吳小林 賀 丹 龔紅霞 魏 鴻 趙 雪 劉 敏

(1 核工業(yè)四一六醫(yī)院腫瘤科，四川省成都市 610051； 2 四川省宜賓市第一人民醫(yī)院門診部，四川省宜賓市 644000；3 四川省宜賓市第二人民醫(yī)院門診部，四川省宜賓市 644000)

我國現(xiàn)有醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)患矛盾凸顯，雖然門診患者滿意度逐年上升，但仍存在一些問題[1]。提升門診患者就醫(yī)體驗(yàn)應(yīng)從患者角度出發(fā)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以患者為中心，關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而提高患者滿意度[2]。敘事是指交流人通過敘述自己的經(jīng)歷、行為、思想等方式讓其他人了解其人格特征、內(nèi)心體驗(yàn)與情感、社會關(guān)系與文化背景等，而敘事醫(yī)學(xué)則是結(jié)合敘事的人文特征和醫(yī)學(xué)科學(xué)特征而形成的一門新興學(xué)科[3]。醫(yī)護(hù)人員良好的敘事能力有利于緩解醫(yī)患矛盾[4]，其對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和敘事能力可能直接影響其對待患者的態(tài)度和服務(wù)方式，從而影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。本研究觀察門診醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度并對其開展敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知培訓(xùn)，探討敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知度和門診患者就醫(yī)體驗(yàn)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年1月采用方便抽樣的方法隨機(jī)抽取核工業(yè)四一六醫(yī)院、宜賓市第一人民醫(yī)院及宜賓市第二人民醫(yī)院門診部74名醫(yī)護(hù)人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事門診醫(yī)療或護(hù)理工作1年以上；(2)充分了解本研究目的并愿意配合者，(3)完成敘事醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非門診醫(yī)生或護(hù)士；(2)不愿配合本研究者或沒有充足時(shí)間參與相關(guān)培訓(xùn)者。其中男性31名、女性43名，年齡22～64(40.3±4.1)歲，醫(yī)生51名、護(hù)士23名，本科及以下52名、碩士及以上22名；初級及以下職稱11名、中級職稱25名、副高及以上職稱38名。另分別于2020年1月和6月隨機(jī)抽取于核工業(yè)四一六醫(yī)院、宜賓市第一人民醫(yī)院和宜賓市第二人民醫(yī)院門診部就診的患者作為調(diào)查對象，其中2020年1月抽取330例，2020年6月抽取415例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)門診患者；(2)年齡16～65歲；(3)愿意接受調(diào)查且能清楚表達(dá)意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診患者；(2)有神經(jīng)精神疾病者；(3)不愿意接受調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知問卷。參考文獻(xiàn)[5-6]自行制訂敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知問卷。問卷內(nèi)容包括，① 敘事醫(yī)學(xué)基本知識(內(nèi)涵、功能、敘事結(jié)構(gòu)、敘事的基本類型、敘事闡述形式、敘事醫(yī)學(xué)倫理、門診中敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、敘事醫(yī)學(xué)知識來源途徑)，前7個(gè)問題采用Likert 5級計(jì)分法，按非常了解、比較了解、基本了解、不太了解、不了解分別計(jì)5、4、3、2、1分，7個(gè)問題得分之和為敘事醫(yī)學(xué)基本知識得分，最后一個(gè)問題為描述知識來源途徑，為多選題，不計(jì)分。② 對待敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度，按Likert 5級計(jì)分法分別計(jì)1、2、3、4、5分，分值越高說明對待敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度越好。③ 如何學(xué)會傾聽患者訴求(6個(gè)選項(xiàng))。④ 患者敘事有何優(yōu)點(diǎn)(5個(gè)選項(xiàng))。⑤ 哪些因素可能影響患者敘事(5個(gè)選項(xiàng))。問題③④⑤均為封閉式問題，可多選，每知曉1個(gè)計(jì)1分。(2)患者就醫(yī)體驗(yàn)問卷。共包括3套問卷，① 門診患者體驗(yàn)問卷(Out-Patient Experience Questionnaire，OPEQ)[7]。該問卷由挪威學(xué)者Garratt等于2003年提出，內(nèi)容包含醫(yī)院的可及性、溝通、組織、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、信息及就醫(yī)前溝通6個(gè)維度共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用數(shù)字模擬評分法計(jì)分，分值為0～10分，經(jīng)檢驗(yàn)該問卷有良好的信效度。② 患者醫(yī)療服務(wù)溝通體驗(yàn)問卷(Health Care Communication Questionnaire，HCCQ)[8]。該問卷由Gremigni等于2007年通過訪談門診患者和醫(yī)務(wù)工作者建立，內(nèi)容包含4個(gè)領(lǐng)域(問題解決、尊重、無敵意及非語言接近度)共13個(gè)條目，主要反映門診患者溝通體驗(yàn)，采用Likert 5級評分法分別計(jì)1～5分，分值越高說明患者就診的主觀感受越好。③ 門診患者就醫(yī)體驗(yàn)測量表[9]。該量表由我國學(xué)者王曉望等于2013年提出，按德爾菲法的步驟制定一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和三級指標(biāo)，其中一級指標(biāo)1個(gè)(總體體驗(yàn)度) 、二級指標(biāo)5個(gè)(就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)效率、醫(yī)護(hù)的專業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度及就醫(yī)成本)、三級指標(biāo)20個(gè)，分值越高說明患者就診時(shí)體感越好。本研究采用門診患者就醫(yī)體驗(yàn)測量表一級和二級指標(biāo)，并將主觀感受、再次就醫(yī)意愿及向他人推薦意愿3個(gè)主觀意愿指標(biāo)納入二級指標(biāo)。

