林仲珊，姜小花，俞淑君，郭培培，周 平，曹云霞，魏兆蓮

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的生殖內分泌疾病之一，主要表現(xiàn)為排卵障礙、雄激素水平升高及卵巢多囊樣改變等，患病率為5%～15%，其中30%～40%的PCOS患者有過自然流產史，嚴重影響PCOS患者的身心健康[1]。目前PCOS 患者易發(fā)生自然流產的具體機制尚不明確。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是在蛋氨酸循環(huán)期間形成的含硫氨基酸，是心血管疾病的獨立危險因素之一。國內外研究[2-3]證實部分PCOS患者伴有血Hcy水平增高，且與不良妊娠結局有密切關系。該研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心2018年1月—2020年12月收治的首次行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)治療的536例PCOS 患者和550例輸卵管因素非PCOS患者臨床資料，研究PCOS患者血Hcy水平對流產的預測價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2018年1月—2020年12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心首次行FET治療的536例PCOS患者(PCOS組)和550例輸卵管因素非PCOS患者(對照組)臨床資料。按妊娠結局，將最終流產的PCOS患者記為流產組(62例)，將最終活產的PCOS患者記為活產組(206例)。PCOS組納入標準：25～35歲，符合2003年鹿特丹會議PCOS診斷標準[4]，具備下述3條中的2條即可確診為 PCOS ,包含：① 無排卵或稀發(fā)排卵；② 具有高雄激素血癥的臨床癥狀和(或)生化依據(jù)；③ 卵巢多囊樣改變。對照組納入標準：25～35歲，排卵正常，輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)發(fā)現(xiàn)有輸卵管梗阻或嚴重黏連，未診斷其他生殖方面疾病。兩組排除標準：子宮內膜異位癥；卵巢儲備功能下降；生殖道畸形；子宮內膜損傷；內分泌疾病如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、庫欣綜合征等；夫妻一方或雙方存在染色體異常；男方精液檢查異常。所有患者均簽署體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryos transfer，IVF-ET)知情同意書。

1.2 治療方法根據(jù)患者情況個體化制定相應的超促排卵方案[5]。經陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)引導下穿刺取卵，獲得的卵子進行常規(guī)體外受精、胚胎培養(yǎng)并觀察胚胎發(fā)育情況。胚胎等級按加德納評分標準，≥3 BB定義為優(yōu)質胚胎[5-6]。綜合患者自身情況進行冷凍胚胎移植助孕，根據(jù)患者情況選擇人工周期或自然周期進行內膜準備[5]。在自然周期排卵后5 d或人工周期黃體酮轉化后第5天進行胚胎解凍移植，TVS引導下移植1～2枚優(yōu)質胚胎，移植后14 d檢測人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平，若HCG陽性，則于移植后30 d行TVS檢查確定是否臨床妊娠。

1.3 觀察指標查閱安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心臨床醫(yī)學管理數(shù)據(jù)庫，對患者進行病歷資料統(tǒng)計。① 一般情況：年齡、身高、體質量；② 實驗室檢查：基礎性激素[雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、睪酮(testosterone，T)]、Hcy、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、空腹血脂[總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、脂蛋白(lipoprotein，LP)]；③ IVF-ET結局：獲卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、產科結局(包括未著床、流產和分娩)；④ 體質量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質量/身高2(kg/m2)、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)水平采用胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5[7]表示；⑤ 優(yōu)質胚胎率(%)=優(yōu)質胚胎總數(shù)/胚胎總數(shù)×100%、流產率(%)=流產人數(shù)/(流產人數(shù)+活產人數(shù))×100%、活產率(%)=活產人數(shù)/(流產人數(shù)+活產人數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析，非正態(tài)或者方差不齊計量資料采用M(P25,P75)表示，組間比較采用曼惠特尼U秩和檢驗，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，對兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的指標納入多元回歸分析獨立影響因素。以Hcy、FINS、HOMA-IR值作為檢驗變量，流產作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)>0.5表示對流產具有預測價值。

2 結果

2.1 PCOS組與對照組基礎資料及妊娠結局比較兩組患者在年齡、E2、LH、FSH、FPG、TG、LDL-C及LP方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCOS組患者BMI、T、Hcy、FINS、HOMA-IR及TC水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PCOS組患者的獲卵數(shù)大于對照組，而優(yōu)質胚胎率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PCOS組患者的流產率大于對照組，而活產率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PCOS組與對照組基礎資料及妊娠結局比較[M(P25,P75),%(n/N)]

2.2 PCOS患者中流產組與活產組基礎資料比較PCOS患者中，流產組與活產組在年齡、BMI、E2、LH、FSH、T、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP、FPG及獲卵數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，流產組Hcy、FINS及HOMA-IR高于活產組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PCOS組不同妊娠結局基礎資料及妊娠結局比較[M(P25,P75)]

