自制小夾板外固定治療第一掌骨基底部骨折脫位療效觀察

黃學(xué)雄，劉國防，鐘鳴

河源市華信泰康醫(yī)院骨科，廣東 河源 517139

第一掌骨基底部骨折是目前臨床骨科治療實(shí)踐中較為常見的一類損傷[1-2]，但由于第一掌骨基底部相較其他關(guān)節(jié)和部位活動度更大，在日常生活中更易出現(xiàn)第一掌骨基底部骨折后脫位等意外損傷，在出現(xiàn)脫位損傷后，掌骨基底部分的固定不足還易使得患者肌腱受到牽拉，從而影響患者的恢復(fù)和愈合[3-5]。就現(xiàn)有的第一掌骨基底部骨折脫位治療手段來看，傳統(tǒng)外固定治療中夾板材料和石膏材料無法提供足夠的穩(wěn)定性，而切開復(fù)位固定術(shù)屬于有創(chuàng)治療，在安全性和并發(fā)癥的控制上有待考量[6-7]。因此，如何有效提升關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位的治療效果，并在術(shù)后提供良好的外固定治療成了目前第一掌骨基底部骨折脫位治療中的難題。本研究擬將傳統(tǒng)中醫(yī)的壓舌板小夾板固定方法引入到第一掌骨基底部骨折脫位的治療中，旨在為此類骨折脫位的治療提供更加安全有效和全面的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020 年1 月至2021年1 月間河源市華信泰康醫(yī)院收治的80 例第一掌骨基底部骨折脫位患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第一掌骨基底部骨折脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②閉合性損傷，經(jīng)檢查無其他合并感染；③精神狀態(tài)良好，能夠全程參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一掌骨基底部骨折或周圍韌帶損傷者；②合并有其他疾病致使第一掌骨基底部出現(xiàn)病理性骨折者；③合并其他形式的開放式損傷或感染者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組中男性25例，女性15例；年齡17～49歲，平均(31.76±5.33)歲；左側(cè)損傷14例，右側(cè)損傷26 例；車禍傷17例，跌落傷13例，墜落傷6例，其他4 例。對照組中男性28 例，女性12例；年齡19～54 歲，平均(32.10±6.04)歲；左側(cè)損傷17 例，右側(cè)損傷23 例；車禍傷14例，跌落傷13 例，墜落傷6例，其他7 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究的具體方案及內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審核通過，患者在納入研究前均已閱讀并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均行手法復(fù)位，患者取坐立位，復(fù)位時于患者肩部外側(cè)雙手持握其腕關(guān)節(jié)制動。一手握住患者患側(cè)手臂的手指遠(yuǎn)端，幫助患者保持手臂外展并進(jìn)行緩慢牽引，在手臂完全外展后，對患者骨折脫位處進(jìn)行按壓復(fù)位。在確認(rèn)患者橈背處關(guān)節(jié)發(fā)出復(fù)位聲響后，對患者掌骨即患側(cè)關(guān)節(jié)畸形進(jìn)行觀察，確認(rèn)關(guān)節(jié)脫位或畸形消失后視為復(fù)位成功。對于損傷較為嚴(yán)重的粉碎性骨折脫位患者，在進(jìn)行按壓復(fù)位時還需注意對患處骨折片的整理和擠壓，復(fù)位時盡量使患者脫位的骨折片向關(guān)節(jié)正位中心進(jìn)行聚攏，同時借助拇指腕掌關(guān)節(jié)的屈伸活動對關(guān)節(jié)面和掌部基底部的歸位進(jìn)行加強(qiáng)。

復(fù)位完成后，對照組患者采用傳統(tǒng)石膏外固定治療。根據(jù)患者掌骨基底部脫位情況取50 cm左右的石膏繃帶，在浸洗完成后折疊三次，墊好薄棉紙后，于患者患處手掌虎口位置繞拇指纏繞，纏繞2 次后將兩端石膏條從患者手背、手心及前臂位置進(jìn)行交叉綁定并取拇指關(guān)節(jié)保持外展位，綁定時適當(dāng)進(jìn)行按壓使石膏條在正確位置凝固。在石膏固定期間囑咐患者注意避免磕碰，并適當(dāng)活動其他健指。12周后回院復(fù)查。

