游越 韓冰 汪洪波 宋妮

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是當前臨床常見的一種骨關節(jié)疾病。統(tǒng)計提示：KOA多見于60歲以上人群[1]，中國范圍內(nèi)KOA所引發(fā)的殘疾年數(shù)病因已占全部殘疾年數(shù)的1.08%[2]?；贙OA本身發(fā)病機制仍無明確結論等原因，當前臨床尚無KOA的有效治愈方法。西醫(yī)可通過非甾體抗炎和激素類藥物，及關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸等緩解KOA患者臨床癥狀與疾病痛苦，但并不能阻止KOA的發(fā)展進程[3]。而中醫(yī)藥作為KOA的一項輔助治療方案在我國被廣泛推行和接受，此前研究即證實穴位貼敷、針刀手法等對改善KOA疼痛癥狀有顯著作用，對改善患者膝關節(jié)功能具有積極效果[4-5]。基于此，本次研究將更加深入地針對穴位貼敷聯(lián)合小針刀治療老年KOA患者的效果進行探討，具體分析兩者聯(lián)合治療對KOA患者骨代謝指標、血液流變學指標的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2020年8月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的76例KOA患者作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[6]《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》中疾病診斷標準；（2）均為單側病變，年齡≥60歲；（3）本次研究前30 d無非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素等治療史。排除標準：（1）繼發(fā)性KOA及其他原因引發(fā)膝關節(jié)損傷；（2）伴內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾??；（3）伴嚴重臟器功能障礙或造血系統(tǒng)異常。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（n=38）和對照組（n=38）。試驗組中男16例，女22例；年齡60～82歲，平均（68.38±5.72）歲；病程2～12年，平均（6.73±1.46）年；體重指數(shù)（21.73±3.42）kg/m2。對照組中男18例，女20例；年齡60～81歲，平均（68.54±5.59）歲；病程2～12年，平均（6.39±1.55）年；體重指數(shù)（21.86±3.17）kg/m2。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意證明。

1.2 治療方法

對照組采用基礎治療，包括健康教育、運動治療、關節(jié)功能訓練、物理治療、行動輔助治療等。

試驗組同時采用自制穴位貼膏貼敷治療+小針刀治療。（1）自制穴位貼膏貼敷治療方法：所選穴位包括曲泉、陽陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、足三里、血海、阿是。使用自制風濕二號藥膏，藥方為虎杖 70 g，雞血藤 70 g，威靈仙 50 g，續(xù)斷 50 g，防己 50 g，青風藤 25 g，肉桂 35 g，生麻黃 50 g，防風 35 g，羌活 50 g，獨活 35 g，白芥子 30 g，細辛 35 g，生川烏 50 g，生草烏 50 g，蜈蚣 10 條，甘遂 30 g，當歸 35 g，黃芪 35 g，乳香 50 g，沒藥 50 g，天麻 30 g，冰片 30 g，麝香 5 g。上述藥物研磨成粉后加適量黃酒、陳醋制成藥膏，均勻涂抹于 2 cm×2 cm 貼膜上，于穴位上貼敷 4～6 h，1 次 /d，持續(xù)30 d。（2）小針刀治療方法：要求患者持仰臥位并于膝關節(jié)下方墊枕，取患側膝關節(jié)壓痛點3～4個/次，使用龍膽紫標記后局部麻醉。使用針刀橫向剝離和縱向疏通，針刀撤出后使用棉簽按壓針眼，對膝關節(jié)周圍軟組織采用手法治療，如膝關節(jié)被動屈伸、牽拉、拔伸運動等。小針刀治療1次/周，持續(xù) 30 d。

兩組均隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）治療效果：參考西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）對治療效果進行評估，WOMAC量表可根據(jù)患者日常生活能力、晨僵、疼痛受限三個方面對膝關節(jié)功能進行評估，滿分96分，得分越高即說明患者膝關節(jié)功能越差。顯效：患者關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，關節(jié)功能不受限制，X線片檢查提示膝關節(jié)恢復正常，WOMAC指數(shù)降低幅度＞90%；有效：患者關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀好轉，關節(jié)活動輕微受限，X線片檢查提示膝關節(jié)明顯好轉，WOMAC指數(shù)降低幅度30%～90%；無效：患者關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀無改善，關節(jié)活動無改善，X線檢查提示無改善，WOMAC指數(shù)降低幅度＜30%[7]。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）骨代謝指標：選擇25-羥維生素D3（25-OH-D3）、骨鈣素（BGP）作為兩組治療前后骨代謝代表性指標，25-OH-D3使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，BGP使用放射免疫法檢測。（3）血液流變學指標：選擇纖維蛋白原、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數(shù)作為兩組治療前后血液流變學代表性指標，均使用血液流變學儀完成檢測。（4）生活質(zhì)量：選擇關節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷（AIMS2-SF）評估兩組治療前后及隨訪生活質(zhì)量，AIMS2-SF量表包括軀體（5～60 分）、癥狀（3～15 分）、影響（5～25 分）、社會（4～20分）、工作（2～10分）5個維度，基于本次研究老年人原因剔除工作維度，得分越高即表示患者生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組骨代謝指標比較

試驗組與對照組治療后25-OH-D3、BGP水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時試驗組治療后25-OH-D3、BGP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較（±s）

