萬方

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430030

重癥肺炎是臨床上較為常見的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，具有較高的病死率，隨著病情進展可進一步引起呼吸衰竭、消化道出血、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命健康。重癥肺炎在臨床上常表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀，患者常伴有擔憂、焦慮、恐懼等不良心理，導(dǎo)致其治療積極性差，影響疾病的治療效果。因此，臨床上在積極救治重癥肺炎患者的同時，采取科學(xué)、有效的護理干預(yù)措施以消除患者的不良心理、提高其治療依從性尤為重要。既往臨床上采用的常規(guī)護理措施因具有一定的滯后性和盲目性已不能達到滿意的護理效果，而冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)因具有針對性、創(chuàng)造性等逐漸被應(yīng)用于臨床，已被研究證實可改善宮頸癌根治術(shù)、支氣管哮喘、重癥肝炎等疾病患者的心理狀態(tài)，提高患者的遵醫(yī)行為。本研究將冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)應(yīng)用于重癥肺炎患者的臨床護理，探討其對患者心理狀態(tài)及治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1～12月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的重癥肺炎患者158例作為研究對象。納入標準：①符合2016年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的診斷標準；②急性發(fā)病，入組前未接受相關(guān)治療；③年齡>18歲，具備正常的溝通、表達能力；④意識、認知及精神正常。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤者，②合并全身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天性心臟病者，③24 h內(nèi)死亡者，④免疫系統(tǒng)疾病或其他呼吸系統(tǒng)疾病者，⑤存在嚴重肝、腎功能障礙者。本研究在該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后開始實施，兩組患者均被充分告知本研究的目的、意義和方法，在獲得患者或其家屬知情同意后開始實施，且均簽署知情同意書參與本研究。將158例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各79例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均予以抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、補充體液、吸氧、化痰、心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療。對照組患者采取常規(guī)護理干預(yù)，主要包括入院后的基礎(chǔ)醫(yī)療護理、用藥指導(dǎo)、健康教育、適當?shù)男睦砀深A(yù)、飲食指導(dǎo)等，密切監(jiān)護患者生命體征。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)，根據(jù)冰山理論的7個層次(行為、應(yīng)對方式、主觀感受、觀點、期待、渴望和自我)對重癥肺炎患者實施個性化護理措施，具體方法如下：

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行為 護理人員觀察并記錄患者的治療行為、護理行為和日?；顒有袨?，分析患者的心理狀態(tài)，密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者治療期間有無異常生命體征，是否出現(xiàn)皮膚感染、下肢深靜脈栓、壓瘡等并發(fā)癥，并積極予以正確處理；告知患者不良生活和飲食習(xí)慣、并發(fā)癥對疾病轉(zhuǎn)歸的影響，及時糾正患者的不健康行為；定期巡視病房，為患者翻身，病情允許后協(xié)助患者進行下床活動和日?；顒佑?xùn)練。

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應(yīng)對方式和感受 觀察重癥肺炎患者在治療及護理過程中的應(yīng)對行為，若出現(xiàn)消極應(yīng)對治療，拒絕遵醫(yī)用藥等，分析患者當前的心理狀態(tài)，尋找不良情緒產(chǎn)生的原因，可能因患者病情嚴重、家庭經(jīng)濟負擔、面臨瀕死感等造成患者喪失生活和治療信心所致。此時一方面應(yīng)及時疏導(dǎo)患者不良情緒，以親切、溫和的語氣與患者積極交流，幫助其尋找問題的解決辦法，告知疾病的可治愈性，促使患者了解配合臨床治療的益處，幫助患者尋找生活的信心；還可通過放松訓(xùn)練等幫助患者放松自我，如指導(dǎo)患者以自身舒適體位臥床上、閉合雙眼，播放舒緩輕柔的音樂10～15 min，幫助轉(zhuǎn)移患者注意力，放松心情；另一方面，應(yīng)詳細告知患者不遵醫(yī)囑用藥和不配合臨床治療的危害性，因不配合治療可能影響治療效果和疾病康復(fù)，增加自身的痛苦和家屬的擔憂，幫助患者分析其不配合治療行為的利弊。

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觀點 加強與患者的交流，了解患者對疾病的認知程度及對治療的真實想法，并針對不同認知程度的患者予以針對性認知干預(yù)，講解重癥肺炎的治療和護理計劃、預(yù)后情況等，亦可將重癥肺炎的相關(guān)健康知識制作成短視頻發(fā)布在微信公眾號、微博、微信交流群里供患者和家屬觀看。同時告知患者重癥肺炎通過正規(guī)、系統(tǒng)的治療是可以治愈的，以促進認知行為對疾病治療的積極影響。

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期待和渴望 與患者交流過程中多講述重癥肺炎的治療成功案例，鼓勵和引導(dǎo)患者憧憬痊愈后的美好生活，說出自己對預(yù)后和生活的期待，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對期待不高的患者，及時告知患者的治療與康復(fù)情況，多與患者家屬溝通，引導(dǎo)家屬多關(guān)心和呵護患者，使患者感受到家庭的溫暖與精神支持，重建疾病康復(fù)和生活信心。

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自我 幫助患者理性認識自我，積極尋找患者自身價值與閃光點，激發(fā)其積極的力量，增強其自我責任感和自我效能感，促使其積極配合治療及護理。兩組干預(yù)時間均為14 d。

1.3 觀察指標

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心理狀態(tài) ①焦慮：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評估患者入院后次日(干預(yù)前)和干預(yù)后焦慮狀態(tài)。SAS包含20個反映焦慮主觀感受的條目，正向評分15個、反向評分5個，每項采用1～4級評分，總分越高表示焦慮越嚴重。②抑郁：采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評估患者干預(yù)前后的抑郁狀態(tài)。SDS包含20個反映抑郁主觀感受的條目，正向和反向評分各10個，每項采用1～4級評分。得分越高、抑郁程度越嚴重。

