張玲 陸林玲 彭小明

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折之一。隨著人口老齡化的加劇，本病的發(fā)病率將進(jìn)一步上升，致殘率和死亡率將受到嚴(yán)重影響[1]。老年患者由于器官功能衰退，加上高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，這些因素都可能增加圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，老年股骨粗隆間骨折患者大部分術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)作為二次應(yīng)激，增加了患者的營(yíng)養(yǎng)需求[2]。通過(guò)建立新型的、有針對(duì)性的、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)價(jià)量表，并將其應(yīng)用于圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理和加速康復(fù)外科理念概念下的老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，這些患者可以從術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，顯著提高學(xué)科的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[3]。本研究選取2019年9月-2021年3月在粵北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科就診的150例老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2021年3月在本院創(chuàng)傷骨科行加速康復(fù)外科理念下老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床結(jié)合影像學(xué)確診；（2）年齡≥65歲，意識(shí)清晰，能回答問(wèn)題和完成相關(guān)測(cè)量；（3）均接受基于加速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期護(hù)理，以及防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療。至少6個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未接受基于加速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)；（2）合并嚴(yán)重精神類疾病，或其他原因?qū)е禄颊呔芙^或者不配合問(wèn)卷調(diào)查；（3）嚴(yán)重的中樞神經(jīng)或心血管器質(zhì)性疾病。150例患者中，男69例，女81例，年齡65～88歲，平均（72.8±10.7）歲。截至術(shù)后第6個(gè)月，將發(fā)生并發(fā)癥，甚至死亡的患者納入預(yù)后不良組，其余患者納入預(yù)后良好組?；颊咦栽富蚱浼覍僭敢鈪⒓颖狙芯?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

患者入組時(shí)，分別采用自制量表和文獻(xiàn)[4]營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（nutrition risk screening，NRS 2002）、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具（perioperative nutrition screen，PONS）對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。并使用ROC曲線分析三種量表評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值。

成立問(wèn)卷調(diào)查自制小組，通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)，咨詢專家等方法，根據(jù)文獻(xiàn)[4]適合老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)制定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。包括人體測(cè)量學(xué)體質(zhì)指數(shù)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（用拇指和食指捏起皮膚，再用尺子量雙折皮膚的厚度）、骨密度T值水平；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、血紅蛋白（抽取空腹靜脈血，使用ADVIA?2120i血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)）；體重變化：1個(gè)月內(nèi)體重下降比例；能量攝入變化：最近1周能量攝入下降50%、既往2周內(nèi)有無(wú)食欲下降、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而攝入減少、既往2周內(nèi)有無(wú)精神心理疾病或急性疾病，見表1。該表信度86.5%，效度83.4%，具有較好的可信度。其中，自制量表總分共計(jì)27分。分值≤20分，提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；分值＞20分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

表1 老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表

PONS篩查指標(biāo)包括 a、b、c、d 4個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。a為BMI指標(biāo)：65歲及以下人群BMI＜18.5 kg/m2，65 歲以上人群 BMI＜20.0 kg/m2；b為近期體重改變：近6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%；c為近期飲食攝入：近1周進(jìn)食量下降＞50%；d為術(shù)前血清Alb水平：Alb＜30 g/L?？偡帧?分，則認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

NRS 2002量表最高分為7分，總評(píng)分≥3分判為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) ，＜3分判為暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別使用率（%）和（±s）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)敏感度、特異度根據(jù)ROC曲線繪制得出，約登指數(shù)=敏感度+特異度-1，陰性似然比=（1-敏感度）/特異度，陽(yáng)性似然比=敏感度/（1-特異度）。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

截至術(shù)后第6個(gè)月，共有18例患者發(fā)生不同程度并發(fā)癥，其中以低白蛋白血癥的比例最高，占8.67%（13/150）。此外，還有墜積性肺炎3例，尿路感染2例。無(wú)死亡病例。將上述18例發(fā)生并發(fā)癥的患者納入預(yù)后不良組，余132例未發(fā)生并發(fā)癥的患者納入預(yù)后良好組。預(yù)后不良組中，年齡65～88歲；預(yù)后良好組年齡65～85歲。兩組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但預(yù)后不良組平均年齡高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組基本情況比較

2.2 三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值

以量表測(cè)評(píng)分值作為自變量，患者預(yù)后結(jié)局作為因變量，繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自制量表的約登指數(shù)高于NRS 2002量表和PONS量表，見表3、圖1、圖2、圖3。

表3 三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折之一。90%的股骨粗隆間骨折病例發(fā)生在65歲以上老年人群中，而70歲以上的發(fā)病率更是迅速增加[4]。隨著人口老齡化的加劇，本病的發(fā)病率將進(jìn)一步上升，致殘率和死亡率將受到嚴(yán)重影響。為了更好地治療這類患者，加速康復(fù)外科理念被應(yīng)用于這類患者的臨床干預(yù)中[5]。在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該概念顯示出較高的安全性和明顯的效果。它可以有效緩解此類患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理是加速康復(fù)外科理念中的重要內(nèi)容之一[7]。老年患者由于器官功能衰退，加上高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，這些因素都可能增加圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，老年股骨粗隆間骨折患者的營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致大部分患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)作為二次應(yīng)激，增加了患者的營(yíng)養(yǎng)需求[8]。

通過(guò)建立新型的、有針對(duì)性的、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)價(jià)量表，并將其應(yīng)用于圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理和加速康復(fù)外科理念概念下的老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，這些患者可以從術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]；縮短術(shù)后住院時(shí)間，加快患者的康復(fù)速度[10]，促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧關(guān)系，具有明顯的社會(huì)效益[11]。該技術(shù)的臨床應(yīng)用可以進(jìn)一步增進(jìn)學(xué)科與患者之間的關(guān)系，提高治療效果，顯著提高學(xué)科的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[12]。

在本研究中，筆者參照國(guó)際上通用的NRS 2002和PONS量表，整合了人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查和自評(píng)項(xiàng)目，并融入了骨質(zhì)疏松癥的特色診斷標(biāo)準(zhǔn)，更適合于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床篩選。實(shí)現(xiàn)了對(duì)潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的快速識(shí)別和評(píng)估，以便及時(shí)采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等措施，有利于圍手術(shù)期患者的快速康復(fù)，提高其臨床療效，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生和死亡。并采取必要的質(zhì)量控制措施，由本院營(yíng)養(yǎng)科培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士采集老年股骨粗隆間骨折患者的數(shù)據(jù)。每次使用測(cè)量工具前，應(yīng)由專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行校正。每次測(cè)量應(yīng)進(jìn)行三次，并取其平均值。問(wèn)卷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由質(zhì)控人員發(fā)放和回收。結(jié)果顯示，150例研究對(duì)象中，共有18例患者發(fā)生不同程度并發(fā)癥，其中以低白蛋白血癥的比例最高，而低白蛋白血癥與患者營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性已得到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛認(rèn)同[13]，因此，該結(jié)果提示老年股骨粗隆間骨折患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[14]。進(jìn)一步的三種評(píng)估量表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，自制量表對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的約登指數(shù)要高于NRS 2002和PONS量表，提示自制量表對(duì)于這類患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況早期評(píng)價(jià)具有較好的效能[15]。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念下自制圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，由于納入特征性的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，更適合臨床上對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，實(shí)現(xiàn)了快速識(shí)別和評(píng)定潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這類患者的預(yù)后的評(píng)價(jià)效能高于傳統(tǒng)NRS 2002、PONS等量表。