方密蘭 王笑微 倪增良

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病，是人工髖關(guān)節(jié)重建的常用術(shù)式，可減少患者髖部疼痛與不適［1］。恐動(dòng)癥是指患者因術(shù)后疼痛而不敢進(jìn)行身體鍛煉，但因此也會(huì)引起其他健康問題，比如下肢靜脈血栓等［2］，起初多見于慢性疼痛患者，后來被用于分析術(shù)后患者對(duì)活動(dòng)的恐懼。目前，我國(guó)對(duì)于恐動(dòng)癥的調(diào)查及研究在慢性疼痛及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域較多［3-4］，在髖關(guān)節(jié)領(lǐng)域的分析較少且不夠全面，由于我國(guó)接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者不斷增加，對(duì)此類患者進(jìn)行恐動(dòng)癥相關(guān)分析尤為重要。為減少THA后患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，筆者調(diào)查了行THA患者恐動(dòng)癥的發(fā)生率及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年1月至2020 年12月在本院骨關(guān)節(jié)外科行THA的患者260例，均于術(shù)后第3天對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為股骨頸骨折/關(guān)節(jié)炎、壞死/髖臼發(fā)育不良患者；術(shù)后3 d內(nèi)能夠下床活動(dòng)；聽力、語言表達(dá)能力尚可；自愿參與研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神系統(tǒng)疾病、智力功能不健全者；合并有其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致疼痛者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 （1）通過查詢病歷以及向患者詢問等途徑收集所有研究對(duì)象的社會(huì)學(xué)人口資料，包括性別、年齡、家庭人均月收入、文化程度、手術(shù)原因、手術(shù)時(shí)間等。（2）了解THA患者術(shù)后因疼痛而害怕活動(dòng)的感受，采用恐動(dòng)癥 Tampa評(píng)分（TSK）表-中文版，經(jīng)檢測(cè)信效度較好，Cronbach's α為0.778，重測(cè)信度為 0.860［5］。該量表分?jǐn)?shù)的高低與恐動(dòng)癥程度成正相關(guān)，量表總分為17～68分，≥38分即為恐動(dòng)癥。（3）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛程度，分值范圍為0～10分。0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，對(duì)生活不產(chǎn)生影響；4～6分代表重度疼痛，影響到睡眠，但可以忍受；7～10分表示重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，無法忍受，需要使用鎮(zhèn)痛藥。患者術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的平均值為最后疼痛程度得分。（4）采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）（中文版）評(píng)估THA患者的焦慮抑郁程度，該量表的Cronbach’s α為0.879，重測(cè)信度為 0.945［6］，包含7個(gè)條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分法，分值范圍為0～52分，0～7分表示無焦慮、抑郁，8～10 分表示存在可疑焦慮、抑郁癥狀，≥11分表示有明顯的心理疾病。（5）質(zhì)量控制：選用符合研究目的并且信效度良好的問卷，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確可靠性；編寫統(tǒng)一規(guī)范且簡(jiǎn)單易懂的問卷說明，使患者能夠準(zhǔn)確理解問卷?xiàng)l目，保證問卷填寫的真實(shí)性；患者不方便填寫時(shí)，可由家屬轉(zhuǎn)述問卷?xiàng)l目，患者回答、家屬進(jìn)行填寫；研究者本人嚴(yán)格發(fā)放和回收問卷，及時(shí)分析無效問卷，提高回收率，控制信息偏倚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；并采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)學(xué)人口資料 共發(fā)放問卷260份，收回有效問卷255份，其中TSK評(píng)分＜38分的患者153例，TSK評(píng)分≥38分的患者102例；男118例，女137例；年齡55～79歲；家庭人均月收入，＜3,000元/月者95例，≥3,000～5,000元/月者127例，＞5,000元/月者33例；文化程度，初中及以下者116例，高中及中專者120例，大專及以上者19例；手術(shù)原因，股骨頸骨折134例，關(guān)節(jié)炎、壞死99例，髖臼發(fā)育不良22例；手術(shù)時(shí)間80～100 min。

2.2 恐動(dòng)癥影響因素的單因素分析 見表1。

表1 恐動(dòng)癥影響因素的單因素分析

2.3 恐動(dòng)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恐動(dòng)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著骨關(guān)節(jié)外科的迅速發(fā)展，THA已成為治療髖部疾病的常用術(shù)式［7］。THA后通常會(huì)鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期術(shù)后康復(fù)鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)下肢踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)，有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、促進(jìn)血液回流，可以減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹。還應(yīng)適當(dāng)多做踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后第1天扶患者坐起，如果體力允許鼓勵(lì)其逐漸站起來，通過免負(fù)重訓(xùn)練、扶助行器或雙拐逐漸適應(yīng)行走，通常早期免負(fù)重或少負(fù)重活動(dòng)能夠使髖關(guān)節(jié)功能逐漸得到加強(qiáng)，避免關(guān)節(jié)僵硬，才能夠快速康復(fù)，但隨之而來的是患者術(shù)后因疼痛而避免身體活動(dòng)。本研究收集的255例THA患者中有恐動(dòng)癥的占比40%，說明近一半THA患者術(shù)后錯(cuò)誤地回避身體活動(dòng)，不能識(shí)別術(shù)后正常疼痛，害怕運(yùn)動(dòng)或康復(fù)鍛煉會(huì)加重自身的疼痛，且擔(dān)心運(yùn)動(dòng)或康復(fù)鍛煉會(huì)引起髖關(guān)節(jié)的再次損傷、加重病情甚至威脅自身健康及術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)受到疼痛刺激時(shí)，就害怕活動(dòng)會(huì)造成再次損傷，從而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種過度的、非理性的恐懼心理。有些術(shù)后恐動(dòng)癥患者還會(huì)夸大疼痛感知，對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼心理，減少家庭和社會(huì)活動(dòng)。此外，少數(shù)長(zhǎng)期恐動(dòng)癥會(huì)導(dǎo)致患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，增加罹患精神疾病和出現(xiàn)輕生念頭的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。研究亦表示，行THA患者術(shù)后容易發(fā)生恐動(dòng)癥問題。另一項(xiàng)國(guó)外研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約50%的患者患有恐動(dòng)癥［8］。因此，在臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注此類患者，積極采取措施解除患者疼痛，減少恐動(dòng)癥的發(fā)生，并向患者講解恐動(dòng)癥的危害，進(jìn)行恐動(dòng)癥的健康宣教活動(dòng)，通過改變認(rèn)知來糾正個(gè)體不良認(rèn)知，達(dá)到消除負(fù)性情緒和消極行為的目的，通過指導(dǎo)患者每日進(jìn)行康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其將恐懼思想轉(zhuǎn)移到康復(fù)行動(dòng)上，引導(dǎo)患者克服恐懼行為，樹立正確的康復(fù)信念，投身于康復(fù)功能鍛煉之中。