觀察組患者采用自制小夾板外固定治療。根據(jù)患者掌骨基底部脫位情況選取合適長度的木質(zhì)壓舌板，根據(jù)患者脫位處情況制成厚薄適宜的骨折小夾板。于復(fù)位完成后采用藥棉作為夾層，將骨折小夾板分別放置于患者患處的掌側(cè)與背側(cè)，綁定時以患者第一掌指關(guān)節(jié)為參考，將兩側(cè)夾板環(huán)繞固定，將拇指節(jié)處于外展位，在拇指節(jié)和掌側(cè)夾板處各用兩條膠布纏繞固定，并用繃帶包扎加強(qiáng)，固定拇指膠布不越過指間關(guān)節(jié)，保持拇指掌指關(guān)節(jié)掌屈15°，以防止掌骨基底翹起。綁定完成時需注意兩側(cè)夾板是否完全固定患者傷處第一掌指關(guān)節(jié)，且對拇指腕掌關(guān)節(jié)形成有效支撐。小夾板固定治療需1周更換一次，至少治療6 周，治療期間根據(jù)患者恢復(fù)情況囑咐其采取被動或主動的手部功能訓(xùn)練。12周后回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 所有患者復(fù)位及外固定完成后12 周回院復(fù)查。(1)手功能：采用國際手外科聯(lián)合會推薦使用的總主動活動度(total action motion，TAM)評分系統(tǒng)[9]評價(jià)兩組患者的手功能，分別按照患者X線片結(jié)果結(jié)合患者腕掌關(guān)節(jié)的活動情況、拇指及腕掌關(guān)節(jié)的外展內(nèi)旋靈活情況進(jìn)行綜合評價(jià)，以患者腕掌關(guān)節(jié)和拇指能夠活動自如為優(yōu)，患側(cè)TAM在健側(cè)75%以上為良，患側(cè)TAM 在健側(cè)50%～75%內(nèi)為中，患側(cè)TAM在健側(cè)50%以下為差。計(jì)算比較兩組患者治療后12 周的患側(cè)TAM 優(yōu)良率，優(yōu)良率=(TAM優(yōu)例數(shù)+TAM 良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)主觀治療感受：采用S?lgeback制訂的本奈特骨折主觀治療感受評價(jià)體系[10]訪問收集患者對治療方法、治療過程及治療效果的綜合主觀感受和疼痛程度，以治療后無不適感受為0 級，治療后有輕度不適但能夠正常工作生活為1級，治療后仍存在不適，工作生活存在一定影響為2 級。(3)關(guān)節(jié)活動度及握力：采用量角器測量比較患者患側(cè)與健側(cè)的第一腕掌關(guān)節(jié)屈伸活動度(range of motion，ROM)、拇指外展ROM，同時采用Jamar 測力計(jì)對患者患側(cè)和健側(cè)的握力。(4)并發(fā)癥：收集隨訪期間兩組患者出現(xiàn)骨折再脫位、愈合畸形、繼發(fā)感染及骨不連的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患側(cè)手功能比較 觀察組患者的患側(cè)手部TAM 評分優(yōu)良率為92.50%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.051，P=0.034＜0.05)，見表1。部分患者治療前后的影像圖片見圖1和圖2。

表1 兩組患者患側(cè)手功能比較(例)

圖1 患者固定前左手掌正側(cè)位X線片

圖2 采用自制小夾板外固定后的左手掌正側(cè)位X線片

2.2 兩組患者的主觀治療感受比較 兩組患者的主觀治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的主觀治療感受比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療后的關(guān)節(jié)活動度及握力比較 治療12周后，觀察組患者的患側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)屈伸ROM、拇指外展ROM 和握力與同組健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對照組患者的患側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)屈伸ROM、拇指外展ROM 和握力明顯低于同組健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察組患者患側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)屈伸ROM、拇指外展ROM 和握力明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的關(guān)節(jié)活動度及握力比較(±s)

表3 兩組患者治療后的關(guān)節(jié)活動度及握力比較(±s)

注：與同組患者健側(cè)比較，aP＞0.05；與同組患者健側(cè)比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)第一腕掌關(guān)節(jié)屈伸ROM(°) 拇指外展ROM(°) 握力(kg)觀察組對照組t值P值40 40患側(cè)47.58±6.14a 41.57±5.98b 4.435 0.001健側(cè)48.60±4.97 48.12±5.19 0.423 0.674患側(cè)54.90±5.22a 43.63±7.58b 7.745 0.001健側(cè)55.10±5.26 54.80±5.44 0.251 0.803患側(cè)33.61±4.29a 28.94±5.94b 4.031 0.001健側(cè)34.22±4.65 34.61±5.09 0.358 0.722

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者在治療后12 周內(nèi)1 例出現(xiàn)骨折后再脫位，1 例出現(xiàn)骨不連，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；對照組患者在治療后12 周內(nèi)3 例出現(xiàn)骨折后再脫位，1 例出現(xiàn)繼發(fā)感染，4 例出現(xiàn)骨不連，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

