呂海文

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，河南洛陽 471000

腰椎間盤突出癥是臨床上常見疾病，極外側(cè)腰椎間盤突出癥作為其中的一種，占所有腰椎間盤突出癥的6.9%［1］，可引起較為嚴(yán)重的腰腿痛根性癥狀，臨床上多伴有腰背部疼痛、下肢放射性疼痛等，還可出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起下肢癱瘓或馬尾綜合征［2］。手術(shù)是臨床治療該病的主要手段，腰椎椎體間融合術(shù)作為常用手段，不僅能在直視下摘除突出髓核，對神經(jīng)進(jìn)行有效減壓，還能促進(jìn)椎間隙高度恢復(fù)，提高脊柱穩(wěn)定性，應(yīng)用廣泛［3］。然而，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，臨床對極外側(cè)腰椎間盤突出癥手術(shù)入路的研究逐漸增加，如Wiltse入路、傳統(tǒng)后正中入路等，且對不同入路的治療效果存在爭議。目前，關(guān)于Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的研究多關(guān)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍術(shù)期指標(biāo)，而對于組織創(chuàng)傷引起的血清生化指標(biāo)變化程度的報(bào)道較少。基于此，本研究回顧性選取河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的106例極外側(cè)腰椎間盤突出癥患者，旨在觀察手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)變化，分析Wiltse入路的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月—2019年4月河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的106例極外側(cè)腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，將接受傳統(tǒng)后正中入路腰椎椎體間融合術(shù)治療的52例患者作為傳統(tǒng)組，將接受Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療的54例患者作為Wiltse組。兩組患者性別、年齡病程、突出節(jié)段、病變類型等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診；均為單節(jié)段突出；伴有骨質(zhì)增生但無骨橋形成；非手術(shù)治療6～8周以上效果不明顯；未合并脊柱不穩(wěn)；無腰椎先天性發(fā)育不良；均行手術(shù)治療，且順利完成；無凝血、免疫功能障礙；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：黃韌帶鈣化；椎體爆裂性骨折；腰椎管狹窄；脊柱側(cè)彎畸形；腰椎滑脫；多節(jié)段突出；合并脊柱結(jié)核、椎間盤炎等感染性疾??；馬尾綜合征；L5～S1節(jié)段突出但骨盆平片顯示髂骨過高，導(dǎo)致穿刺針難以穿刺至病變部位。

1.3 方法

1.3.1 Wiltse組接受Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道、監(jiān)測生命體征?；颊咝腥砺樽?，取俯臥位，墊空腹部。C型臂X線機(jī)透視定位椎間盤突出節(jié)段，在病變下腰椎中心處作切口，經(jīng)Wiltse入路進(jìn)入病變處椎間盤，向突出側(cè)剝離棘突旁肌肉，充分暴露病變部位。采用常規(guī)方法置入椎弓根螺釘，之后定位針固定突出處上下椎體。在棘突旁約2.0～2.5 cm處，切開腰背筋膜，暴露椎旁豎脊肌群，手指縱向分離內(nèi)側(cè)肌間隙（多裂肌與外側(cè)最長肌間），鈍性分離，剝離些許深層橫突、外側(cè)關(guān)節(jié)突，暴露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)。使用C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)進(jìn)針節(jié)段、角度，置入椎弓根螺釘，在健側(cè)處安裝連接棒，以輔助撐開該節(jié)段椎間隙，暴露患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，根據(jù)具體情況，切除下方黃韌帶、軟組織，切除病側(cè)關(guān)節(jié)突（上下部分或全部），之后經(jīng)椎間孔摘除突出椎間盤。完成后對神經(jīng)進(jìn)行減壓，在患側(cè)斜向?qū)?cè)處植入椎間隙，加壓固定。再次確認(rèn)內(nèi)固定裝置情況，滿意后進(jìn)行傷口沖洗、置入引流管、縫合等操作。

1.3.2傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)后正中入路腰椎椎體間融合術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同Wiltse組，C型臂X線機(jī)透視定位椎間盤突出節(jié)段，在脊柱后正中5 cm處作切口，切口皮膚、皮下組織，切斷棘突上多裂肌附著點(diǎn)，沿棘突雙側(cè)，剝離椎旁肌，以便暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其余操作同Wiltse組。兩組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、拔管、腰椎功能鍛煉，出院后定期隨訪。