1.2.2 調(diào)查方法：使用所有量表在調(diào)查前均進(jìn)行小范圍(約30人)的預(yù)調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并修改問卷。分別于培訓(xùn)前后采用敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知問卷對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，為了避免同一對象對做過的問卷有殘留記憶，培訓(xùn)前后的敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知問卷內(nèi)容一致但問題順序做了修改，即將序號為單數(shù)的問題與序號為偶數(shù)的問題對調(diào)。培訓(xùn)前，共發(fā)放患者就醫(yī)體驗(yàn)問卷330套(每套3份問卷)，回收有效問卷303套，回收率91.8%；303例患者中，男性173例、女性130例，年齡18～81(53.2±7.8)歲，來自城市201例、農(nóng)村102例。培訓(xùn)后，共發(fā)放患者就醫(yī)體驗(yàn)問卷415套(每套3份問卷)，回收有效問卷377套，回收率90.8%；377例患者中，男性213例、女性164例，年齡15～79(51.6±8.2)歲，來自城市250例、農(nóng)村127例。

1.2.3 認(rèn)知培訓(xùn)的方法：敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知培訓(xùn)內(nèi)容包括敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵、如何敘事、如何傾聽和誘導(dǎo)患者敘事、敘事的優(yōu)點(diǎn)等，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員如何傾聽患者敘事及如何誘導(dǎo)患者敘事，采用講座、閱讀、討論、實(shí)踐和案例分析等方式進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)教師為醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部從事醫(yī)學(xué)人文和敘事醫(yī)學(xué)研究的高年資醫(yī)護(hù)人員。培訓(xùn)內(nèi)容的制度參照郭麗萍主編的國家衛(wèi)生健康委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《敘事醫(yī)學(xué)》[10]中相關(guān)內(nèi)容和實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)。培訓(xùn)學(xué)時(shí)共10個(gè)課時(shí)，培訓(xùn)周期為2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知情況 培訓(xùn)前，醫(yī)生的敘事醫(yī)學(xué)基本知識得分為高于護(hù)士(P<0.05)，不同性別、學(xué)歷和職稱的醫(yī)護(hù)人員之間的敘事醫(yī)學(xué)基本知識得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。醫(yī)生和護(hù)士之間，以及不同性別、學(xué)歷和職稱的醫(yī)護(hù)人員之間對待敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度得分、如何傾聽患者敘事得分、患者敘事的優(yōu)點(diǎn)得分及影響患者敘事的因素得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知情況(x±s，分)

2.2 培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知度的比較 培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員在敘事醫(yī)學(xué)基本知識、對待敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度、如何傾聽患者敘事、患者敘事的優(yōu)點(diǎn)及影響患者敘事的因素5個(gè)方面的得分高于培訓(xùn)前(均P<0.05)，見表2。

表2 培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知度的比較(x±s，分)

2.3 培訓(xùn)前后門診患者就醫(yī)體驗(yàn)的比較 培訓(xùn)后，門診患者的OPEQ總分及溝通、組織、信息、就醫(yī)前溝通維度得分，HCCQ總分及問題解決、尊重、非語言接近度維度得分，門診患者就醫(yī)體驗(yàn)測量表總分及就醫(yī)效率、醫(yī)護(hù)的專業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、主觀感受、再次就醫(yī)意愿、向他人推薦意愿得分均高于培訓(xùn)前(均P<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)前后門診患者就醫(yī)體驗(yàn)的比較(x±s，分)

