穆勝凱,郝連升,劉士凱

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,山東 聊城 252000)

股骨頭壞死是臨床常見的髖部疾病之一,以髖、臀部疼痛,髖關(guān)節(jié)活動受限、跛行等為主要臨床特征。本病好發(fā)于超重、肥胖及重體力勞動者,男性多于女性,男女比例約為2.4∶1[1]。股骨頭壞死的致殘率較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,治療股骨頭壞死的方法眾多,西醫(yī)以手術(shù)治療為主,短期療效顯著,但術(shù)后恢復(fù)時間長;中醫(yī)治療股骨頭壞死療效肯定,適合長期應(yīng)用[2]。本研究旨在觀察骨蝕Ⅰ號方聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月至2021年10月聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者112例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組56例。對照組男40例,女16例;年齡21～55歲,平均(38.28±9.97)歲。觀察組男38例,女18例;年齡25～55歲,平均(39.64±7.23)歲。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:聊中醫(yī)2017倫審第67號)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》制定[3]。①主要表現(xiàn)為髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛,偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,查體見髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限;②磁共振T1加權(quán)成像見局限性軟骨下線樣低信號或T2加權(quán)成像見“雙線征”;③髖關(guān)節(jié)X線影像見囊性改變、新月征及硬化區(qū);④CT掃描見骨壞死區(qū)域或軟骨下骨斷裂;⑤放射性核素檢查見股骨頭灌注缺損。滿足①②即可確診。在此基礎(chǔ)上符合國際骨微循環(huán)研究協(xié)會(ARCO)分期Ⅰ～Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期:X線片無異常改變,磁共振成像可見壞死區(qū)域周圍低信號帶病變,骨掃描可見冷區(qū);Ⅱ期:X線片或CT可見骨硬化、局部骨質(zhì)疏松或囊性變,但無證據(jù)顯示軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關(guān)節(jié)面變平。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《股骨頭壞死的三期四型辨證思路》中痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。主癥:髖部疼痛,或有靜息痛;關(guān)節(jié)沉重。次癥:胸脘滿悶;形體肥胖;舌胖大苔白膩,或舌紫/青/暗或有瘀斑;脈弦澀/滑,或脈沉澀/滑。具備主癥兩項與次癥1項,或主癥1項與次癥兩項,即可判定為本證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);無髖部外傷史;年齡＜55歲;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重臟器功能障礙者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;不能耐受手術(shù)治療者;依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予髓芯減壓術(shù)治療及術(shù)后常規(guī)處理。

(1)手術(shù)方法 給予患者全麻或椎管內(nèi)麻醉,皮膚外標(biāo)記股骨頭外形?；颊呷⊙雠P位,麻醉成功后常規(guī)消毒,鋪無菌巾,患肢取外展稍內(nèi)旋位。在C形臂引導(dǎo)下,經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下1～2 cm鉆入直徑2.0 mm導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針深度及位置良好后,沿著導(dǎo)針鉆入直徑3.5 mm空心鉆頭至股骨頭壞死灶內(nèi),鉆頭尖端離軟骨下骨板0.5～1.0 cm,勿穿透軟骨面。對壞死病灶多方向鉆孔,穿透硬化帶。依據(jù)病灶大小可鉆孔2～3個。所有手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。

(2)術(shù)后常規(guī)處理 手術(shù)后,用薄枕抬高患肢,增加髖部外展肌及股四頭肌康復(fù);預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h,常用藥物為注射用頭孢呋辛鈉(山東潤澤制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20066112,0.75 g/支),每次1.5 g,每8 h注射1次。術(shù)后6 h,皮下注射達(dá)肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153300,0.2 m L∶2 500 IU),每次7 500 IU,每日1次,連續(xù)治療兩周。術(shù)后1個月,患者可坐于床邊。術(shù)后6周,患者可在助行器輔助下站立訓(xùn)練。術(shù)后8周,患者可在助行器保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重行走鍛煉。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加服骨蝕Ⅰ號方。方藥組成:川芎36 g,冬葵子1 g,紅花104 g,醋延胡索50 g,羌活50 g,全蝎36 g,秦艽36 g,蒸山萸肉40 g,蜈蚣36條。由聊城市中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備成水丸制劑,術(shù)后第1日開始服藥,每次30丸,每日3次,飯后半小時服用。連續(xù)治療3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法(VAS)評分。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、6個月記錄兩組患者VAS評分,總分為0～10分,分值越高表示髖部疼痛程度越高。②Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、6個月記錄兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分,總分為100分,分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。③安全性指標(biāo)。包括術(shù)后并發(fā)癥、實驗室檢查指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前1 d,兩組患者VAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、3、6個月,兩組患者VAS評分均低于治療前,且觀察組均低于同期對照組;兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前,且觀察組均高于同期對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后視覺模擬評分法評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分,±s)

表1 兩組早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后視覺模擬評分法評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分,±s)

注:與本組術(shù)前1 d比較,△P＜0.05;與對照組術(shù)后同期比較,▲P＜0.05。

Harris髖關(guān)節(jié)功能評分觀察組 56 術(shù)前1 d 6.64±1.23 72.54±5.02術(shù)后1個月 4.32±1.78△▲ 79.03±4.90△▲術(shù)后3個月 3.85±1.03△▲ 85.77±3.62△▲術(shù)后6個月 2.77±0.98△▲ 89.38±3.93△▲對照組 56 術(shù)前1 d 6.34±1.45 73.15±4.83術(shù)后1個月 5.53±1.33△ 75.64±3.28△術(shù)后3個月 4.37±1.60△ 80.91±5.01△術(shù)后6個月 3.54±1.43△ 84.04±4.84△組別 例數(shù) 時間 視覺模擬評分法評分

