王田田，李海燕，蘇晴晴，李延江，張子安，陳伯華

(青島大學(xué)，山東 青島 2660071 1 護理學(xué)院； 2 附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科； 3 附屬醫(yī)院泌尿外科； 4 附屬醫(yī)院脊柱外科)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種與年齡有關(guān)的以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生為特點的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛以及不同程度的功能障礙[1]。在我國，KOA的發(fā)病率逐年上升[2-3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已經(jīng)成為治療終末期KOA最有效的方法[4]。近年來，在國內(nèi)外微創(chuàng)理念的影響下，微創(chuàng)TKA(MIS-TKA)在臨床上逐漸得到推廣。然而相對于傳統(tǒng)方法而言，微創(chuàng)手術(shù)仍然存在爭議[5-6]。既往對于MIS-TKA與傳統(tǒng)TKA的研究集中在切口長度、手術(shù)時間、屈曲度、病人滿意度、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等方面的比較，而使用客觀指標(biāo)血清炎癥標(biāo)志物衡量微創(chuàng)手術(shù)療效的研究較少[7-9]。另有研究報道，TKA術(shù)后如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度明顯升高的情況，也提示炎癥反應(yīng)較強[10-11]。本研究從手術(shù)情況、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、疼痛程度、并發(fā)癥等方面并結(jié)合炎癥因子C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及膝關(guān)節(jié)皮溫進行觀察，以便更全面比較MIS-TKA與傳統(tǒng)TKA的早期療效，為KOA病人手術(shù)方式的選擇提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年9—12月，采用隨機數(shù)字表法將需要行單側(cè)TKA的90例KOA病人分為傳統(tǒng)TKA組和MIS-TKA組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診為KOA，符合1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡在60歲以上、Kellgren-Lawrence(K-L)分級評分為Ⅲ級的KOA病人；③膝關(guān)節(jié)活動范圍>90°，內(nèi)翻畸形<15°，外翻畸形<15°；④單側(cè)初次行TKA；⑤病人對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>35 kg/m2的病人；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎病人；③合并嚴(yán)重心肺功能障礙、糖尿病、腦血管病者；④有傳染病、精神病、神經(jīng)病病史者；⑤有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷或皮膚條件較差，存在缺血壞死風(fēng)險者；⑦非甾體抗炎藥過敏者；⑧參與其他研究或依從性較差者。研究期間服用其他鎮(zhèn)痛藥、診斷為術(shù)前感染或有其他并發(fā)癥病人將被剔除。兩組病人由同一組醫(yī)師進行手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

MIS-TKA組：采用股肌下入路，取膝前正中皮膚切口，長8～13 cm。切開皮下組織及深筋膜，向內(nèi)側(cè)分離顯露股內(nèi)斜肌(VMO)，鈍性分離VMO下間隙。向外側(cè)牽開VMO，切開髕上囊，切除炎性變滑膜及部分髕上囊組織，向下方沿髕腱內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊，不翻轉(zhuǎn)髕骨，保護伸膝肌群、髕腱、髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)和股四頭肌的完整性，顯露關(guān)節(jié)腔。去除骨贅并酌情行軟組織松解平衡。髓內(nèi)定位安裝股骨截骨器行股骨遠端截骨，髓外定位后行脛骨近端截骨，測量伸膝間隙。測量股骨假體尺寸，行四合一截骨。試模復(fù)位后測試下肢力線、活動度并檢測髕骨軌跡，如有髕骨外側(cè)半脫位傾向則行支持帶松解。傳統(tǒng)TKA組：采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，取膝前正中皮膚切口，長約15 cm；自髕骨上極開始向下至髕韌帶止點內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔；TKA手術(shù)過程與MIS-TKA組相同。