1.3.3檢測方法分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d采集患者5 mL靜脈血，4 000 r/min離心，時(shí)間為5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用比色法測定肌酸激酶（CK），試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。（2）比較兩組患者術(shù)后1年健側(cè)多裂肌殘存率，包括L3～L4、L4～L5、L5～S1節(jié)段。均于術(shù)前、術(shù)后1年，使用MRI進(jìn)行檢查，使用PACS軟件測量病變節(jié)段健側(cè)腰椎椎間隙平面多裂肌橫斷面面積，根據(jù)術(shù)后1年多裂肌面積/術(shù)前面積的方法計(jì)算多裂肌殘存率。（3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年疼痛程度，包括腰痛、下肢痛，采用視覺模擬量表（VAS，0～10分）評估，得分越高表示疼痛越劇烈。（4）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年腰椎功能，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI，0～50分）評估，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。（5）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)水平，包括血清ACTH、Cor、TNF-α。（6）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d血清CK水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

Wiltse組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較傳統(tǒng)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）103.26±15.18 119.74±16.35 5.381＜0.001術(shù)中失血量（mL）134.86±34.91 216.37±40.22 11.155＜0.001術(shù)后引流量（mL）119.34±30.15 185.29±34.76 10.447＜0.001

2.2 兩組患者健側(cè)多裂肌殘存率情況

術(shù)后1年，Wiltse組L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段多裂肌殘存均較傳統(tǒng)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者健側(cè)多裂肌殘存情況（±s）

表3 兩組患者健側(cè)多裂肌殘存情況（±s）

組別Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）t值P值L3～L4節(jié)段0.94±0.11 0.65±0.10 14.186＜0.001 L4～L5節(jié)段0.96±0.08 0.73±0.09 13.919＜0.001 L5～S1節(jié)段0.93±0.12 0.68±0.09 12.099＜0.001

2.3 兩組患者疼痛程度情況

兩組患者術(shù)前腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，Wiltse組腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度情況（±s）分

表4 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度情況（±s）分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）腰痛VAS評分下肢痛VAS評分t值P值術(shù)前7.09±0.84 6.87±0.79 1.388 0.168術(shù)后6個(gè)月3.32±0.55a 3.96±0.61a 5.677＜0.001術(shù)后1年2.08±0.46a 2.71±0.50a 6.755＜0.001術(shù)前7.05±0.71 6.94±0.82 0.739 0.462術(shù)后6個(gè)月3.25±0.66a 3.81±0.79a 3.966＜0.001術(shù)后1年1.90±0.48a 2.26±0.53a 3.668＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能

兩組患者術(shù)前ODI評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，與傳統(tǒng)組對比，Wiltse組ODI評分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能情況（±s） 分

表5 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能情況（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）t值P值術(shù)前23.01±3.12 22.65±3.50 0.554 0.581術(shù)后6個(gè)月13.52±2.48a 15.71±2.13a 4.869＜0.001術(shù)后1年8.76±1.19a 11.81±1.05a 13.972＜0.001

2.5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平情況

兩組患者術(shù)前血清ACTH、Cor、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、3 d血清ACTH、Cor、TNF-α水平較術(shù)前提高，而Wiltse組低于傳統(tǒng)組，且術(shù)后3 d低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)水平情況（±s）

表6 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)水平情況（±s）

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與同組術(shù)后1 d比較，P＜0.05。

時(shí)間術(shù)前Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）TNF-α（ng/mL）ACTH（pg/mL）Cor（mg/L）t值P值0.71±0.20 0.74±0.25 0.684 0.496 8.70±0.98 8.42±1.06 1.413 0.161 153.82±16.74 150.34±14.25 1.151 0.253術(shù)后1 d Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）t值P值1.39±0.32a 2.51±0.46a 14.597＜0.001 13.19±2.07a 17.63±2.85a 9.202＜0.001 186.44±20.16a 218.51±26.37a 7.050＜0.001術(shù)后3 d Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）161.85±17.39ab 195.72±18.40ab 9.743＜0.001 t值P值0.82±0.24ab 1.69±0.33ab 15.566＜0.001 9.50±1.31ab 13.98±1.66ab 15.455＜0.001

