小針刀聯(lián)合體外沖擊波治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的療效及其對(duì)毛細(xì)血管動(dòng)脈頻譜的影響

蘇誠歡，譚文偉，李杰俊

江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 江門 529100

拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎屬于無菌性局部炎癥的增生與變化，因?yàn)槟粗附?jīng)常性屈伸，導(dǎo)致骨性纖維管同屈肌腱反復(fù)摩擦，又或是硬物長時(shí)間用力握持，掌骨頭與硬物擠壓骨性纖維管，使水腫、充血發(fā)生于局部，無菌性炎癥發(fā)生變化，纖維管變性，導(dǎo)致管腔狹窄，或者是肌腱出現(xiàn)水腫增厚，于屈肌腱出現(xiàn)小的囊腫與纖維性結(jié)節(jié)，肌腱鞘韌帶由于增生、水腫引起骨纖維管道變狹窄，壓力導(dǎo)致肌腱變性，表現(xiàn)為葫蘆狀，滑動(dòng)肌腱受阻[1]。若肌腱腫大經(jīng)過狹窄隊(duì)道出現(xiàn)響聲、彈跳動(dòng)作，即彈響指[2]。小針刀療法為閉合性松解術(shù)，于非手術(shù)治療和手術(shù)治療之間，為開放性手術(shù)治療與針灸針刺手段結(jié)合而形成。它的特征為于治療部位在深處刺入至病變處進(jìn)而剝離、切割等操作，最終實(shí)現(xiàn)止痛祛病的治療目的[3]。近幾年，體外沖擊波在臨床逐漸得到應(yīng)用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，它對(duì)腱鞘炎的治療效果較好[4]。本研究選擇拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者實(shí)施小針刀聯(lián)合體外沖擊波治療，以觀察其療效及對(duì)患者毛細(xì)血管動(dòng)脈頻譜的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院收治的80 例拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]內(nèi)診斷拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的標(biāo)準(zhǔn)相符；②過去有手部勞損；③手指不靈活，局部出現(xiàn)酸痛，勞累后、晨起有明顯癥狀；④掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)出現(xiàn)壓痛，能碰觸到結(jié)節(jié)，伸屈手指困難，出現(xiàn)交鎖、彈響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦、心血管有嚴(yán)重疾病者；②凝血功能不正常者；③糖尿病患者控制血糖不好者；④伴有急性感染者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組中女性25例，男性15 例；年齡32～72 歲，平均(54.57±7.29)歲；右手26例，左手14例。研究組中女性27例，男性13例；年齡33～73 歲，平均(55.04±7.51)歲；右手23 例，左手17 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者注射藥物治療。具體方法：2 mL 利多卡因2%、2.5 mg 曲安奈德與2 mL 注射用水，選擇5 mL 注射器注射于痛性硬結(jié)遠(yuǎn)側(cè)，針頭需斜向下，同肌腱保持30°～45°，快速刺入近端，肌腱同刀口線維持平行，向前推進(jìn)針頭，回抽無血后，注射藥物。如果藥物注射過程中有較大的阻力，就使針頭于肌腱中，需推針到壓力減輕處，提示針頭已經(jīng)在腱鞘同肌腱間，注射0.2～0.5 mL藥物，之后將剩余藥物在腱鞘四周浸潤。該組治療一次。

