李 強，張 昕，劉 偉，韓 廣，萬振法，張樹茂

（1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學影像科，山東 臨沂 276002；2.山東省濟南市第四人民醫(yī)院放射科，山東 濟南 250031；3.山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276000）

顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是累及顳下頜關節(jié)的一組疾病的總稱，是口腔頜面外科的常見病之一［1］，臨床癥狀有疼痛、運動障礙、關節(jié)彈響/雜音和頭痛等，以青壯年多見，女性明顯多于男性，精神心理問題和咬合關系紊亂是其2 個主要致病因素［2-3］。因此，提高臨床醫(yī)師對該病的認識［4-5］，并及時診治，可減少進一步損傷。本文旨在分析TMD 患者3.0 T MRI 資料，探討3.0 T MRI 對TMD 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析臨沂市中醫(yī)醫(yī)院2020 年1—12 月臨床診斷為TMD 并行MRI 檢查的30 例（60 側(cè)關節(jié)）患者的資料，其中男6 例，女24 例；年齡12～35 歲，平均（22.8±9.4）歲。30 例患者均表現(xiàn)為不同程度的顳下頜關節(jié)疼痛、運動障礙、關節(jié)彈響/雜音和頭痛等癥狀。病程3 個月至數(shù)年?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI掃描儀，8 通道頭部專用線圈。先掃描雙側(cè)顳下頜關節(jié)閉口橫斷位T1WI、閉口斜矢狀位CUBE PDWI、閉口斜冠狀位T2-PROPOLLER，再讓患者咬合約5 cm 紗布行雙側(cè)顳下頜關節(jié)張口斜矢狀位CUBE PDWI 掃描。掃描參數(shù)：T1WI，TR 1 750 ms，TE 24 ms；PDWI，TR 2 500 ms，TE 15 ms；T2-PROPOLLER，TR 9 823 ms，TE 84 ms。層厚2 mm（T1WI，T2-PROPOLLER），層厚1 mm（CUBE PDWI），層距1 mm；激勵次數(shù)1；矩陣320×224；視野14 cm×14 cm。

1.3 圖像觀察 觀察、統(tǒng)計所有患者患側(cè)顳下頜關節(jié)盤、關節(jié)囊、骨結(jié)構及翼外肌的陽性征象，并與健側(cè)關節(jié)圖像對比（圖1），分析MRI 診斷TMD 的準確率。

2 結(jié)果

30 例60 側(cè)關節(jié)中，10 例雙側(cè)患病，20 例單側(cè)患病，共40 側(cè)患病關節(jié)。其中關節(jié)盤異常36 側(cè)，關節(jié)積液22 側(cè)，關節(jié)骨結(jié)構異常15 側(cè)，MRI 示8 側(cè)翼外肌附著點異常增厚。TMD 患側(cè)關節(jié)較健側(cè)關節(jié)更易出現(xiàn)上述異常征象。

36 側(cè)關節(jié)盤異常中，移位34 側(cè)，其中10 側(cè)為可復性前內(nèi)移位，6 側(cè)為可復性前外移位，12 側(cè)為不可復性前內(nèi)移位，6 側(cè)為不可復性前外移位（圖2）；18 側(cè)關節(jié)盤變形（圖3）；2 側(cè)出現(xiàn)關節(jié)盤粘連。

關節(jié)積液22 側(cè)，其中12 側(cè)關節(jié)出現(xiàn)上腔或下腔積液（圖2），10 側(cè)關節(jié)出現(xiàn)上下腔積液。

骨結(jié)構異常15 側(cè)，其中骨髓水腫、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)硬化、骨皮質(zhì)模糊或缺損及關節(jié)面下囊狀等退行性骨關節(jié)病14 側(cè)，1 例出現(xiàn)髁突發(fā)育較?。▓D4）。

