王衛(wèi) 王朝霞 李小敏 焦林宏

作者單位：深圳市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科教研室，廣東 深圳 518038

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，經(jīng)過此階段的學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)出扎實醫(yī)學(xué)理論知識和各項綜合能力均較高的臨床醫(yī)生，能夠使他們獨立、規(guī)范的承擔(dān)本科室常見病和多發(fā)病的診療工作[1]。兒科醫(yī)生雖然工作累、臨床壓力大，但是收入低，導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后不愿從事兒科，全國兒科醫(yī)生緊缺，在這樣的背景下，如何在住培期間提高兒科住院醫(yī)生的崗位勝任力是當(dāng)前急需解決的問題。由于兒科住院醫(yī)生，生源渠道各異，素質(zhì)與能力參差不齊，如要保證不同教育背景的兒科住院醫(yī)生在三年時間內(nèi)都能夠獲得高質(zhì)量的培訓(xùn)，就需要針對不同層次的住院醫(yī)生建立有針對性的個性化培養(yǎng)方案。研究從目前教學(xué)存在問題、教學(xué)目標(biāo)、輪轉(zhuǎn)計劃的安排、分層遞進培訓(xùn)模式的落實、分層遞進教學(xué)活動、分層遞進考核體系的建立等幾方面進行系統(tǒng)探討。

1 當(dāng)前教學(xué)模式下存在的問題

1.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)模式“一刀切”

傳統(tǒng)的住院醫(yī)生培訓(xùn)模式是住院醫(yī)生不分年級、專業(yè)和來源在各科室輪轉(zhuǎn)1～3 個月，一次性完成所在輪轉(zhuǎn)科室的培訓(xùn)；培訓(xùn)課程、培訓(xùn)要求及考核標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”[2]，培訓(xùn)課程形式單一，培訓(xùn)要求相同，考核目標(biāo)未進行精細劃分，高年級住院醫(yī)生與低年級住院醫(yī)生承擔(dān)同樣的臨床工作，不利于在培住院醫(yī)生臨床勝任力的提高和評估[3]，結(jié)業(yè)后不能獨立開展臨床工作。

1.2 住院醫(yī)生起點差異大

住院醫(yī)生教育背景參差不齊，住院醫(yī)師的畢業(yè)院校、學(xué)歷層次等不同，有本科應(yīng)屆畢業(yè)生、醫(yī)學(xué)類并規(guī)專碩研究生、科學(xué)型研究生等。因此培訓(xùn)對象臨床基本功、臨床思維、帶教能力及科研能力差異很大。有的本科實習(xí)階段忙于研究生考試，疏于臨床實習(xí)，臨床基本功較差；有的研究生是臨床型專業(yè)碩士、有的是科研型碩士，有的進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前已經(jīng)有工作經(jīng)歷，上述種種因素導(dǎo)致住院醫(yī)生起點千差萬別。

1.3 住院醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)順序及時間不同

住院醫(yī)生的專業(yè)、培訓(xùn)目標(biāo)和輪轉(zhuǎn)順序不同，住院醫(yī)生在各亞?？迫肟茣r間、各亞專科培訓(xùn)時間長短不同；有的住院醫(yī)師是第一次輪轉(zhuǎn)此亞專科室，甚至連醫(yī)院的醫(yī)囑系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)尚不熟悉；有的住院醫(yī)生是第二次輪轉(zhuǎn)亞轉(zhuǎn)科室，已經(jīng)掌握了病例采集及書寫、體格檢查等基本功，能獨立管理患者。教學(xué)活動如小講課、教學(xué)查房、病例討論、技能操作等很難同進度進行。

1.4 帶教老師臨床壓力大，帶教任務(wù)重

帶教老師身兼數(shù)職，需兼顧臨床、帶教和科研等多重壓力，臨床帶教老師分科較細，承擔(dān)學(xué)時少，缺乏學(xué)習(xí)教育理論和教育學(xué)相關(guān)知識的自主動力[4]。大多數(shù)帶教老師接受臨床帶教培訓(xùn)機會較少，缺乏對住院醫(yī)生開展崗位勝任力培訓(xùn)的教學(xué)意識，不教學(xué)能力不足，因此在帶教過程中難免出現(xiàn)對不同層級的培訓(xùn)對象的教學(xué)活動千篇一律，而這樣教學(xué)模式不利用培訓(xùn)具有崗位勝任力的住院醫(yī)生。

