子宮動脈下行支結(jié)扎對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果及安全性

據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)后出血發(fā)生率為2%～3%，作為產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，若未及時控制可威脅產(chǎn)婦生命

。正常情況下產(chǎn)婦在胎盤娩出后子宮便開始收縮， 供應(yīng)胎兒的血管受到壓迫繼而止血， 若胎兒娩出后子宮收縮乏力，可導(dǎo)致血液從開放性血竇中流出，不僅造成臟器循環(huán)血量不足，亦會降低血液攜氧能力，若出血量較大可導(dǎo)致全身多臟器、器官功能衰竭，威脅產(chǎn)婦生命。 調(diào)查顯示，宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血原因的70%～90%， 及時進(jìn)行診斷及治療可有效控制病情，亦可降低整體死亡率

，藥物為目前控制產(chǎn)后出血的主要方案， 其中米索前列醇屬于前列腺素E

類藥物，在進(jìn)入機體后可增強子宮收縮節(jié)律，繼而促進(jìn)產(chǎn)婦血竇閉合，但單一使用止血效果不佳，子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)作為機械性止血方案， 可提高止血成功率，為準(zhǔn)確評估其應(yīng)用價值，本文遴選80 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者展開對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年8月海南西部中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的80 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（40 例）與對照組（40 例），觀察組年齡23～38 歲，平均（29.82±3.42）歲；初產(chǎn)婦31 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例，孕齡37～40 周，平均（38.06±1.05）周，體重65～80 kg，平均（70.15±1.42）kg，產(chǎn)次1～3 次，平均（1.81±0.21）次；對照組年齡22～40 歲，平均（29.71±3.25）歲；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例；孕齡36～40 周，平均（38.11±1.14）周；體重64～81 kg，平均（70.25±1.35）kg；產(chǎn)次1～3 次，平 均（1.91±0.22）次。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意 （批準(zhǔn)文號20201164），患者及家屬知情，并簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤娩出后子宮收縮乏力性出血者

；②胎盤早期剝離致子宮卒中嚴(yán)重者；③年齡≥20 歲者；④分娩后嚴(yán)重的陰道產(chǎn)后無法有效控制者； ⑤精神、心理狀態(tài)理想且依從性較高者；⑥臨床資料完整者；⑦單胎妊娠者；⑧參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》

中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道出血超過500 ml；出血多為間歇性且血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；宮底較高，子宮軟，甚至子宮輪廓不清；胎盤完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②嚴(yán)重精神及心理疾病者；③合并認(rèn)知功能障礙者；④嚴(yán)重貧血者

；⑤合并惡性心律失常者；⑥臨床資料丟失者；⑦藥物及手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者在分娩完成后均靜脈滴注10 U 縮宮素（國藥準(zhǔn)字H34020474，馬鞍山豐原制藥有限公司，1 ml∶10 U，生產(chǎn)批號：200929-3），而后采取以下方案干預(yù)。

對于目前國內(nèi)的建筑性工程項目，一般在施工性階段的造價問題會出現(xiàn)25%幾率的影響，而在工程項目的設(shè)計階段則會出現(xiàn)高達(dá)70%的造價影響。特別是在目前造價的管理體系下，施工的設(shè)計階段活動不能得到很好有效的監(jiān)管與重視，而且施工單位也沒有采取促進(jìn)優(yōu)化的有效措施。同時，一部分工程項目也沒有按照標(biāo)準(zhǔn)要求去應(yīng)用項目的招投標(biāo)體制形式，這也就會導(dǎo)致預(yù)先提前設(shè)計的方案無法實現(xiàn)最優(yōu)化的選擇，這也就大大的增加了項目施工的預(yù)期成本。

對照組采用米索前列醇（湖北葛店人褔藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，0.2 mg，生產(chǎn)批號：42210502）治療，指導(dǎo)患者口服0.4 mg/次，并自恥骨上方托起子宮，確保子宮位置高于盆腔，而后對子宮進(jìn)行適當(dāng)按摩。

觀察組的產(chǎn)后2、24 h 出血量及6-keto-PGF

均低于對照組， 修正血紅蛋白值、PGE

、PGF

均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

風(fēng)電機組的應(yīng)用工況相對一般的工業(yè)傳動機械有其特殊性，風(fēng)電機組在運行過程中，受風(fēng)速波動的影響很大，其運行過程中比一般工業(yè)傳動機械更容易出現(xiàn)扭矩過載的情況，且過載幅度更高。在選取聯(lián)軸器打滑扭矩時，如果按照一般工業(yè)傳動機械的經(jīng)驗選取，打滑扭矩設(shè)定值可能會過低，機組在運行過程中會出現(xiàn)聯(lián)軸器頻繁打滑的情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①治療后30 min 根據(jù)患者出血量（專用衛(wèi)生巾收集血液） 評價總有效率， 顯效患者陰道出血量在0～100 ml；有效患者陰道出血量101～200 ml；無效患者陰道出血量在200 ml 以上