3 討 論

“敘事醫(yī)學(xué)”一詞源于Rita Charon的《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》著作中，其精髓在于傾聽，用心傾聽患者和疾病的故事，并為之采取相應(yīng)的對策和行動(dòng)[11]。近年來，我國敘事醫(yī)學(xué)得到了一定程度的發(fā)展，但由于醫(yī)療資源的短缺，尤其是較高層級醫(yī)院資源的不足，醫(yī)患關(guān)系仍然十分緊張[12]。而我國敘事醫(yī)學(xué)教育目前仍停留在醫(yī)學(xué)教育階段，大部分醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和實(shí)踐尚處于比較膚淺的階段[13]。如何在醫(yī)患交流的各種情境中更好地應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，在現(xiàn)象學(xué)、敘事詮釋學(xué)和社會建構(gòu)論指導(dǎo)下提高醫(yī)患互動(dòng)中的關(guān)聯(lián)性是當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)[14]。敘事醫(yī)學(xué)教育主要是培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的傾聽能力，通過敘事醫(yī)學(xué)教育醫(yī)護(hù)人員能更好地關(guān)注、傾聽患者所述，通過反思、寫作不斷再現(xiàn)醫(yī)患情境，提高對患者的認(rèn)識，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，最終陪伴患者完成疾病的診療[15]。

尊重與疾病有關(guān)的故事是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的真諦[16]。醫(yī)護(hù)人員要培養(yǎng)兩種思維，即患者思維和醫(yī)護(hù)思維，要學(xué)會從患者層面思考問題，切身體驗(yàn)患者感受，顧及患者所思所想。敘事醫(yī)學(xué)能夠彌合醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事及與社會之間的距離，有助于建立互相尊重和互相理解的和諧醫(yī)患關(guān)系[3]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備一定的敘事知識，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，創(chuàng)建和諧的醫(yī)療人際關(guān)系，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員只有通曉這種知識，才能聽得懂他人的故事，才能開始思考如何解除他人的苦痛[17]。敘事能力的培養(yǎng)需要遵從一定的模式進(jìn)行，國外通常采用“細(xì)讀-反思-回應(yīng)”三部曲，學(xué)會由故事引發(fā)思考，進(jìn)而分享和討論個(gè)人見解[18]。

本研究顯示，培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)知識了解甚少，對敘事醫(yī)學(xué)持懷疑態(tài)度，不擅于傾聽患者敘事，護(hù)士敘事醫(yī)學(xué)知識得分低于醫(yī)生。究其原因，可能是醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)中包含有敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，而護(hù)理教育中涉及敘事護(hù)理內(nèi)容較少，并且臨床護(hù)理工作中的瑣事較多，長時(shí)間的工作可能讓護(hù)士對患者缺乏耐心，不能用心傾聽患者想法，從而導(dǎo)致護(hù)士對敘事護(hù)理的認(rèn)知有限。經(jīng)過培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和態(tài)度明顯提高，具備敘事能力的醫(yī)護(hù)人員更容易得到患者的認(rèn)可和尊重，這是建立良好的醫(yī)療人際關(guān)系的重要能力。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，門診患者的就醫(yī)體驗(yàn)有明顯提高，尤其是在溝通和尊重層面，患者覺得自己的感受得到尊重和釋放，這表明通過良好的醫(yī)患溝通，醫(yī)生更了解患者所思所想，可以為患者制訂更為合適的治療方案，也能給患者更多的心理慰藉；在就診前由門診護(hù)士提前進(jìn)行診前問診，既能提高門診效率，也能讓患者體會到尊重和人文關(guān)懷[19]。通過提升醫(yī)護(hù)人員的敘事能力，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，充分體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念[20]。然而，敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)是一個(gè)漫長的過程，摸索合適的培訓(xùn)方式是重中之重，醫(yī)學(xué)人文能力培養(yǎng)不是簡單的知識傳授，而是需要更多的理解、融匯和應(yīng)用[21]。今后應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的敘事醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，不定期開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中對患者開展全方位的人文關(guān)懷。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員的敘事能力與患者就醫(yī)體驗(yàn)相關(guān)聯(lián)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通能力，不僅有利于提高患者就醫(yī)的主觀體驗(yàn)和滿意度，還可以緩解醫(yī)患矛盾。