1.5 輕教學(xué)重臨床科研

目前全國各大三甲醫(yī)院帶教老師肩負醫(yī)療、教學(xué)、科研三座大山，受晉升制度、激勵制度、醫(yī)療制度等因素影響，普遍存在輕教學(xué)重臨床科研現(xiàn)象，因為患者多，周轉(zhuǎn)快，臨床工作量繁重。而帶教老師因繁重的臨床工作和科研壓力，無法全身性投入住院醫(yī)生的教學(xué)，不能對住院醫(yī)生做的“因材施教，量體裁衣”，普通存在將住院醫(yī)生當(dāng)作廉價勞動力的現(xiàn)象。

1.6 住院醫(yī)生教學(xué)活動積極性不高

傳統(tǒng)教學(xué)模式屬于填鴨式教育，以帶教老師講授為主，住院醫(yī)生參與教學(xué)活動積極性不高，住院醫(yī)生很少有自主思考，不同年級住院醫(yī)生對基礎(chǔ)知識掌握程度不同，帶教老師主動接受或?qū)嵺`新的教學(xué)理念和方法，如何調(diào)動各年級住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，提高參與度和學(xué)習(xí)效率是亟待解決問題。

2 分層遞進培訓(xùn)模式的內(nèi)涵

近年來各大醫(yī)院的教學(xué)基地逐漸開展分層遞進培訓(xùn)模式，分層遞進是指根據(jù)住院醫(yī)生的不同培訓(xùn)年限，設(shè)置并實施分層的培訓(xùn)目標(biāo)，以達到培養(yǎng)獨立、規(guī)范診治兒科常見病和多發(fā)病的臨床醫(yī)生。以培養(yǎng)出具有“臨床能力、醫(yī)學(xué)知識、從臨床實踐中學(xué)習(xí)和自我提升的能力、人際溝通和交流技能、專業(yè)素質(zhì)和利用體系內(nèi)資源的能力”六大崗位勝任力的合格臨床醫(yī)生。多項研究顯示，分層級教學(xué)和課程設(shè)置可有效提高住院醫(yī)師的臨床勝任力[5-8]。在首都大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院口腔基地[9]、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院微創(chuàng)外科[10]、中山大學(xué)病理學(xué)碩士[11]、北京協(xié)和醫(yī)院超聲科[12]、全科醫(yī)師門診[13]、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科[14]等專業(yè)中，對于分層遞進教育模式進行了有益的嘗試。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院提出，以住院醫(yī)師勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師分層遞進培訓(xùn)模式[15]，溫州大學(xué)第二醫(yī)院建立了“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責(zé)、強化督導(dǎo)”為特色的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)模式，受到國家衛(wèi)計委的好評[16]。

2.1 分層遞進的教學(xué)目標(biāo)

按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，結(jié)合兒科培訓(xùn)細則的相關(guān)內(nèi)容，制定具體的分層遞進培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)。第一學(xué)年培訓(xùn)目標(biāo)是對系統(tǒng)學(xué)習(xí)兒科基本理論、技能和操作，了解各亞專科日常工作流程，了解臨床思維和科研方法，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力。住培期間公共課培訓(xùn)也在第一學(xué)年完成。第二、三學(xué)年培訓(xùn)目標(biāo)是建立臨床思維，情景模擬場景的進階式技能和操作培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)文獻匯報等能力，引導(dǎo)住院醫(yī)生運用所學(xué)的知識對常見疾病、多發(fā)病獨立、規(guī)范的做出診斷、鑒別診斷和治療，尤其疑難病獨立診治能力。形成以勝任力為導(dǎo)向、進階式的培養(yǎng)模式以及分階段的考核評估標(biāo)準(zhǔn)[17]。