2.3 PCOS患者流產的危險因素PCOS患者流產的多元回歸分析結果顯示,Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流產的獨立危險因素[(OR=1.428，95%CI=1.268～1.609，P<0.05)、(OR=1.362，95%CI=1.144～1.620，P<0.05)、(OR=3.359，95%CI=1.170～9.647，P<0.05)]。見表3。

表3 PCOS患者流產的多元回歸分析

2.4 Hcy、FINS、HOMA-IR對PCOS患者流產預測價值PCOS患者Hcy、FINS、HOMA-IR預測流產的AUC分別為0.829、0.790、0.782(見圖1)，均>0.5，最佳臨界值分別為15.975 μmol/L，15.505 mU/L以及3.077，其中Hcy的AUC高于FINS以及HOMA-IR，且具有較好的靈敏度和特異度。見表4。

圖1 Hcy、FINS、HOMA-IR對PCOS患者流產預測價值的比較

表4 Hcy、FINS、HOMA-IR對PCOS患者流產的預測價值

3 討論

PCOS是一種發(fā)病原因不明的生殖內分泌疾病，其常見臨床癥狀包括代謝紊亂、肥胖以及不孕等，且PCOS患者妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產、流產等不良妊娠結局的發(fā)生率高[8]。PCOS患者在應用輔助生殖技術助孕的過程中，活產率低、流產率高，但具體原因尚未明確，肥胖、高雄激素血癥(hyperandrogenemia，HA)、高胰島素血癥和IR等均公認是PCOS患者可能導致流產風險增加的危險因素。近年來，大量國內外研究[8-12]表明PCOS患者流產可能與血Hcy水平升高相關。本研究中，與對照組比較，PCOS組的BMI、T、Hcy、FINS、HOMA-IR、TC、獲卵數(shù)及流產率升高，而HDL-C、優(yōu)質胚胎率及活產率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與PCOS 患者中活產組比較，流產組Hcy、FINS及HOMA-IR升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流產的獨立危險因素，且Hcy對PCOS患者流產的預測價值最高。

PCOS患者體內HA、高胰島素血癥、IR等代謝紊亂會導致Hcy水平升高，同時Hcy水平的升高又會加重PCOS代謝紊亂狀態(tài)，增加PCOS 患者流產的風險。董麗霞 等[10]研究證實，PCOS患者血Hcy水平的升高與其異常的內分泌代謝關系密切，高胰島素血癥或IR都可能引起血Hcy水平升高，且兩者呈正相關。朱艷 等[11]研究表明，血Hcy 水平升高是增加PCOS患者早期妊娠丟失風險的重要因素，且Hcy水平升高與患者的雄激素水平及IR有著密切關聯(lián)。一項前瞻性研究[12]表明，PCOS伴復發(fā)性流產患者Hcy、HOMA-IR水平顯著升高，且血Hcy水平與HOMA-IR、BMI及游離睪酮水平呈顯著正相關。

PCOS患者卵泡液和血液循環(huán)中高濃度Hcy可能是導致優(yōu)質胚胎率及活產率降低、流產率升高的重要因素之一，并且可能增加出生缺陷的風險，影響助孕結局[8-9,13]。卵泡液中高濃度的Hcy通過氧化應激產生大量的氧自由基及過氧化氫等物質會對卵母細胞產生毒性作用，進而降低卵母細胞質量及發(fā)育潛能，影響胚胎種植和正常妊娠的維持[13]；血液循環(huán)中高水平的Hcy可導致血管損害，影響母胎界面的血流和血管完整性，并可誘導血管內皮細胞產生并激活促凝血因子，引起胎盤血管微血栓形成增加，導致胎盤梗死，引發(fā)流產[14]。本研究中，Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流產的獨立危險因素，且Hcy對PCOS患者流產的預測價值大于FINS、HOMA-IR，與Chakraborty et al[15]研究一致，表明PCOS患者流產是由多個病因所引起的共同最終結局，其中Hcy對流產具有重要的預測價值。臨床上應監(jiān)測高風險的PCOS婦女血Hcy水平，調整生活方式，積極治療和調整代謝紊亂，個體化補充葉酸、維生素B6、B12和低分子肝素等，積極預防不良妊娠的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。納入研究樣本量相對較少，需多地區(qū)生殖中心間相互合作，擴大樣本量，才能得出更準確的結論。此外，因系回顧性研究，對于患者血Hcy濃度升高治療不明確，對結果產生一定的偏倚，且未能隨訪胎兒出生后的生長發(fā)育情況，缺乏對子代遠期影響的研究，需要進一步設計良好的前瞻性研究來驗證這些結果。