2.6 兩組患者血清CK水平情況

兩組患者術(shù)前血清CK水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d和術(shù)后7 d，兩組患者血清CK水平均較術(shù)前有所升高，但Wiltse組均低于傳統(tǒng)組，且術(shù)后7 d低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后血清CK水平情況（±s）U/L

表7 兩組患者手術(shù)前后血清CK水平情況（±s）U/L

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與同組術(shù)后3 d比較，P＜0.05。

組別Wiltse組（n=54）傳統(tǒng)組（n=52）t值P值術(shù)前63.24±10.21 65.08±12.33 0.838 0.404術(shù)后3 d 289.25±58.64a 354.71±50.22a 6.162＜0.001術(shù)后7 d 113.47±28.90ab 248.96±30.75ab 23.384＜0.001

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化、生活方式改變、工作強(qiáng)度加大等變化，腰椎間盤突出癥患者逐漸增多，發(fā)病率逐年升高，并趨于年輕化。極外側(cè)腰椎間盤突出癥作為其中的特殊類型，可壓迫同節(jié)段神經(jīng)根，引起一系列臨床癥狀，臨床診斷率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腰椎間孔椎體間融合是主要治療手段之一，效果確切，但臨床實(shí)踐表明，不同手術(shù)入路對極外側(cè)腰椎間盤突出癥患者治療效果不同。

為明確Wiltse入路應(yīng)用價(jià)值，本研究對醫(yī)院收治的106例極外側(cè)腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧，結(jié)果表明，Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，能有效緩解疼痛程度，加快腰椎功能恢復(fù)。分析原因?yàn)?，Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）術(shù)中無需廣泛剝離椎旁肌，能減少對周圍血管的損傷，從而可減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。（2）手術(shù)操作簡單，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。（3）屬于微創(chuàng)術(shù)式，能減少損傷多裂肌，穩(wěn)定腰椎穩(wěn)定性，從而能減少其引發(fā)的腰背部疼痛。（4）術(shù)中無需破壞腰椎后韌帶復(fù)合體，能穩(wěn)定伸屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)腰椎穩(wěn)定性，不僅可緩解疼痛，還能促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)［4］。

CK能可逆性催化肌酸、二磷酸腺苷間的反應(yīng)，骨骼肌受損時(shí)，其活性增強(qiáng)，并與組織受損程度呈正相關(guān)關(guān)系，臨床檢測其水平可較好地反映手術(shù)對肌肉組織造成的損傷程度。本研究結(jié)果表明，Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥能減少椎旁肌損傷。Wiltse入路選擇從多裂肌與最長肌的自然間隙進(jìn)入，并通過鈍性分離迅速暴露病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，保留腰椎后部肌肉、韌帶完整性，且對椎旁肌神經(jīng)支配影響較小，從而減少對椎旁肌的損傷［5］。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受創(chuàng)后重要病理變化之一，且創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)程度越大。TNF-α屬于炎性介質(zhì)，可參與炎癥反應(yīng)，是手術(shù)引起炎癥應(yīng)激的重要指標(biāo)。ACTH、Cor為典型應(yīng)激激素，其水平異常表達(dá)可引起水鈉代謝異常，降低機(jī)體耐創(chuàng)傷應(yīng)激能力［6］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1 d、3 d血清ACTH、Cor、TNF-α水平較術(shù)前升高，而Wiltse組低于傳統(tǒng)組，可見Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥能減少應(yīng)激反應(yīng)。此外，行Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)還應(yīng)注意到術(shù)中的關(guān)鍵在于確定多裂肌間隙，術(shù)前需借助影像技術(shù)對其進(jìn)行準(zhǔn)確識別，以減少手術(shù)創(chuàng)傷；在鈍性分離肌筋膜時(shí)，應(yīng)充分使用電凝止血，以剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附著肌肉；若肌間隙顯露不明顯時(shí)，避免貿(mào)然切開肌肉，以避免肌肉損傷、加大出血量；對于多裂肌間隙的確認(rèn)，臨床可在棘突旁2.5 cm處進(jìn)行確認(rèn)等。

綜上所述，Wiltse入路腰椎椎體間融合術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥能優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減少椎旁肌損傷，緩解臨床疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)。