1.2.2 研究組 該組患者選擇小針刀聯(lián)合體外沖擊波治療。(1)小針刀療法：使病患保持坐位，患掌朝上，患指外展伸直，在掌指關(guān)節(jié)橫紋觸及痛性結(jié)節(jié)，選擇龍膽紫做記號(hào)；常規(guī)局部消毒后使用無菌洞巾，無菌手套戴入后再次確認(rèn)痛性結(jié)節(jié)；定位使用左手拇指，硬結(jié)稍近端使用1%利多卡因注射液實(shí)施局部麻醉；4#針刀垂直于皮膚與標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，肌腱同刀口線保持平行，針尖出現(xiàn)較大阻力時(shí)提示為腱鞘表面，然后稍加用力出現(xiàn)落空感提示進(jìn)入腱鞘，維持深度，增厚腱鞘組織需縱行切開，能聽見“喳喳”聲為劃開腱鞘，依據(jù)針感對(duì)松解程度進(jìn)行掌握；若針尖阻力感不見，使病患患指屈伸，屈伸完全時(shí)沒有扳機(jī)樣感、彈響音，通過按壓沒有嵌頓感，提示徹底松解；出針，對(duì)針眼按壓止血，使用無菌敷料對(duì)切口包扎。治療一次。(2)體外沖擊波：①選擇型號(hào)為EMS SWISS DOLORCLAST的瑞士治療機(jī)開展治療，打開治療機(jī)疼痛治療系統(tǒng)，對(duì)機(jī)器壓力進(jìn)行檢查，確保機(jī)器正常；②彈道治療頭安裝，放置治療頭于疼痛部位附近，設(shè)置3～8 Hz頻率，1.5～2.0 bar 的壓力，1 000 次脈沖數(shù)，1 次/周，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：掌側(cè)部沒有出現(xiàn)壓痛、腫痛，可以正常進(jìn)行屈伸活動(dòng)，沒有彈響聲與交鎖為治愈；病患局部的腫痛明顯減輕，于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，出現(xiàn)彈響聲，但是沒有交鎖為有效；癥狀沒有得到改善為無效?？傆行?[(治愈+有效)/總例數(shù)]×100%。(2)收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)、舒張末期流速(EDV)水平：比較兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、7 d 的PSV、RI、EDV 水平。毛細(xì)血管動(dòng)脈頻譜檢測：于治療后當(dāng)時(shí)、7 d在室溫環(huán)境中，選擇超聲診斷儀檢測PSV、RI、EDV。(3)手指功能分級(jí)與復(fù)發(fā)率：比較兩組患者治療后手指功能分級(jí)與3個(gè)月復(fù)發(fā)率(依據(jù)《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]再次診斷為拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎)。手指功能分級(jí)[6]：病患手指沒有壓痛感，能夠自主屈伸為0級(jí)；病患手指出現(xiàn)輕微的壓痛感，屈伸關(guān)節(jié)輕微的受限為1級(jí)；病患手指出現(xiàn)彈響，但是能夠矯正，屈伸關(guān)節(jié)受限為2 級(jí)；病患手指絞窄，不能屈伸為3級(jí)。(4)疼痛情況：比較兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月后的視覺模擬評(píng)分(VAS)。VAS 評(píng)分：于治療后當(dāng)時(shí)、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分，分值介于0～10分，無疼痛為0分，劇烈疼痛為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為92.50%，明顯高于對(duì)照組的72.50%，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(χ2=5.541，P=0.019＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、7 d 的PSV、RI、EDV水平比較 研究組患者治療后當(dāng)時(shí)、7 d 的PSV、RI、EDV 水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、7 d的PSV、RI、EDV水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、7 d的PSV、RI、EDV水平比較(±s)

注：與治療后當(dāng)時(shí)比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)PSV(cm/s) RI EDV(cm/s)7 d 5.75±1.37a 6.89±1.39a 3.694 0.001對(duì)照組研究組t值P值40 40當(dāng)時(shí)14.98±4.99 17.75±4.52 2.602 0.011 7 d 19.58±5.41a 24.12±5.45a 3.813 0.001當(dāng)時(shí)0.53±0.13 0.61±0.15 2.549 0.012 7 d 0.60±0.11a 0.76±0.18a 4.797 0.001當(dāng)時(shí)4.64±1.28 5.23±1.25 2.086 0.040

2.3 兩組患者治療后手指功能分級(jí)和3 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 研究組患者的手指功能0級(jí)、1級(jí)明顯高于對(duì)照組，2級(jí)、3級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者的3個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手指功能分級(jí)與3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、1周、1個(gè)月、3個(gè)月后VAS評(píng)分比較 研究組患者治療后當(dāng)時(shí)、1周、1個(gè)月、3 個(gè)月后VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、1周、1個(gè)月、3個(gè)月后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療后當(dāng)時(shí)、1周、1個(gè)月、3個(gè)月后VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與治療后當(dāng)時(shí)比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)40 40當(dāng)時(shí)6.29±1.37 4.67±1.19 5.646 0.001 1周5.45±1.29a 3.44±1.48a 6.475 0.001 1個(gè)月5.06±1.16a 2.56±1.21a 9.433 0.001 3個(gè)月3.83±1.28a 1.04±1.20a 10.057 0.001