。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察組治療后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組的不良事件共發(fā)生5 例（12.50%）（2 例惡心、1 例嘔吐、2 例腹瀉），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（χ

=5.333，P=0.021）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

②記錄兩組惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

中國鉀鹽資源的匱乏，不僅使中國在國際市場中受到擠壓，同時也是中國糧食安全的掣肘之痛。不管從資源稟賦、利用價值還是開發(fā)環(huán)境，鉀肥對于中國來說都是稀缺資源。解決兩者之間的矛盾，是“鹽湖人”對于資源發(fā)自內(nèi)心的有一種敬畏之心，也必然使資源開發(fā)以合理、適度、資源最大化為前提。

2.2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

③臨床指標(biāo)包括產(chǎn)后2、24 h 出血量及6-酮-前列腺素F

（6-keto-prostaglandin F

，6-keto-PG

）、修正血紅蛋白值、前列腺素E

prostaglandin E

，PGE

）、前列腺 素F

（prostaglandin F

，PGF

）等，產(chǎn) 后24 h 采集患者外周靜脈血3 ml，血清分離后采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法（采用上海炬雅生物科技有限公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒測定）測定血清指標(biāo)6-keto-PGF

、PGE

、PGF

；采用免疫熒光法（深圳市邁科龍生物技術(shù)有限公司）及其配套試劑測定修正血紅蛋白值，在胎兒娩出羊水流盡后，自產(chǎn)婦臀下放置無菌聚血盆，接產(chǎn)完成后使用專用衛(wèi)生巾收集血液評價出血量

。

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 兩組臨床指標(biāo)的比較

全球非常規(guī)油氣以2025年為分界點，將經(jīng)歷快速增長、穩(wěn)健發(fā)展兩個階段。2025年前，全球非常規(guī)油氣產(chǎn)量快速增長，2025年后進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展階段。2035年，美洲地區(qū)非常規(guī)油氣資源仍以頁巖氣、致密油和油砂為主，3種類型資源合計占比為77%。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)治療，常規(guī)消毒陰道、宮頸后，對子宮進(jìn)行適量按摩，達(dá)到促排血的目的；而后借助宮頸鉗進(jìn)行牽拉，并自穹隆4～5 點位置進(jìn)針，2 點位置出針， 并對左穹隆進(jìn)行結(jié)扎，采用同樣的方法對右穹隆進(jìn)行結(jié)扎（11～12點進(jìn)針，7～8 點位置出針），而后在陰窺鏡直視下對宮頸前后唇進(jìn)行鉗夾，經(jīng)紗布包裹后縱向固定，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，2 h 后確認(rèn)無活動性出血可取出無齒卵圓鉗。

3 討論

產(chǎn)后出血多見于產(chǎn)后2 h 內(nèi)，因子宮血流相對豐富、盤剝離面積較大，導(dǎo)致分娩后血竇開放，不僅可增加出血量，亦可影響預(yù)后效果

。宮縮乏力性作為誘發(fā)產(chǎn)后出血原因之一，具有起病急、病情進(jìn)展快等特點，及時展開有效止血治療為改善預(yù)后效果的關(guān)鍵措施，既往多通過子宮按摩、 注射縮宮素對出血進(jìn)行控制，但子宮按摩起效相對緩慢，不適宜應(yīng)用在大出血患者治療中，縮宮素雖具有起效快特點，但易受個體藥物敏感性影響，且靜脈滴注后20 min 藥效逐漸下降，在機體內(nèi)維持時間較短，無法有效控制患者病情，此外當(dāng)機體內(nèi)縮宮素受體飽和后無法通過增加藥物劑量提高子宮收縮能力，鑒于此需尋求更合理、有效干預(yù)方案