兩組病人的麻醉方式均為神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，均不置換髕骨，均使用內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)(Wright)，行髕周去神經(jīng)化及修正髕骨關(guān)節(jié)面處理。測試完畢后下肢上止血帶，止血帶僅在骨水泥期使用，沖洗后調(diào)和骨水泥固定假體就位，安放聚乙烯墊片。松止血帶后，將復(fù)合雞尾酒鎮(zhèn)痛液注射入膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸1 g，逐層關(guān)閉切口。MIS-TKA組不放置引流管；傳統(tǒng)TKA組病人術(shù)后放置引流管，并于術(shù)后24 h拔除。兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)靜滴氟比洛芬酯每次50 mg、每日2次(從術(shù)后開始使用至出院)，口服塞來昔布每次200 mg、每日2次(出院后使用)，追加鎮(zhèn)痛給予肌注鹽酸哌替啶。

1.3 術(shù)后護理

兩組病人護理方式和健康宣教內(nèi)容相同，包括飲食、功能鍛煉、用藥等。①病人術(shù)后返病房，雙下肢穿抗血栓彈力襪，護士觀察穿著是否規(guī)范；②術(shù)后2 h若病人意識清醒，可以飲水20～30 mL，術(shù)后4 h可進流質(zhì)易消化食物；③術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，教會病人如何使用，病人根據(jù)自己對疼痛的耐受性自行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵；④術(shù)后協(xié)助病人進行下肢肌肉等長收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，每次10～15 min，每日3次；⑤術(shù)后給予手術(shù)部位冷敷每次30 min，每日2次；⑥術(shù)后均行超聲藥物透入治療輔助鎮(zhèn)痛，統(tǒng)一設(shè)定超聲電導(dǎo)儀的治療參數(shù)，每次治療30 min，取下治療頭以后再將藥片保留45 min，每日2次；⑦術(shù)后均使用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動訓(xùn)練器(CPM)進行訓(xùn)練，每次30 min，每日2次(傳統(tǒng)TKA組術(shù)后24 h拔除引流管后的鍛煉計劃與MIS-TKA組相同)，隨時觀察患肢情況，保持切口敷料干燥。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)前一般資料：年齡、性別、BMI、視覺模擬評分法(VAS)評分、膝關(guān)節(jié)活動度、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差、血清CRP及ESR；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量；③術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)評價指標(biāo)：直腿抬高訓(xùn)練開始時間、首次下床活動時間、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分；④疼痛情況：不同時間點的靜息和活動VAS評分；⑤炎癥指標(biāo)：ESR、血清CRP、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差；⑥術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差的測量方法

選擇髕骨內(nèi)上方作為皮溫測量的部位(該區(qū)域是雙側(cè)膝關(guān)節(jié)局部皮溫差距最顯著的部位[13])，持皮溫檢測儀在距離病人皮膚1 cm處測量。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均以相同方法測量3次，取平均值，然后用術(shù)側(cè)皮溫減去健側(cè)皮溫得到雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

兩組病人年齡、性別、BMI、靜息和活動VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差、血清CRP及ESR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

MIS-TKA組病人的切口長度小于傳統(tǒng)TKA組(t=13.856，P<0.001)，手術(shù)時間長于傳統(tǒng)TKA組(t=8.203，P<0.001)，但兩組病人術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)指標(biāo)的比較

MIS-TKA組病人的直腿抬高訓(xùn)練開始時間、首次下床活動時間均比傳統(tǒng)TKA組病人提前(t=12.353、18.914，P<0.001)，膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分均高于傳統(tǒng)TKA組(t=6.491、10.814，P<0.001)。見表3。

表3 兩組病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)指標(biāo)的比較

2.4 兩組病人不同時間靜息和活動VAS評分比較

兩組病人不同時間靜息VAS評分比較，時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=3.480，P<0.05)，但組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步兩兩比較，術(shù)后2 d，MIS-TKA組病人的靜息VAS評分顯著低于傳統(tǒng)TKA組(F=3.143，P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人不同時間靜息VAS評分比較