2.2 制定遞進式輪轉(zhuǎn)計劃表

按照兒科亞專業(yè)特點及分層原則擬重新修訂輪轉(zhuǎn)計劃表，一年級需要完成的輪轉(zhuǎn)科室為兒科常見病科室及輔助科室分別為（見表1）：呼吸、消化、兒童保健科、感染科、心血管內(nèi)科、腎臟科、風(fēng)濕免疫科、新生兒科、內(nèi)分泌科、門診以及心電圖和放射科，輪轉(zhuǎn)時間為1 個月，均為首次輪轉(zhuǎn)。；二年級需要輪轉(zhuǎn)的亞專業(yè)為：第二次輪轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、兒童保健科、感染科、心血管內(nèi)科、腎臟科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌，以及首次輪轉(zhuǎn)血液科（白血病組）、神經(jīng)內(nèi)科以及NICU ?？菩詮姷目剖遥瑥娀w性思維訓(xùn)練；三年級需要完成輪轉(zhuǎn)的科室為：第二次輪轉(zhuǎn)NICU、神內(nèi)內(nèi)科，首次輪轉(zhuǎn)血液科（移植組）、急診科及PICU?？傒嗈D(zhuǎn)時間33 個月，達到由易到難的遞進式輪轉(zhuǎn)。

表1 兒科遞進式教學(xué)輪轉(zhuǎn)計劃表（月）

2.3 分層培訓(xùn)的小組分層模式

每個亞?？凭薪虒W(xué)主任1 名，教學(xué)秘書1 名，設(shè)有2～3 個主診醫(yī)療組，每個醫(yī)療組由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師為醫(yī)療組組長，至少1 名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上為主帶教老師，1～2名二年級或三年級住院醫(yī)生，1～2名一年級住院醫(yī)生，1～2 名見習(xí)生或?qū)嵙?xí)生，有時候還有1～2 名進修生組成。二年級或三年級住院醫(yī)生在醫(yī)療組中起到承上啟下的作用；不僅在帶教老師的指導(dǎo)完成自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，還有指導(dǎo)低年級住院醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生完成臨床醫(yī)療工作。形成主任/副主任醫(yī)師—主帶教老師（主治醫(yī)師或以上）—二年級或三年級住院醫(yī)生—一年級住院醫(yī)生—實習(xí)醫(yī)生分層培訓(xùn)模式。此模式可以更好的了解每位住院醫(yī)生對教學(xué)內(nèi)容的需求，有利于及時反饋教學(xué)不足，以及時改進教學(xué)方式，真正做到“因材施教”。

2.4 分層遞進的教學(xué)目標(biāo)

住院醫(yī)生需明確每一學(xué)年的培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容、要求、形式及考核的原則。不同學(xué)年住院醫(yī)生清楚自己在本亞專業(yè)科室的學(xué)習(xí)任務(wù)。一年級住院醫(yī)生側(cè)重基本醫(yī)療能力和醫(yī)療執(zhí)行能力的培訓(xùn)；掌握病歷書寫、體格檢查、輔助檢查的判讀，熟悉診治流程、核心醫(yī)療制度，并與輔助帶教老師值班。第二/第三階段(高年住院醫(yī)生)：側(cè)重于團隊領(lǐng)導(dǎo)力、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)能力、良好的溝通能力的訓(xùn)練。根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)，派定具體的醫(yī)療工作和在臨床承擔(dān)的責(zé)任，要求頂崗工作，獨立值班，獨立處方。同時負責(zé)指導(dǎo)低年級住院醫(yī)生，具備“學(xué)生+教師”的雙重身份。