THA患者恐動(dòng)癥的影響因素：（1）人口學(xué)因素：該研究中文化程度水平越低的患者發(fā)生恐動(dòng)癥的情況越多。因?yàn)閷?duì)活動(dòng)的認(rèn)識(shí)影響個(gè)體的活動(dòng)態(tài)度和行為，文化程度高的患者能夠借助各種途徑、手段獲得術(shù)后康復(fù)知識(shí)，更理性對(duì)待術(shù)后疼痛，恐動(dòng)水平更低，配合鍛煉的依從性更好；而文化程度低的患者可能對(duì)早期功能鍛煉存在錯(cuò)誤認(rèn)知，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)對(duì)身體造成損傷，加劇自身恐懼心理，害怕身體活動(dòng)，認(rèn)為臥床休息才有利于身體恢復(fù)，故恐動(dòng)癥發(fā)生率比較高。該研究中文化程度水平與恐動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān)，文化水平越高的患者對(duì)身體活動(dòng)的意愿越強(qiáng)烈，因此患者恐動(dòng)程度越低，與FLETCHER等［9］研究結(jié)果相似。為促進(jìn)術(shù)后患者身體活動(dòng)、減少恐動(dòng)癥的發(fā)生，MALFLIET等［10］對(duì)THA術(shù)后患者進(jìn)行健康宣教術(shù)后相關(guān)知識(shí)，包括疼痛的機(jī)制與應(yīng)對(duì)、正確身體活動(dòng)的方式等，患者更愿意參與術(shù)后身體活動(dòng)。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過提供簡(jiǎn)單易懂的健康宣教改善行THA術(shù)后患者的活動(dòng)情況，比如發(fā)放圖文并茂的宣教手冊(cè)、拍攝疼痛宣教視頻、請(qǐng)已經(jīng)成功康復(fù)患者現(xiàn)身說法并拍攝視頻觀看等。（2）疼痛程度：手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及患者自身精神狀態(tài)不穩(wěn)定等因素均可引起患者術(shù)后疼痛，但多為主觀感受。本研究中THA后疼痛VAS評(píng)分越高的患者其疼痛體驗(yàn)更嚴(yán)重，恐動(dòng)程度也會(huì)隨之增加。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)部位劇烈疼痛向慢性或持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)變［11］，患者也會(huì)因此而規(guī)避身體活動(dòng)以防疼痛的發(fā)生，然而這種回避行為將會(huì)給患者造成不良的身心影響［12］。THA患者術(shù)后不能進(jìn)行快走、慢跑等劇烈活動(dòng)以及登樓梯等負(fù)重活動(dòng)，會(huì)造成生活不便，但較早下床活動(dòng)又會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)不良的影響。醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)術(shù)后疼痛開展有效的疼痛管理，比如手術(shù)前后對(duì)疼痛知識(shí)進(jìn)行宣教、術(shù)中采取保溫措施、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵等減輕患者術(shù)后疼痛，使患者正確認(rèn)識(shí)疼痛與活動(dòng)的關(guān)系，最大限度恢復(fù)身體活動(dòng)狀態(tài)，更好恢復(fù)日常生活狀態(tài)。（3）心理因素：焦慮、抑郁等負(fù)面心理問題將會(huì)形成惡性循環(huán)，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁后不愿意進(jìn)行身體活動(dòng)，以此避免疼痛，但又會(huì)產(chǎn)生挫敗感，進(jìn)而加重焦慮、抑郁的程度［13］。住院期間患者的焦慮、抑郁癥狀可由各種原因引起，比如對(duì)疾病本身的恐懼、對(duì)住院費(fèi)用的擔(dān)憂等。疾病本身與手術(shù)也會(huì)產(chǎn)生增加焦慮、抑郁程度，且焦慮和抑郁問題在恐動(dòng)程度較高的患者中更為突出。目前，心理治療已成為多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練策略中不可或缺的一部分，心理咨詢師通過對(duì)患者進(jìn)行焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的控制來及時(shí)改善患者負(fù)面情緒。另外，還可通過聽音樂、寫日記等方式使情緒得到舒緩，減少恐動(dòng)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，行THA患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，尤其是文化程度低、疼痛程度高、焦慮及抑郁程度高的患者，臨床上應(yīng)做好患者術(shù)后恐動(dòng)癥的評(píng)估、預(yù)防及干預(yù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。