譚志強(qiáng) 劉映辰 彭韜 肖歡 肖旭平 劉斌

1 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科(長沙 410005)

開放式乳突根治術(shù)的目的是清除中耳乳突病變，手術(shù)改變了鼓竇、乳突、外耳道結(jié)構(gòu)，將上述結(jié)構(gòu)融合成一個(gè)大腔。與完壁式乳突根治術(shù)比較，開放式乳突根治術(shù)的中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，但術(shù)后較大的術(shù)腔也帶來了新的問題，如:乳突上皮化時(shí)間延長，術(shù)腔排異能力不足導(dǎo)致術(shù)腔感染；此外較大的術(shù)腔不利于患者術(shù)后佩戴助聽器。為縮短開放式乳突根治術(shù)腔上皮化時(shí)間，一般采用乳突腔填塞技術(shù)，乳突填塞材料多種多樣，包括自體與異體材料[1, 2]，前者包括骨粉、肌肉、軟骨等，后者包括生物活性玻璃、羥基磷灰石、硅酮等。自體材料的優(yōu)勢在于無排斥反應(yīng)，而缺點(diǎn)在于隨著時(shí)間的增長其填塞組織會(huì)逐漸萎縮或被纖維組織取代[3]；其次，手術(shù)取材時(shí)會(huì)對(duì)供區(qū)造成一定創(chuàng)傷并延長了手術(shù)時(shí)間，加重患者術(shù)后不適感及可能引起供區(qū)感染等并發(fā)癥；第三，自體組織填塞的組織量是有限的。而異體乳突填塞材料可以彌補(bǔ)自體材料的以上缺點(diǎn)，目前臨床上使用較多的是生物活性玻璃，生物活性玻璃S53P4是骨質(zhì)的替代品，可用于完壁式及開放式乳突根治術(shù)的乳突填塞。Bernardeschi等[4]采用生物活性玻璃填塞乳突根治術(shù)后的乳突腔及上鼓室腔，術(shù)后1年復(fù)查CT及MRI，顯示了其良好的骨整合性，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。除了縮小乳突腔體積加快術(shù)后上皮化時(shí)間外，還可通過填塞脫細(xì)胞真皮(Acellular dermal matrix，ADM)快速修復(fù)上皮及粘膜缺損，加快乳突術(shù)腔的上皮化[5]。ADM是經(jīng)過物理和/或化學(xué)作用，去除異體皮中的表皮層和真皮細(xì)胞成分，保留了細(xì)胞外基質(zhì)；相關(guān)臨床研究顯示ADM能修復(fù)外耳道上皮組織，重建乳突根治術(shù)后的外耳道形態(tài)[6, 7]。本研究擬通過觀察開放式乳突根治術(shù)中ADM填塞乳突術(shù)腔的效果，并與未填塞組比較術(shù)后干耳時(shí)間、聽力恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討該方法的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年1月～2020年1月湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行手術(shù)治療的78例中耳膽脂瘤患者的臨床資料，男32例，女46例；年齡12～68歲，平均47.41±10.47歲，所有患者均行開放式乳突根治術(shù)，根據(jù)術(shù)中乳突腔填塞材料將研究對(duì)象分為脫細(xì)胞真皮組(A組，38例)，采用ADM填塞乳突術(shù)腔；非脫細(xì)胞真皮組(B組，40例)，僅用明膠海綿、納吸棉填塞乳突術(shù)腔。

1.2手術(shù)方法 耳后切口，做蒂在后的乳突肌膜瓣，暴露乳突骨質(zhì)后，行乳突輪廓化，清除膽脂瘤病變后，以外耳道后壁皮瓣覆蓋部分乳突腔；A組采用海奧ADM(煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司，厚約0.5 mm，大小3 cm×4 cm)填塞乳突術(shù)腔：將ADM完全置入無菌生理鹽水中浸泡1分鐘，適當(dāng)擠壓備用，將有“in”標(biāo)識(shí)面朝向乳突骨質(zhì)，可單層填塞或多層填塞(圖1、2)，外側(cè)依次填塞明膠海綿、納吸棉。B組采用明膠海綿、納吸棉依次填塞乳突術(shù)腔。70例行聽力重建，其中56 例鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，取耳屏軟骨修剪成合適大小修補(bǔ)鼓膜，內(nèi)側(cè)與鐙骨頭接觸，形成小鼓室結(jié)構(gòu)；14例取自體砧骨行聽力重建。