兩組病人不同時間活動VAS評分比較，時間效應(yīng)及組間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=25.139，F(xiàn)組間=19.244，P<0.001)，但交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步兩兩比較，術(shù)后1～4 d，MIS-TKA組病人的活動VAS評分均低于傳統(tǒng)TKA組(F=2.358～3.643，P<0.05)。見表5。

表5 兩組病人不同時間活動VAS評分比較

2.5 兩組病人術(shù)后早期炎癥水平比較

2.5.1血清CRP 兩組病人不同時間血清CRP水平比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=3 612.169，F(xiàn)組間=122.953，F(xiàn)交互=77.052，P<0.001)。進一步兩兩比較，術(shù)后1～4 d，MIS-TKA組病人血清CRP水平均顯著低于傳統(tǒng)TKA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.864～13.802，P<0.001)。見表6。

表6 兩組病人不同時間血清CRP水平比較

2.5.2ESR 兩組病人不同時間的ESR比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=1 044.708，F(xiàn)組間=25.467，F(xiàn)交互=10.577，P<0.001)。進一步兩兩比較，術(shù)后1～4 d，MIS-TKA組病人ESR均顯著低于傳統(tǒng)TKA組(F=3.194～5.615，P<0.05)。見表7。

表7 兩組病人不同時間ESR比較

2.5.3雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差 兩組病人不同時間的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=391.806，F(xiàn)組間=81.387，F(xiàn)交互=38.407，P<0.001)。進一步兩兩比較，術(shù)后1～4 d，MIS-TKA組病人的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差均顯著低于傳統(tǒng)TKA組(F=7.148～10.336，P<0.001)。見表8。

表8 兩組病人不同時間雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差比較

2.6 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組病人住院期間均無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前，TKA是骨科常見的一種手術(shù)方式，但傳統(tǒng)TKA對病人創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后早期康復(fù)。近年來，微創(chuàng)外科的優(yōu)勢凸顯，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后康復(fù)時間縮短等優(yōu)點，但關(guān)于MIS-TKA的療效仍存在爭議[5-6]。本文研究結(jié)果顯示，MIS-TKA組病人手術(shù)切口長度小于傳統(tǒng)TKA組，但手術(shù)時間較傳統(tǒng)TKA組長，表明MIS-TKA對病人軟組織損傷小，但手術(shù)醫(yī)師對MIS-TKA的熟練程度不如傳統(tǒng)TKA，需要一定的臨床工作經(jīng)驗。兩組病人術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與張勇等[14]的研究結(jié)果一致。原因可能為：一方面MIS-TKA切口小，對周圍軟組織損傷減輕，可減少病人術(shù)中出血，另一方面MIS-TKA組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)TKA組，又增加病人術(shù)中出血機會，兩者綜合使得術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

孫俊英等[15]研究顯示，MIS-TKA可保護病人股四頭肌的功能，穩(wěn)定股四頭肌的肌力，病人術(shù)后可較早進行功能鍛煉，更早下床活動，從而有利于恢復(fù)病人的膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，MIS-TKA組病人直腿抬高訓(xùn)練開始時間、首次下床活動時間、膝關(guān)節(jié)活動度及出院時HSS評分均優(yōu)于傳統(tǒng)TKA組，與既往有關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。原因可能為：傳統(tǒng)TKA創(chuàng)傷大，影響病人術(shù)后早期康復(fù)及療效，而MIS-TKA對病人創(chuàng)傷小，有利于病人早期進行康復(fù)鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