40 側(cè)患病關節(jié)中，8 側(cè)出現(xiàn)翼外肌附著點較對側(cè)增厚。

圖1～4 正常及顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）患者的MRI 圖像 圖1 患者，女，23 歲，正常左側(cè)顳下頜關節(jié)。圖1a，1b 分別為閉口斜矢狀位CUBE PDWI 和張口斜矢狀位CUBE PDWI 圖像。關節(jié)盤呈雙凹狀，無移位，關節(jié)腔無積液，骨質(zhì)信號正常，翼外肌無肥厚（1 為髁突，2 為關節(jié)盤后帶，3 為關節(jié)盤中帶，4 為關節(jié)盤前帶，5 為翼外肌）圖2 患者，女，29 歲，左側(cè)顳下頜關節(jié)疼痛，張口受限1 年余，不可復性移位。圖2a 為閉口斜矢狀位CUBE PDWI，示關節(jié)盤無變形，后帶位于下頜髁突前方（☆）；圖2b 為張口斜矢狀位CUBE PDWI，示關節(jié)盤隨下頜髁突前移，仍位于其前方（☆）。上腔少量積液信號（↑）圖3 患者，男，21 歲，TMD，左側(cè)顳下頜關節(jié)疼痛，張口受限5 個月，不可復性移位。圖3a 為閉口斜矢狀位CUBE PDWI，示后帶位于下頜髁突前方；圖3b 為張口斜矢狀位CUBE PDWI，示關節(jié)盤隨下頜髁突前移，仍位于其前方。關節(jié)盤前帶失去正常雙凹狀形態(tài)，呈扁平狀（↑）圖4 患者，女，25 歲，左側(cè)顳下頜關節(jié)彈響數(shù)年。圖4a，4b 分別為閉口斜矢狀位CUBE PDWI 和閉口斜冠狀位T2-PROPOLLER，示左側(cè)髁突較對側(cè)明顯偏小（↑）

3 討論

TMD 的輔助檢查方法主要有關節(jié)鏡、關節(jié)造影、DR 攝影及CT 等［6-7］，DR 攝影診斷準確率不高，CT對軟組織分辨力有限，而關節(jié)鏡和關節(jié)造影因其為有創(chuàng)操作［8-9］，不宜廣泛重復使用。高場MRI 具有可任意方向成像、較高的軟組織分辨力及小視野內(nèi)高SNR 等優(yōu)點，且無需對比劑就能夠清晰顯示關節(jié)內(nèi)外各種結(jié)構，目前已成為該病的重要檢查手段。