1.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均靜脈使用抗生素3～5天，術(shù)后12～15天取外耳道填塞物；術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡，根據(jù)耳內(nèi)鏡所見術(shù)腔狀況決定換藥的頻率，對(duì)于術(shù)腔有肉芽組織者增加換藥次數(shù)。

1.4手術(shù)前后純音聽閾測試 術(shù)后隨訪術(shù)前、術(shù)后3月行純音聽閾測試，記錄0.5 、1、2和4 kHz平均氣導(dǎo)閾值(pure-tone average,PTA)和平均氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG)。術(shù)后所有患者隨訪均大于12個(gè)月；通過電話及門診隨訪記錄并比較兩組術(shù)后術(shù)腔上皮化時(shí)間、干耳率及并發(fā)癥，并發(fā)癥包括傷口感染、面癱、不干耳、重度感音神經(jīng)性聾、眩暈、耳鳴。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、手術(shù)前后平均聽閾及術(shù)后乳突腔平均上皮化時(shí)間比較見表1，可見，術(shù)后乳突腔上皮化時(shí)間A組明顯短于B組(P<0.01)，而手術(shù)前后兩組術(shù)耳純音平均聽閾及ABG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。A組術(shù)后干耳時(shí)間5～9周，B組干耳時(shí)間8～12周，兩組術(shù)后干耳率均達(dá)100%。患者術(shù)后1、3月復(fù)查耳內(nèi)鏡見圖3、4，可見，術(shù)后一個(gè)月ADM為圖上皮融合，術(shù)后3個(gè)月乳突腔縮小，已上皮化。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)周圍性面癱、中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)，A組1例術(shù)后出現(xiàn)感染，1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性眩暈，無1例出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)；B組2例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)局部換藥及全身使用抗生素治療，均痊愈。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)，B組為5.00%(2/40)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

圖1 ADM填塞開放式乳突術(shù)腔; 圖2 ADM多層填塞開放式乳突術(shù)腔; 圖3 術(shù)后1月耳內(nèi)鏡所見ADM填塞的乳突術(shù)腔可見ADM與上皮融合; 圖4 術(shù)后3月耳內(nèi)鏡所見ADM填塞的乳突術(shù)腔

表1 兩組患者性別、年齡、手術(shù)前后純音聽閾及干耳時(shí)間比較

3 討論

開放式乳突根治術(shù)行乳突填塞的目的在于能縮小乳突術(shù)腔，減少術(shù)腔上皮及角質(zhì)堆積，減少術(shù)腔感染的機(jī)率，減少冷熱水或空氣刺激導(dǎo)致的眩暈癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。Kim等[8]認(rèn)為采用自體組織填塞乳突根治后的術(shù)腔可減少內(nèi)陷袋的形成，隨訪5年，未見中耳膽脂瘤再發(fā)。孔維佳等(2007)采用擴(kuò)大耳后帶蒂肌骨膜瓣耳道皮瓣復(fù)合瓣并結(jié)合骨粉填塞輪廓化的乳突術(shù)腔，術(shù)后1月即可獲得干耳。但是采用自體組織填塞，增加了供區(qū)的創(chuàng)傷，且組織量少，存在組織萎縮可能，遠(yuǎn)期療效不確定[3]。