。

女性在經(jīng)歷漫長的孕期折磨后，到分娩期依舊存在較多變化，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可影響分娩順利性，即使在分娩后48 h 內(nèi)產(chǎn)婦依舊出現(xiàn)危險期，究其原因是分娩后48 h 內(nèi)極易發(fā)生宮縮乏力性出血，主要是在分娩完成在娩出胎盤組織后，胎盤及子宮的玻璃面均可遺留較多血竇組織，此時一旦出現(xiàn)宮縮乏力情況， 便可導(dǎo)致存在的血竇轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性血竇，致使身體血液順著開放性血竇大量流出體外，從而發(fā)生產(chǎn)后大出血，一旦控制不當(dāng)可增加死亡率。 在醫(yī)院分娩結(jié)束后，醫(yī)師為預(yù)防產(chǎn)后出血多會為產(chǎn)婦注射縮宮素，達(dá)到增強子宮收縮力度的目的，但并非所用人群在注射縮宮素后子宮均可達(dá)到理想收縮狀態(tài)，部分人群或?qū)λ幬锩庖呋蚴茏陨硪蛩赜绊懀谧⑸淇s宮素后子宮無法達(dá)到理想收縮狀態(tài)，導(dǎo)致子宮恢復(fù)效果不理想，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生率，此時需尋求更科學(xué)、合理的方案對產(chǎn)后出血進(jìn)行治療。 除注射縮宮素外，按摩子宮、 填塞宮腔等方法均可達(dá)到局部止血的目的，但應(yīng)用過程中受醫(yī)師專業(yè)能力等多種因素影響，且子宮按摩過程中極易增加按摩發(fā)生率，而填塞宮腔過程中需警惕填塞不緊，導(dǎo)致宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象，近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，多種藥物、手術(shù)方案被應(yīng)用在產(chǎn)后出血治療中，其中米索前列醇具有軟化宮頸的目的， 不僅可提高宮內(nèi)壓力及子宮張力，亦可增強子宮收縮頻率，因此被廣泛應(yīng)用在婦科疾病治療中；其次，該藥物通過口服給藥便可發(fā)揮藥效，用藥后2 min 米索前列醇便可進(jìn)入血液循環(huán)，15 min 后到達(dá)血藥濃度峰值， 但該方案單一應(yīng)用止血效果欠佳

。 結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率及產(chǎn)后2、24 h 出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此證實子宮動脈下行支結(jié)扎可在提高止血效果的同時降低整體出血量，且不會因為選擇手術(shù)治療出現(xiàn)安全性下降等問題，分析原因是子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)通過對子宮下段與陰道上1/3 區(qū)域供血的子宮動脈分支進(jìn)行結(jié)扎便可達(dá)到止血的目的，具有操作簡單、安全等特點，在手術(shù)操作過程中通過鉗夾宮頸可達(dá)到機械性止血的目的，不僅可降低活動頻率，亦可使子宮反射性收縮，達(dá)到止血的目的，在術(shù)中通過刺激骨盆神經(jīng)可增強子宮收縮頻率，將其與米索前列醇聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用優(yōu)勢，既可增強止血效果，亦可降低產(chǎn)后出血量

。

式中：c(H2Y2-)為EDTA標(biāo)準(zhǔn)溶液物質(zhì)的量濃度，mol/L；ρ(Pb)為鉛標(biāo)準(zhǔn)溶液的質(zhì)量濃度，mg/mL；V(Pb)為吸取鉛標(biāo)準(zhǔn)溶液的體積，mL；M(Pb)為鉛的摩爾質(zhì)量，g/mol，數(shù)值為207.2；V(H2Y2-)為消耗EDTA標(biāo)準(zhǔn)溶液的體積，mL。

研究發(fā)現(xiàn)，6-keto-PGF

與機體血小板聚集能力密切相關(guān)， 而PGE

、PGF

的生物學(xué)作用為促進(jìn)子宮收縮，通過壓迫血管達(dá)到止血的目的

。 本研究結(jié)果顯示觀察組6-keto-PGF

低于對照組，PGE

、PGF

高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此證實選擇子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)治療可行性較高，可避免出血量較大影響患者恢復(fù)及預(yù)后效果；其次子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)實施中可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，且可在鉗夾同時對子宮進(jìn)行按摩，通過排空宮腔內(nèi)積血，避免子宮收縮開始后宮腔內(nèi)積血，臨床認(rèn)為最佳鉗夾時間為4～6 h，若鉗夾時間過短可影響止血效果，反之可損傷宮頸及膀胱組織， 因此操作中需合理控制鉗夾時間，在確保手術(shù)安全性的同時，對宮頸進(jìn)行有效刺激，通過增強子宮收縮頻率，提高止血效果，促進(jìn)產(chǎn)婦機體各功能恢復(fù)

。

綜上所述，子宮動脈下行支結(jié)扎對改善宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者病情有積極作用，亦可提高血紅蛋白值，確保治療安全性及有效性，值得借鑒及參考。

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