康建樓 占家銑 陳建 林秀潔

帕金森屬于臨床多發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾 病，以姿勢(shì)步態(tài)異常、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、震顫及口咽腭肌運(yùn)動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)，患者合并吞咽功能障礙的概率較高，嚴(yán)重影響正常進(jìn)食[1-2]。進(jìn)食困難等嚴(yán)重會(huì)影響患者體質(zhì)狀況，病情嚴(yán)重者進(jìn)食流食或者飲水時(shí)可出現(xiàn)嗆咳等異常反應(yīng)，不但會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，嚴(yán)重影響其身體免疫力和抵抗力，還會(huì)加大誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[3-4]。溫針灸同時(shí)融合了針刺及艾灸的效用，能夠發(fā)揮祛邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)、通經(jīng)疏絡(luò)的作用，同時(shí)還具有艾灸的光輻射及溫通效應(yīng)，能夠進(jìn)一步提高臨床療效[5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）被廣泛應(yīng)用于帕金森病、精神分裂癥及抑郁癥等多種精神神經(jīng)疾病的治療中[6]。此次研究方案以2020年6月-2021年6月泉州市第三醫(yī)院和福建省福州神經(jīng)精神病防治院接受治療的帕金森病合并吞咽功能障礙患者76例為研究對(duì)象，探討患者應(yīng)用溫針灸法聯(lián)合r-TMS治療的效果，研究結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月泉州市第三醫(yī)院和福建省福州神經(jīng)精神病防治院76例帕金森病合并吞咽功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情符合文獻(xiàn)[7]《神經(jīng)病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社出版）中帕金森病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均明確有吞咽障礙且根據(jù)《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》判定為Ⅲ～Ⅴ級(jí)，臨床表現(xiàn)包括聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等；生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清晰，自愿參與此次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于咽喉疾病、腦卒中等引發(fā)的吞咽困難；合并嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙或者認(rèn)知功能障礙；無(wú)法配合試驗(yàn)方案。根據(jù)系統(tǒng)雙盲法將其分成觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組：男21例，女17例；年齡43～84歲，平均（62.34±5.07）歲；病程6個(gè)月～13年，平均（4.23±0.47）年。對(duì)照組：男22例，女16例；年齡45～81歲，平均（61.77±5.14）歲；病程6個(gè)月～15年，平均（4.57±0.44）年。兩組基線資料（性別、年齡、病程）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本試驗(yàn)方案經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬等在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法

兩組患者入院后為其提供入院評(píng)估，心理護(hù)理、健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)，在此基礎(chǔ)上予以對(duì)照組溫針灸，予以觀察組溫針灸聯(lián)合r-TMS干預(yù)，如下。

1.2.1 溫針灸 取穴足三里、內(nèi)關(guān)、人中、鳳池、啞門(mén)、聚泉及廉泉穴，對(duì)針刺部位皮膚進(jìn)行消毒，將毫針刺入穴位，首先點(diǎn)刺聚泉、廉泉及啞門(mén)穴，直至患者有酸脹感，然后點(diǎn)刺足三里、內(nèi)關(guān)、人中及風(fēng)池，得氣后將點(diǎn)燃的2 cm艾條段插于針尾上，直至艾條燃盡，持續(xù)留針半小時(shí)。治療頻率為1次/d，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.2 r-TMS治療 方式如下：應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司，型號(hào)：YRD CCY-Ⅰ），患者取坐位，調(diào)節(jié)頻率為10 Hz，強(qiáng)度：80%運(yùn)動(dòng)閾值，共計(jì)20個(gè)序列，每個(gè)序列刺激時(shí)間持續(xù)4 s，共計(jì)40個(gè)刺激數(shù)，間隔刺激時(shí)間為56 s，每日治療1次，每次持續(xù)20 min。治療頻率為5次/周，連續(xù)治療5 d后間隔2 d，5次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程，共1個(gè)月。若治療期間患者出現(xiàn)頭痛、失眠、惡心等不良反應(yīng)需及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）吞咽功能：干預(yù)前后應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)法（由日本洼田俊夫提出）對(duì)兩組的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，患者取坐位并為其提供溫水30 ml，指導(dǎo)患者口服，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級(jí)：患者可于5 s內(nèi)順利咽下30 ml水；Ⅱ級(jí)：患者能夠1次或者多次將30 ml水咽下且無(wú)嗆咳表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：患者能夠1次將水咽下，但是存在嗆咳表現(xiàn)；Ⅳ級(jí)：患者可多次將水咽下，但是有嗆咳表現(xiàn)；Ⅴ級(jí)：患者經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，飲盡難度較大[8]。（2）臨床效果：于干預(yù)后1個(gè)月對(duì)兩組干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)如下，治愈：患者吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果為Ⅰ級(jí)；顯著進(jìn)步：患者吞咽障礙明顯減輕，與干預(yù)前相比洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果提高2級(jí)及以上；進(jìn)步：患者吞咽障礙減輕，與干預(yù)前相比洼水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果提高1級(jí)；無(wú)效：患者吞咽障礙無(wú)好轉(zhuǎn)或者加重，洼水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果無(wú)變化?？傆行?（治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。（3）不良事件：統(tǒng)計(jì)治療后1個(gè)月內(nèi)兩組營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎及脫水不良反應(yīng)情況并對(duì)總發(fā)生率進(jìn)行組間對(duì)比。（4）生活質(zhì)量：比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，采用相關(guān)問(wèn)卷，采用百分制評(píng)分法，總分范圍為50～100分，得分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預(yù)前兩組吞咽功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組Ⅰ、Ⅱ級(jí)吞咽功能占比均明顯高于對(duì)照組，Ⅲ、Ⅳ級(jí)吞咽功能占比均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能比較[例（%）]