ADM保留了真皮內(nèi)正常的膠原蛋白、彈力蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)，為組織修復(fù)提供了良好支架，便于血管化和宿主細(xì)胞的植入[9]，可生成基底膜、真皮兩個(gè)面；基底膜面支持其表面的上皮細(xì)胞的生長，而真皮面的疏松孔徑有利于ADM 在宿主內(nèi)快速血管化, 有助于對(duì)脫細(xì)胞真皮膠原成分的改建，促使成纖維細(xì)胞形成形態(tài)結(jié)構(gòu)及排列分布正常的膠原纖維，具有調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)、促進(jìn)宿主細(xì)胞長入，促進(jìn)纖維細(xì)胞增生、新生血管和上皮形成等作用。ADM通過真皮支架模板作用，引導(dǎo)新生上皮的形成，改善創(chuàng)面愈合后的外觀和功能。Zang等[7]采用ADM修復(fù)改良乳突根治術(shù)后的外耳道皮膚，使其上皮化時(shí)間明顯縮短(中位時(shí)間6周)，同時(shí)由于ADM的膠原成分有抑制血小板凝集的作用，因此可減少術(shù)后傷口出血及肉芽形成，減少術(shù)后傷口換藥的次數(shù)，減輕患者痛苦和節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。本研究選取牛的皮膚組織經(jīng)特殊處理后的ADM，無排斥反應(yīng)，并在術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)乳突腔的ADM已與外耳道皮瓣一體化，術(shù)后乳突腔較清潔，無明顯肉芽及滲出，與Zang等[7]結(jié)果一致。此外，Jeong等[10]研究結(jié)果表明，創(chuàng)面富含血小板血漿聯(lián)合 ADM 可促進(jìn)成骨生長，是一種潛在的骨替代物；因而，在術(shù)后創(chuàng)面清理中，可適當(dāng)延長第一次清理的時(shí)間，可能有助于促進(jìn)乳突腔骨質(zhì)增生，達(dá)到縮小術(shù)腔的目的。

本研究中A組無1例發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，兩組傷口感染發(fā)生率無明顯差異。ADM不宜應(yīng)用于感染傷口，但本研究中有3例合并感染患者，將其病灶清除后，采用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，乳突腔填塞了ADM，術(shù)后傷口未發(fā)生感染；可見對(duì)合并感染的中耳膽脂瘤，ADM的應(yīng)用不是絕對(duì)禁忌癥，關(guān)鍵在于將中耳膽脂瘤病灶清除干凈，術(shù)中反復(fù)沖洗術(shù)腔也非常必要；如果發(fā)生感染，需及時(shí)取出填塞物，并予以敏感抗生素治療，也可取得較好的結(jié)果。文中脫細(xì)胞真皮組1例術(shù)后出現(xiàn)感染，取出填入的ADM，并在耳內(nèi)鏡下清除病變組織，經(jīng)局部換藥，獲得干耳。

之前本研究組曾采用單層ADM覆蓋乳突根治術(shù)腔骨質(zhì)，發(fā)現(xiàn)ADM出現(xiàn)攣縮，導(dǎo)致局部骨質(zhì)裸露，延長了術(shù)腔上皮化時(shí)間，因此，本研究采用了多層ADM填塞，外側(cè)使用明膠海綿、納吸棉等可吸收材料填塞，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)裸露的情況明顯減少，加快了術(shù)腔的上皮化，說明多層ADM結(jié)構(gòu)有助于上皮細(xì)胞在其三維結(jié)構(gòu)的生長。本研究中均采用1塊ADM剪成多塊分層填塞，未增加患者費(fèi)用；其中有1例術(shù)后3月復(fù)查影像學(xué)檢查顯示乳突腔有較厚實(shí)的軟組織影，結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查，顯示采用ADM填塞后術(shù)腔縮小了，但是否因?yàn)锳DM填塞所致，仍缺少足夠多病例的影像學(xué)資料支持這一結(jié)論，在后期的研究中仍需進(jìn)一步觀察。

Kronenberg等[11]在對(duì)49例中耳膽脂瘤患者行乳突根治術(shù)中，清除病變組織后，予以自體組織填塞乳突腔及上鼓室，平均隨訪28個(gè)月，采用非平面回波彌散加權(quán)MRI掃描，發(fā)現(xiàn)有12%的患者復(fù)發(fā)。因此對(duì)于乳突根治術(shù)中行乳突填塞的中耳膽脂瘤患者，由于填塞后不易發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，可采用非平面回波彌散加權(quán)MRI掃描，相關(guān)報(bào)道[12]認(rèn)為其診斷中耳膽脂瘤的特異性與敏感性高達(dá)97%，適合中耳膽脂瘤術(shù)后的隨訪?？傊?，開放式乳突根治術(shù)中采用ADM填塞乳突腔無明顯排斥反應(yīng)，是安全的，且能促進(jìn)術(shù)腔上皮化，縮短上皮化時(shí)間，利于干耳。本組患者隨訪時(shí)間均超過1年，雖然未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，但仍需加強(qiáng)隨訪，進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期療效。