術(shù)方式是影響肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，熒光腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比較，前者不僅對(duì)免疫功能影響小，并且預(yù)后轉(zhuǎn)歸也更優(yōu)。