行MIS-TKA的病人一般術(shù)后4 d出院，因此本研究選擇術(shù)后1～4 d作為觀察術(shù)后早期各項指標(biāo)的統(tǒng)一時間節(jié)點。氟比洛芬酯從術(shù)后使用至出院，塞來昔布出院后使用，兩組病人均使用上述鎮(zhèn)痛藥，對研究結(jié)果的影響是一致的，且兩組病人術(shù)后均未追加鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。本研究中，兩組病人不同時間VAS評分比較，MIS-TKA組只有術(shù)后2 d的靜息VAS評分低于傳統(tǒng)TKA組，但術(shù)后1～4 d的活動VAS評分均低于傳統(tǒng)TKA組，原因可能是MIS-TKA手術(shù)切口小，對肌肉損傷程度降低，因此病人疼痛感輕于行傳統(tǒng)TKA病人，而且行MIS-TKA病人術(shù)后不放置引流管可有效減輕病人早期疼痛。另外，VAS評分在術(shù)后2 d時最高，這是因為術(shù)后1 d時病人受麻醉鎮(zhèn)痛作用的影響，疼痛輕微，但當(dāng)麻醉藥在體內(nèi)完全代謝之后，病人疼痛會加重，而當(dāng)病人疼痛難以忍受時，會自行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，因此病人疼痛又有所減輕[18-19]。

CRP是機體受到感染、炎癥及創(chuàng)傷等刺激后肝細胞合成的急性時相蛋白，其反應(yīng)靈敏、迅速[20]。有研究指出，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷、手術(shù)或者炎癥等刺激以后，血清CRP水平在6～12 h迅速升高，在24～48 h可以達到峰值[21]。有研究表明，TKA術(shù)后血清CRP水平急劇升高，在術(shù)后2～3 d達到峰值，然后開始下降至正常水平[22-23]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后血清CRP水平均升高，在術(shù)后2 d達到峰值，但MIS-TKA組病人CRP的升高水平顯著低于傳統(tǒng)TKA組，這是由于MIS-TKA的手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，機體受到刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)分泌的CRP水平低于行傳統(tǒng)TKA病人。

ESR是指紅細胞在一定條件下的沉降速度，是一種非特異性血液檢查，但敏感性高，可作為急性期反應(yīng)物增加的間接參數(shù)[24]。有研究顯示，在感染、手術(shù)創(chuàng)傷或炎性疾病病人中，ESR會顯著升高，并且在術(shù)后2個月可能恢復(fù)至正常[25-26]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人的ESR均升高，原因是在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下，機體發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后ESR較術(shù)前升高，但在術(shù)后1～4 d，MIS-TKA組病人ESR顯著低于傳統(tǒng)TKA組，說明與傳統(tǒng)TKA比較，MIS-TKA對軟組織創(chuàng)傷小，病人發(fā)生炎癥反應(yīng)程度低。

已有研究報道，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮溫過度升高可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)，因此本研究將膝關(guān)節(jié)皮溫納入反映炎癥程度的觀察指標(biāo)范圍[10-11]。由于個體間的差異，病人本身膝關(guān)節(jié)皮溫會有所差別，因此選擇兩側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差進行比較。有研究表明，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮溫升高的機制主要是術(shù)中軟組織創(chuàng)傷及機體對植入物的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[27]。本文的研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)皮溫差均較術(shù)前有所升高，但MIS-TKA組病人術(shù)后1～4 d的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差均低于傳統(tǒng)TKA組。分析原因主要是由于MIS-TKA皮膚切口長度小，對股四頭肌的損傷小，而傳統(tǒng)TKA手術(shù)切口大，需要廣泛的組織暴露，對病人軟組織創(chuàng)傷大，導(dǎo)致病人較嚴(yán)重的肌肉損傷，引起炎癥擴散，造成雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差高于行MIS-TKA病人。該研究結(jié)果與MEHRA等[28]的報道一致。

在術(shù)后早期并發(fā)癥方面，兩組病人均未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，可能的原因是本研究選擇樣本例數(shù)較少、觀察時間較短，還未顯示出兩種手術(shù)的差異性。

綜上所述，與傳統(tǒng)TKA相比，MIS-TKA對病人創(chuàng)傷較小，在一定程度上可以減輕炎癥反應(yīng)，緩解病人疼痛，提高病人膝關(guān)節(jié)活動度，有利于促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。今后的研究需要增加樣本量，延長觀察時間，對病人進行隨訪，以便更全面地了解傳統(tǒng)TKA與MIS-TKA在臨床療效方面的差異。