2.2 兩組臨床效果比較

干預(yù)后1個(gè)月，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件比較

觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件比較[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=38） 60.51±2.44 87.45±2.23對(duì)照組（n=38） 60.46±2.45 75.46±2.12 t值 0.104 26.593 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

作為臨床多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，帕金森病以自主神經(jīng)功能紊亂等為主要表現(xiàn)，大部分患者存在周身乏力疼痛、睡眠障礙及抑郁、癡呆等癥狀，患者合并吞咽功能障礙的概率較高，若病情長(zhǎng)期得不到有效控制，影響患者進(jìn)食，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)厭食情緒，進(jìn)而可導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足并誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者身體素質(zhì)及正常生活均會(huì)造成不良影響，因此，臨床必須及早予以患者針對(duì)性的干預(yù)措施[9-10]。

中醫(yī)認(rèn)為帕金森病以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，發(fā)病初期患者臨床表現(xiàn)包括肌僵直、震顫等，隨著病情進(jìn)展，風(fēng)性主動(dòng)且寒主收引，風(fēng)寒之邪逐漸深入，使得肌僵直等臨床癥狀進(jìn)一步加重并表現(xiàn)出呼吸不能、言語(yǔ)不清及吞咽困難等表現(xiàn)，帕金森病伴吞咽困難基本病機(jī)為標(biāo)實(shí)本虛，臨床應(yīng)以強(qiáng)健脾胃作為治療之本。

溫針灸具有除濕祛寒、通絡(luò)溫經(jīng)及活血行氣的功效，針刺時(shí)所取穴位鳳池、啞門(mén)、聚泉及廉泉等均在舌咽及迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)域內(nèi)，主要涉及舌骨舌肌、咽縮肌、頦舌肌及迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌神經(jīng)等，針刺能夠使針感沿舌體放射至舌根及延后部位，針刺產(chǎn)生的興奮可經(jīng)迷走神經(jīng)及舌神經(jīng)等傳遞至高級(jí)中樞，繼而下傳至舌咽部肌肉，有助于改善肌肉運(yùn)動(dòng)功能。溫針灸兼具溫?zé)峒搬槾讨碳?，可借助灸火熱力作用滲透至肌膚并通過(guò)足三里、內(nèi)關(guān)、鳳池等穴位進(jìn)入臟腑，能夠取得調(diào)和陰陽(yáng)、散寒溫通的功效，可使機(jī)體生理功能得到有效調(diào)節(jié)，有助于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[11]。

帕金森病患者食管上段括約肌及食管壁可出現(xiàn)大幅度自發(fā)性收縮，收縮現(xiàn)象反復(fù)發(fā)生可導(dǎo)致患者食管下段括約肌張力升高，最終誘發(fā)食管運(yùn)動(dòng)功能障礙。r-TMS屬于顱外大腦刺激技術(shù)，可對(duì)大腦特定部位實(shí)施磁刺激，瞬變磁場(chǎng)產(chǎn)生的感應(yīng)電流由大腦皮層接受，能夠?qū)χ袠形镔|(zhì)代謝等發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，被廣泛應(yīng)用于帕金森病、腦卒中后等的治療中[12]。有研究表明，高頻刺激（＞1 Hz）可以引起長(zhǎng)時(shí)程痛覺(jué)敏化，產(chǎn)生興奮效應(yīng)，能夠增加吞咽中樞的皮質(zhì)興奮性并能夠有效維持治療效果[13]。

此次研究中，干預(yù)后，觀察組Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)吞咽功能占比均明顯高于對(duì)照組，Ⅲ、Ⅳ級(jí)吞咽功能占比均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。通過(guò)數(shù)據(jù)分析可知，與單純應(yīng)用溫針灸法相比，溫針灸聯(lián)合r-TMS可有效改善患者吞咽功能，進(jìn)而有利于改善患者進(jìn)食情況及體質(zhì)狀況，進(jìn)而增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力和免疫力，減少各類(lèi)不良事件，從而提高生活質(zhì)量。與朱悅紅[14]已經(jīng)取得的研究結(jié)果r-TMS可改善中晚期帕金森的吞咽困難相一致的。

綜上所述，為帕金森病合并吞咽功能障礙患者實(shí)施溫針灸聯(lián)合r-TMS治療能夠取得確切效果，可使患者病情得到有效緩解，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。