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 2 5-O H-D 3（n g/m l）B G P（μ g/L）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組（n=3 8） 1 1.2 6±1.8 8 2 2.1 8±2.9 7*4.8 2±1.2 3 7.6 7±1.5 1*對照組（n=3 8） 1 1.5 5±1.9 6 1 6.3 5±2.5 1*4.9 2±1.2 6 6.0 2±0.9 8*t值 0.6 5 8 9.2 4 2 0.3 5 0 5.6 5 0 P值 0.2 5 6 ＜0.0 0 1 0.3 6 4 ＜0.0 0 1

2.3 兩組血液流變學指標比較

試驗組與對照組治療后纖維蛋白原、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數(shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時試驗組治療后纖維蛋白原、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 纖維蛋白原（g/L） 紅細胞沉降率（mm/h） 紅細胞聚集指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗組（n=38） 4.35±0.36 2.86±0.25* 9.82±1.53 7.26±0.84* 5.61±0.77 4.25±0.36*對照組（n=38） 4.48±0.52 3.95±0.41* 9.94±1.55 8.99±1.12* 5.58±0.84 4.97±0.58*t值 1.267 13.992 0.340 7.617 0.162 6.502 P值 0.105 ＜0.001 0.368 ＜0.001 0.436 ＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

治療1個月后、隨訪6個月后試驗組AIMS2-SF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量AIMS2-SF評分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量AIMS2-SF評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療1個月后 隨訪6個月后試驗組（n=38） 65.02±7.59 75.18±7.64* 84.28±7.36*對照組（n=38） 63.53±7.22 69.28±6.35* 73.16±8.29*t值 0.877 3.661 6.183 P 值 0.192 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

KOA是一種以膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)功能障礙作為主要臨床癥狀的退行性疾病，統(tǒng)計提示，其在全球范圍內(nèi)致殘疾病排名中位列第11名，病發(fā)率在8.1%左右[9]。我國范圍內(nèi)KOA的發(fā)生存在明顯的性別差異，分布則呈現(xiàn)明顯的地域差異。統(tǒng)計提示，我國范圍內(nèi)40歲及以上人群中KOA病發(fā)率在14.7%左右，80歲及以上人群中KOA病發(fā)率在34.8%左右[10]。研究證實：我國范圍內(nèi)人口老齡化趨勢愈發(fā)明顯的情況下，未來KOA患者數(shù)量將大量增加，且伴有功能障礙、殘疾等，對社會、經(jīng)濟都將造成顯著的負面影響[11]。當前臨床針對KOA的治療可分為保守治療與手術治療兩大類，其中手術治療，如關節(jié)軟骨修復術、關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術等，適用于保守治療無效患者，但對醫(yī)生能力與患者體質(zhì)要求較多、較高，老年KOA患者術后存在并發(fā)癥的巨大隱患，因此并不適用；西醫(yī)保守治療則以非甾體類消炎藥物為主，但大量研究證實，長期服用非甾體類消炎藥物會明顯增加消化道出血、心血管事件發(fā)生風險乃至死亡風險[12]。而中醫(yī)治療KOA歷時已久，中醫(yī)療法作為我國特色療法兼具經(jīng)濟、實惠、安全等多項優(yōu)勢。本次研究中即將穴位貼敷聯(lián)合小針刀用于老年KOA患者的治療進程中，對其治療效果進行深入分析。

中醫(yī)理論中KOA屬于“骨痹”“歷節(jié)”等范疇。研究顯示KOA內(nèi)在病因為肝腎虧虛，外在病因為淤血、風寒、濕邪等，因痰濕淤阻、氣滯淤血導致病位在骨，屬本虛（肝腎）標實（寒濕痰瘀）之證，因此治療中應以填精益髓、滋補肝腎、養(yǎng)肝強筋、溫經(jīng)通絡等為主要原則[13]。本次研究中使用自制風濕二號藥膏貼敷于老年KOA患者局部穴位上，通過局部穴位激發(fā)患者全身經(jīng)氣并以此達到促進氣血運行的目的，兼顧藥物療效與穴位刺激的雙重治療目的，最終達到行氣止痛、利濕消腫、活血化瘀等多重功效；小針刀療法則遵循“以痛為腧”的治療原則，針對老年KOA患者膝關節(jié)攣縮等病理癥狀采取剝離、疏通、運動等多種治療方法，進一步解除老年KOA患者經(jīng)絡阻滯之證，促進膝關節(jié)氣血運行的同時改善患者膝關節(jié)組織病理狀態(tài)，更能有效提升穴位貼敷的治療功效。最終本次研究結果中試驗組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明穴位貼敷聯(lián)合小針刀能有效提升老年KOA患者的治療效果，對改善患者膝關節(jié)功能、解除患者疼痛等臨床癥狀有積極效果。相關研究亦證實：手法治療KOA具有改善關節(jié)軟骨代謝、抑制炎癥因子產(chǎn)生等多項功能[14]；而本次研究結果提示，試驗組治療后25-OH-D3、BGP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組治療后纖維蛋白原、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。則說明穴位貼敷聯(lián)合小針刀有助于改善老年KOA患者骨代謝狀態(tài)與血液流變學，與文獻[15]研究結果相近；最后治療1個月后、隨訪6個月后試驗組AIMS2-SF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明穴位貼敷聯(lián)合小針刀能有效提升老年KOA患者生活質(zhì)量，短期預后效果良好。但本次研究亦存在研究數(shù)量較少，不足以規(guī)范和規(guī)模推廣的局限性。后期研究應當擴大研究規(guī)模并延長隨訪時間，提升本次研究結果的普適性。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合小針刀能提升老年KOA患者治療效果，改善患者骨代謝指標及血液流變學指標水平，對改善患者生活質(zhì)量亦有積極作用，值得臨床推廣。