3 討論

狹窄性腱鞘炎為手指頻繁、過度屈伸引起的機(jī)械刺激與局部組織發(fā)生的退行性改變，造成腱鞘同屈指肌腱互相摩擦、充血、損傷、水腫，出現(xiàn)疼痛，手指活動(dòng)受到限制，若不及時(shí)實(shí)施治療，纖維管會(huì)變性，管腔變狹窄，屈肌腱由于壓力變細(xì)，膨大的兩端表現(xiàn)出葫蘆狀，滑動(dòng)肌腱遭遇阻礙[7]。腫大的肌腱在強(qiáng)行經(jīng)過腱鞘時(shí)就會(huì)出現(xiàn)交鎖、彈響癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)能導(dǎo)致不能屈伸，使活動(dòng)出現(xiàn)障礙[8]。該疾病在女性手工操作及老年人群中比較常見，隨著手機(jī)、電腦的用戶不斷增加，尤其是手機(jī)是現(xiàn)代人們娛樂、學(xué)習(xí)、通訊中不可或缺的工具，過度使用這些工具時(shí)頻繁進(jìn)行屈伸手指活動(dòng)，拇指使用頻率較高，因此，年輕人發(fā)生拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的概率不斷上升[9]。目前對(duì)這種疾病進(jìn)行治療的手段繁多，主要采取保守治療，包括物理治療、休息、局部封閉、非甾體抗炎藥口服、小針刀等[10]。

小針刀治療方式基于中國古代九針，并同現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)手術(shù)刀結(jié)合而形成，它有機(jī)結(jié)合松解軟組織手術(shù)；針刀療法已經(jīng)形成幾十年，于近幾年得到十分迅速的發(fā)展，正在逐漸發(fā)展成為源于中西醫(yī)但與中西醫(yī)不同的新型針刀醫(yī)學(xué)理論體系[11]。通過小針刀進(jìn)行治療，其優(yōu)勢典型的表現(xiàn)為點(diǎn)式微創(chuàng)、有的放矢的針對(duì)發(fā)病機(jī)制，經(jīng)由縱行切割，剝離疏通，把腱鞘組織切斷增厚，黏連松解，進(jìn)而對(duì)鞘管狹窄進(jìn)行改善，使壓迫解除、循環(huán)改善、炎性無菌性物質(zhì)吸收促進(jìn)實(shí)現(xiàn)[12]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，通過小針刀進(jìn)行治療，有較短的操作過程，較小的損傷附近組織，安全性高，并有確切的遠(yuǎn)期效果，費(fèi)用小且無需反復(fù)換藥，病患容易接受[13]。生物物理學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，小針刀受限為機(jī)械性的一種刺激，于病灶區(qū)能將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，擴(kuò)張小血管，使病變組織局部的營養(yǎng)供應(yīng)加強(qiáng)，局部組織器官的功能增強(qiáng)，使血液循環(huán)加快，進(jìn)而使局部的新陳代謝能力提高[14-15]。

本研究對(duì)傳統(tǒng)針刀術(shù)式進(jìn)行改良，使用小針刀及體外沖擊波進(jìn)行治療的病患有效性較高，且3 個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于使用注射藥物進(jìn)行治療的病患。究其原因，可能為小針刀與注射藥物比較，松解肌肉韌帶局部黏連更加徹底，進(jìn)而使關(guān)節(jié)的瀝血平衡得到了較好的糾正。加之，聯(lián)合使用體外沖擊破，可徹底對(duì)患病部位的組織水腫、鈣質(zhì)沉著進(jìn)行松解，加快組織的恢復(fù)，使腱鞘炎導(dǎo)致的疼痛、伸屈困難及彈響等癥狀得到根治[16]。使用小針刀及體外沖擊波進(jìn)行治療的病患的PSV、RI、EDV 水平明顯高于使用注射藥物進(jìn)行治療的病患，這說明小針刀療法聯(lián)合體外沖擊波能夠在一定程度上使血管損傷減少，恢復(fù)血流速度時(shí)間較短，有較高的安全性。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用小針刀及體外沖擊波進(jìn)行治療的病患的VAS 評(píng)分明顯低于使用注射藥物進(jìn)行治療的病患。這主要是由于體外沖擊波經(jīng)壓力沖擊波促使患病部位的組織將抑制疼痛的物質(zhì)釋放出來，且沖擊波還會(huì)損壞疼痛受體的細(xì)胞膜，對(duì)傳遞、產(chǎn)生疼痛物質(zhì)進(jìn)行阻止。此外，機(jī)體經(jīng)沖擊波后會(huì)出現(xiàn)內(nèi)啡肽，它會(huì)減輕組織感受疼痛的程度[17]。

綜上所述，小針刀聯(lián)合體外沖擊波治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的療效顯著，能使毛細(xì)血管動(dòng)脈頻譜指標(biāo)恢復(fù)更快，且復(fù)發(fā)率低，值得推廣應(yīng)用。