(2)安全性指標(biāo) 兩組患者均為手術(shù)Ⅰ類切口/甲類愈合,無感染、深靜脈血栓形成及其他嚴(yán)重并發(fā)癥;觀察期間,兩組患者生命體征平穩(wěn),心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血等相關(guān)實驗室檢查均未見明顯異常;觀察組均未見消化道反應(yīng)、過敏、皮下出血等不良反應(yīng)。

4 討論

股骨頭壞死是臨床常見的骨壞死疾病之一,其特征是因股骨頭血供障礙導(dǎo)致的骨及骨髓細(xì)胞壞死、再生,最終導(dǎo)致股骨頭塌陷、變形,形成嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變。目前,股骨頭壞死的早期治療以保守治療及手術(shù)治療為主,保守治療包括限制負(fù)重、藥物治療、體外震波療法、高壓氧療法等;手術(shù)治療包括髓芯鉆孔減壓,以及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的鉭棒植入、植骨、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植、截骨術(shù)等[5]。髓芯減壓術(shù)是一種從股骨大轉(zhuǎn)子下向股骨頭壞死灶鉆孔,達(dá)到減小骨內(nèi)壓的目的,同時可向空腔內(nèi)打壓植入自體骨或異體骨的術(shù)式[6]。許珂等[7]研究發(fā)現(xiàn),髓芯減壓術(shù)能夠有效治療早期股骨頭壞死,減少對股骨頭的骨質(zhì)破壞,且對于早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效要明顯優(yōu)于創(chuàng)傷性股骨頭壞死。

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨蝕”“骨痿”“骨痹”等范疇,為本虛標(biāo)實之證,以肝腎虧虛為本,血瘀、痰阻為標(biāo)。本病早期多辨為氣滯血瘀證(多見于創(chuàng)傷患者)或痰瘀阻絡(luò)證(多見于過量飲酒患者)[8],氣滯則血行不暢,血瘀亦可使氣行受阻,營衛(wèi)失調(diào),閉而不通,骨失所養(yǎng),發(fā)為本病。瘀血為股骨頭壞死的關(guān)鍵病因及重要病理產(chǎn)物,活血化瘀則是治療股骨頭壞死的重要治法。相關(guān)研究表明,活血化瘀類中藥能夠促進(jìn)局部微循環(huán)的重建,改善局部循環(huán)的高凝狀態(tài),從而提高壞死骨區(qū)域的修復(fù)能力[9]。

我院專家根據(jù)早期股骨頭壞死脈絡(luò)瘀阻的病機(jī)特點(diǎn),以活血化瘀、壯骨生新為法,擬定骨蝕Ⅰ號方。骨蝕Ⅰ號方由川芎、冬葵子、紅花、延胡索、羌活、全蝎、秦艽、山茱萸、蜈蚣組成。紅花化瘀通經(jīng)、川芎活血行氣,共為君藥;延胡索增強(qiáng)紅花、川芎散瘀理氣之功,羌活祛濕止痛、通利關(guān)節(jié),全蝎散結(jié)通絡(luò)、祛瘀消滯,共為臣藥;秦艽舒筋祛濕,冬葵子通經(jīng)滲濕,蜈蚣通絡(luò)止痛,山茱萸補(bǔ)益肝腎,共為佐藥。全方共奏祛瘀血、行郁氣、通經(jīng)絡(luò)、化痰濕之功,以治標(biāo)為主,力專而效宏,兼補(bǔ)肝腎以固本?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,川芎中的苯酞類成分,與其活血化瘀行氣、燥濕止痛的功效密切相關(guān)[10];紅花的有效成分紅花黃色素能抑制血小板聚集,改善血液流變學(xué)指標(biāo),提高血流速度,還可延長凝血時間、增加纖溶酶原活性,從而溶解局部血栓[11];延胡索中的四氫帕馬丁具有鎮(zhèn)痛作用,其中左旋體的止痛作用較右旋體強(qiáng),對慢性持續(xù)性鈍痛效果佳[12];羌活具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用,在骨關(guān)節(jié)疾病中廣泛應(yīng)用[13];全蝎具有抑制血小板聚集、預(yù)防血栓形成的作用[14];吳茱萸主要成分吳茱萸堿具有潛在的抗炎活性[15];蜈蚣多肽具有良好的鎮(zhèn)痛及抗凝血活性[16]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、6個月,兩組患者VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于同期對照組(P＜0.05);兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前,且觀察組均高于同期對照組(P＜0.05);觀察期間,兩組患者均未見明顯不良反應(yīng),表明骨蝕Ⅰ號方聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效確切,能顯著改善患者的髖部疼痛癥狀及髖關(guān)節(jié)功能,且安全性較好。

綜上所述,骨蝕Ⅰ號方組方合理,藥物配伍得當(dāng),能有效改善早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者髓芯減壓術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能,值得臨床推廣。此外,本研究可能受地域、氣候、飲食習(xí)慣及文化等因素影響,研究結(jié)果存在一定局限性,在今后的研究中仍須做進(jìn)一步探索。