2.5 教學(xué)活動分層遞進計劃

有研究表現(xiàn)[18]以問題為導(dǎo)向（problom based learning，PBL）的分層遞進教學(xué)方法，不僅保留PBL 教學(xué)優(yōu)勢，還能因材施教，提高規(guī)培學(xué)員及教師的總體滿意度，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及積極性，培養(yǎng)與鍛煉他們分析與處理問題的綜合能力。教學(xué)活動的主要為小講課（2 周/次）、教學(xué)查房（2 周/次）、病例討論（1 月/次）和技能操作培訓(xùn)（1月/次）。亞?？泼貢凑找?guī)培大綱，以分層遞進為原則，制定每月的教學(xué)活動。一年級住院醫(yī)生臨床小講課側(cè)重于疾病的基礎(chǔ)知識，教學(xué)查房側(cè)重于病史采集和體格檢查，病例討論側(cè)重典型病例的學(xué)習(xí)或教學(xué)病例討論；技能操作開展以模擬教學(xué)為主，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本技能、輔助檢查訓(xùn)練為主導(dǎo)技能操作培訓(xùn)。開展基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）課程。二年級住院醫(yī)生小講課側(cè)重于疾病的診療思路和輔助檢查的判斷，教學(xué)查房和病例討論注重診斷思路的討論，技能操作開展以情景模擬教學(xué)為主，各亞專業(yè)結(jié)合臨床實際病例進的技能操作培訓(xùn)。開展高級生命支持（pediatric advance life support，PALS）課程。三年級住院醫(yī)生小講課主要學(xué)習(xí)臨床指南、專家共識及新進展，教學(xué)查房和病例討論偏向于疑難、危重病例的學(xué)習(xí)或疑難病例討論。開展客觀結(jié)構(gòu)化OSCE臨床技能的操作培訓(xùn)。開展小兒基礎(chǔ)危重癥生命支持（pediatric fundamental critical care support，PFCCS）課程。

2.6 考核分層遞進

為及時發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的問題，定期進行分層考核來檢驗教學(xué)效果。住院醫(yī)生的考核分為出科考核、過程評價考核、年度考核及結(jié)業(yè)考核。如表2。

表2 兒科基地遞進式教學(xué)考核方案

3 分層遞進教學(xué)模式的成效及滿意度

為了了解住院醫(yī)生對分層遞進教學(xué)模式的滿意度，科教科使用問卷星調(diào)查問卷對76 名住院醫(yī)生辦開展了關(guān)于新模式的滿意度調(diào)查，回收率100%。結(jié)果顯示：86.2%的住院醫(yī)生知道了解分層培訓(xùn)目標(biāo)，對目前分層遞進模式的滿意度達84.8%，2018～2020 級各年級滿意度分別為 82.3%，84.7%，87.5%，呈逐年上升趨勢。住院醫(yī)生認為臨床能力、醫(yī)學(xué)知識、從臨床實踐中學(xué)習(xí)和自我提升的能力、人際溝通和交流技能、專業(yè)素質(zhì)和利用體系內(nèi)資源的能力的六大勝任力均有明顯提高98.4%、99.5%、98.3%、97.8%、97.4%、98.8%，另外，2018—2020 年兒科基地首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率分別為76.48%，82.35%，83.08%，提高了近10 分百分點。連續(xù)3 年兒科基地住院醫(yī)生結(jié)培通過率100%。綜上所示，住院醫(yī)生對新模式滿意度逐年上升，對自身崗位勝任力有顯著提高，考核通過率穩(wěn)步上升，新模式成效初步顯現(xiàn)。

4 總結(jié)

分層遞進式教學(xué)充分體現(xiàn)“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)原則，突出以培養(yǎng)對象為中心，構(gòu)建以學(xué)生主動學(xué)習(xí)、積極探索的動態(tài)教學(xué)體系，不斷完善教學(xué)理念，與時俱進培養(yǎng)人才[19]。分層遞進式教學(xué)模式能夠有效避免傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，將教與學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)造更為優(yōu)良的教學(xué)成果。分層培養(yǎng)是針對不同年級的住院醫(yī)生制定出相對個性化的培養(yǎng)方案和培養(yǎng)目標(biāo)，可以更好的發(fā)揮住院醫(yī)生的潛能，使住院醫(yī)生在完成基本培訓(xùn)要求之上，獲得更高的綜合素質(zhì)。遞進式培養(yǎng)則根據(jù)住院醫(yī)生的不同學(xué)習(xí)階段，開設(shè)不同難易程度的教學(xué)課程和教學(xué)活動，由淺入深、逐步提高，符合循序漸進的教學(xué)規(guī)律，可以有效提高住院醫(yī)生的臨床工作能力，加強對理論知識的理解與掌握?？剖医Y(jié)合國內(nèi)先進的教學(xué)經(jīng)驗，采用微信平臺學(xué)習(xí)群、CBL、PBL 等多種教學(xué)方法，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，促進住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣和投入度[20]。同時住院醫(yī)生對新模式的滿意度很高，新模式為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)提供了新的思路。