國內(nèi)學者普遍將TMD 分為以下4 類［10］：①結(jié)構紊亂，包括關節(jié)盤位置和形態(tài)異常、關節(jié)囊和關節(jié)盤附著異常等；②炎性病變，包括滑囊炎和/或關節(jié)囊炎；③咀嚼肌紊亂性疾病，包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痙攣、不能分類的局部性肌痛和肌纖維變性攣縮等；④骨關節(jié)?。?1］。TMD 的高場MRI 主要表現(xiàn)為：①關節(jié)盤移位及變形。正常關節(jié)盤富含膠原纖維、彈力纖維、黏多糖等物質(zhì)，故在T1WI、T2WI 均呈低信號，閉口矢狀位后帶位于髁突12 點位，張口矢狀位后帶位于髁突12 點背側(cè)，閉口冠狀位關節(jié)盤內(nèi)外側(cè)均位于關節(jié)窩內(nèi)。a.關節(jié)盤移位。根據(jù)關節(jié)盤移位方向，分為關節(jié)盤前后移位、側(cè)向移位和旋轉(zhuǎn)移位，其中關節(jié)盤前移位是最常見的一種；根據(jù)關節(jié)盤移位程度還可分為完全性（關節(jié)盤內(nèi)外側(cè)均前移）和不完全性（關節(jié)盤內(nèi)側(cè)或外側(cè)前移）；根據(jù)下頜骨髁狀突運動前后關節(jié)盤是否恢復又分為可復性關節(jié)盤前移和不可復性關節(jié)盤前移［12］。閉口位時，關節(jié)盤前移位表現(xiàn)為盤分界線（關節(jié)盤后帶和雙板區(qū)之間）與髁突12 點位垂線的夾角大于10°。張口斜矢狀位，可復性關節(jié)盤前移位表現(xiàn)為關節(jié)盤-髁突位置關系恢復正常，不可復性關節(jié)盤前移位表現(xiàn)為關節(jié)盤-髁突位置關系不能恢復正常。關節(jié)盤移位還可引起髁突活動受限，張口位關節(jié)盤隨下頜髁突向前移動，不能向后反跳越過髁突。關節(jié)盤側(cè)向移位表現(xiàn)為在冠狀位上關節(jié)盤向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，關節(jié)窩內(nèi)未見正常關節(jié)盤信號，即空窩征。關節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位表現(xiàn)為關節(jié)盤前移位合并側(cè)向移位。b.關節(jié)盤變形。矢狀位正常關節(jié)盤呈雙凹狀大致分為前帶、中間區(qū)、后帶，冠狀位呈新月形［13-14］。關節(jié)盤變形最常見于不可復性盤移位中，閉口位和張口位均可顯示變形的關節(jié)盤，在張口位時關節(jié)盤向前運動與下頜髁突擠壓，故張口位時更常見。變形的關節(jié)盤在MRI 上失去正常雙凹形或蝶結(jié)狀輪廓，表現(xiàn)多種多樣，如前帶彎曲、前中后區(qū)別不清、中間區(qū)增厚、后帶肥大、不規(guī)則形/局部吸收、雙板區(qū)纖維化及假關節(jié)盤等。②關節(jié)盤粘連。關節(jié)內(nèi)滑液化學成分改變導致滑膜、纖維粘連，從而限制了關節(jié)盤的正常運動。MRI 上很難直接顯示滑膜、纖維粘連，只能顯示間接征象，表現(xiàn)為閉口位和張口位關節(jié)盤位置固定，多發(fā)生在移位的關節(jié)盤［15］。③關節(jié)腔積液和關節(jié)盤穿孔。關節(jié)滑膜損傷，分泌滑液增多、聚集，T2WI 示液性高信號增多，僅上腔積液最常見，上下腔均有積液次之，僅下腔積液少見。MRI上關節(jié)盤穿孔表現(xiàn)為關節(jié)盤連續(xù)性中斷，髁突、關節(jié)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)骨性接觸；上下腔均出現(xiàn)關節(jié)腔積液亦提示關節(jié)盤穿孔，如僅上腔或下腔積液，則可排除關節(jié)盤穿孔的可能［16］。④骨結(jié)構異常。最常見的是繼發(fā)顳下頜關節(jié)慢性創(chuàng)傷的退行性骨關節(jié)病，早期表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)功能面（下頜骨髁突前斜面、關節(jié)結(jié)節(jié)后斜面）皮質(zhì)下骨髓水腫，T1WI 呈稍低信號，T2WI呈高信號；繼而出現(xiàn)關節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生、骨質(zhì)硬化、骨皮質(zhì)模糊或缺損，關節(jié)面下囊狀改變。其對骨的先天發(fā)育異常也能夠充分顯示。⑤翼外肌附著點增厚。翼外肌分上、下兩端，上端起自于蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下端起于翼外板的外側(cè)面，向后外方走行，翼外肌附著點存在變異，可止于髁突、關節(jié)囊和關節(jié)盤，故MRI 圖像上應區(qū)分增厚的翼外肌下頭、關節(jié)囊和關節(jié)盤。顳頜關節(jié)疼痛和張口受限患者可表現(xiàn)為廢用性翼外肌萎縮、攣縮［16］。

總之，3.0 T MRI 因其具有較高的分辨力及簡單、無創(chuàng)、可重復性高的優(yōu)點，對關節(jié)盤、關節(jié)腔、骨結(jié)構、咀嚼肌的不同病變都能清晰顯示，可為TMD的臨床診治提供有力佐證。