第一腕掌關(guān)節(jié)及掌骨基底部是人體手掌的重要關(guān)節(jié)部分，其具有較大的活動范圍和靈活的關(guān)節(jié)活動區(qū)間，但第一腕掌關(guān)節(jié)的支撐和保護(hù)也僅有關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶，這種獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使得第一腕掌關(guān)節(jié)在日常生活中極易出現(xiàn)損傷[11-12]。當(dāng)腕掌關(guān)節(jié)在遭受到嚴(yán)重外力沖擊時，掌骨基底部會在縱向剪切力的影響下向近側(cè)角骨進(jìn)一步移位，從而引發(fā)斜行骨折以及關(guān)節(jié)面斷裂。而由于碎裂后的掌側(cè)塊骨片較小，周圍韌帶的附著會在其他作用力下向橈背側(cè)拇長展肌進(jìn)行牽拉，從而形成臨床上典型的Bennett骨折[13-15]。

目前臨床上針對第一掌骨基底部骨折脫位的治療手段多采用切開后復(fù)位為基本思路，其優(yōu)勢在于能夠有效對患者掌骨基底部脫位情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而對第一腕掌關(guān)節(jié)脫位的不穩(wěn)定骨折進(jìn)行良好的復(fù)位和骨片清理。但由于有創(chuàng)手術(shù)對術(shù)者和感染控制的高要求，切開后復(fù)位的應(yīng)用依然面臨很多問題[16-17]。隨著近年來克氏針固定技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，閉合復(fù)位與外固定治療的應(yīng)用對于第一掌骨粉碎性骨折具有更佳的應(yīng)用效果，其能夠在有效保證骨折脫位的有效復(fù)位基礎(chǔ)上，減少侵入性操作帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。但克氏針的應(yīng)用由于其本身具有一定的期限性，隨著時間的推移患者術(shù)后可能出現(xiàn)松動，從而帶來二次治療的需求[18]。

小夾板外固定是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中治療骨折的首選方案，其能借助較為簡單的取材結(jié)合一定的復(fù)位手法，在根本上促成骨折復(fù)位和夾板穩(wěn)定愈合的效果，但在第一掌骨基底部骨折脫位的治療中尚不多見。相較于克氏釘或其他切開復(fù)位的治療方案，采用壓舌板作為小夾板治療工具具有取材簡單、塑型性強(qiáng)的特點(diǎn)，結(jié)合繃帶和固定手法的應(yīng)用可以起到有效的固定作用。從夾板外固定治療手段的生物力學(xué)分析來看[19-20]，此種自制的獨(dú)特小夾板能夠根據(jù)患者的脫位狀況對患者的腕掌第一掌骨關(guān)節(jié)進(jìn)行背伸位固定，相較于其他外固定方案，夾板固定兼顧了穩(wěn)定性和可塑性的需求，同時夾板在制作時可充分兼顧患者的掌骨結(jié)構(gòu)情況，適當(dāng)調(diào)整夾板大小從而避免統(tǒng)一制作式夾板在使用時帶來的不適感，在定期攝片復(fù)查后還可根據(jù)患者后續(xù)恢復(fù)情況和掌骨骨突部的局部組織血流情況對繃帶松緊進(jìn)一步調(diào)整，以防止形成壓瘡，從而在治療上形成夾板固定的有力牽引和適當(dāng)松解的動靜結(jié)合。而從本次研究結(jié)果來看，相較于石膏外固定患者，采用小夾板固定的患者手部功能TAM的恢復(fù)上取得了更好的效果；在主觀治療感受上，夾板固定與石膏外固定作為傳統(tǒng)固定治療手段無明顯差異。但在最后的關(guān)節(jié)活動度和握力恢復(fù)情況測評上，夾板治療的患者恢復(fù)情況更佳。從不同治療方案的生物力學(xué)角度分析來看，傳統(tǒng)石膏固定的方案限制了掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的活動，同時拇指固定位置需要始終保持外展位置，石膏的外展位周定應(yīng)用會使拇收肌長時間處于一種被牽拉的狀態(tài)，從而導(dǎo)致肌肉同縮力的下降以及大魚際肌肉的萎縮，且本研究的結(jié)果也印證了此種差異。但從臨床實(shí)踐中的情況來看，對于Bennett骨折脫位患者需要更加充分觀察患者掌骨的具體損傷情況，并充分了解病史情況，對于已出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折或多次治療后仍出現(xiàn)脫位的不穩(wěn)定型Bennett 骨折患者應(yīng)考慮更加穩(wěn)定的鋼板固定等內(nèi)固定治療方案，而非在繼續(xù)使用手法復(fù)位以加重病情，同時本研究中納入的案例均為首診的Bennett 骨折患者，因此小夾板治療方案的適用性也有待在更多的案例中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，自制小夾板外固定是治療第一掌骨基底部骨折脫位的有效治療手段，其具有與傳統(tǒng)固定治療手段相當(dāng)?shù)呐R床療效，同時在后期恢復(fù)效果上優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定治療，能夠減少固定治療所帶來的的相關(guān)并發(fā)癥，從而有效提升治療效果，為患者的手功能恢復(fù)建立良好基礎(chǔ)。