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血氣指標檢測 在護理干預(yù)14 d后，采集患者橈動脈血1 ml，采用銳鋒(中國)PL2200型血氣分析儀檢測患者動脈血氧分壓(PaO)、二氧化碳分壓(PaCO)、動脈血氧飽和度(SaO)和酸堿度(pH)。

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治療依從性 在干預(yù)完成后，參考白麗麗在文獻中評估肺炎患者治療依從性的方法，自制《重癥肺炎患者治療依從性調(diào)查問卷》對患者正確用藥、合理飲食、適當活動、呼吸訓(xùn)練、生活作息、心態(tài)調(diào)整6方面依從情況進行評估，每方面采用1～5分5級評分法，總分30分，得分越高表示患者的治療依從性越好。總分>24分為依從，18～24分為基本依從，總分<18分者為不依從。治療依從率=(依從+基本依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷經(jīng)測試信度α系數(shù)為0.89，效度系數(shù)0.84，具有良好的信效度。

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生活質(zhì)量 在干預(yù)完成后，采用中文版健康調(diào)查量表(SF-36)評估兩組患者的生活質(zhì)量。該量表信度α系數(shù)為0.87，包括軀體健康、軀體角色、軀體疼痛、精力、心理健康、情緒角色、社會功能和總體健康8個維度。每個維度分值為0～100分，所得評分越低、患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心理狀況比較

干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評分明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)；且觀察組患者的SAS和SDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS與SDS評分比較(分，

2.2 兩組患者護理干預(yù)后血氣指標比較

治療后，觀察組PaO和SaO高于對照組，PaCO低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，兩組pH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理后PaO2、PaCO2和pH值比較

2.3 兩組干預(yù)后治療依從率比較

干預(yù)后，觀察組患者的治療依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療依從率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者在軀體健康、軀體角色、軀體疼痛、精力、心理健康、情緒角色、社會功能和總體健康方面的評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較 (分，

3 討論

重癥肺炎是肺部受致病微生物感染所引起的一種嚴重感染性疾病，具有較高的病死率，患者往往病情嚴重、進展快，臨床預(yù)后較差。重癥肺炎患者若未能得到及時、有效的治療和控制，可導(dǎo)致嚴重感染，出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭等，嚴重威脅患者生命安全。有研究表明，針對重癥肺炎患者采取優(yōu)質(zhì)、針對性的護理措施可促進患者康復(fù)，并改善預(yù)后。冰山理論最早由美國心理治療師薩提亞提出，其將人的“自我”隱喻為冰山，從人的外在行為表現(xiàn)出發(fā)，挖掘和探索其內(nèi)心深層次的感受、觀點和期待等，了解真實的“自我”，該理論后來被逐步應(yīng)用于臨床的護理工作中?；诒嚼碚撝笇?dǎo)下的護理干預(yù)模式不僅能幫助患者滿足淺層次的、普遍需求，還能挖掘其內(nèi)心的真實情感和隱性需求，及時為患者提供針對性的護理措施與服務(wù)。

本研究結(jié)果表明，兩組患者經(jīng)干預(yù)后心理狀態(tài)均得到了明顯改善，但觀察組的改善效果更好。同時，觀察組患者的治療依從率明顯高于對照組，可見觀察組患者干預(yù)后明顯提高了治療依從性。觀察組采用的冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)，通過觀察患者的治療行為、護理行為和日常活動行為，糾正了患者的不健康行為。患者應(yīng)對治療和護理的行為可側(cè)面反映其真正想法，通過觀察患者對治療的應(yīng)對方式，出現(xiàn)消極應(yīng)對時，及時分析患者的心理狀態(tài)，分析其中原因，幫助疏導(dǎo)患者不良情緒，尋求解決問題的辦法，從根本上消除患者顧慮，緩解其不良心理。同時，該護理方式中采用的放松訓(xùn)練、聽音樂等措施可幫助患者放松心情，消除不良情緒。在提高治療依從性方面，冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)通過告知患者不遵醫(yī)囑用藥和不配合臨床治療的危害，并幫助患者提高認知，告知其重癥肺炎通過正規(guī)、系統(tǒng)的治療是可以治愈的，促使患者了解配合臨床治療的益處，并促進認知行為對疾病治療的積極影響，提高患者的治療信心和依從性。該護理模式還通過講述重癥肺炎的治療成功案例引導(dǎo)患者憧憬痊愈后的美好生活，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對期待不高的患者，引導(dǎo)家屬多給予精神支持，幫助患者側(cè)面改善其不良心理，重建康復(fù)信心，提高治療依從性。自我是患者個體發(fā)展的核心和本質(zhì)。在冰山理論指導(dǎo)的護理干預(yù)中，護理人員通過幫助患者理性認識自我，積極尋找患者自身價值與閃光點，增強了其自我效能感，促使患者積極配合治療及護理工作。

本研究結(jié)果還表明，觀察組患者經(jīng)干預(yù)后明顯改善了生理健康和生活質(zhì)量，這主要與觀察組患者治療依從性的提高和心理狀態(tài)的改善有關(guān)，冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)通過層次化、個性化的護理服務(wù)幫助患者消除了負性情緒，找到自我歸屬感和社會存在感，促使其更加積極配合臨床治療，改善其軀體與心理健康，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，對重癥肺炎患者采用冰山理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)能明顯改善患者心理狀態(tài)，提高其治療依從性和生活質(zhì)量。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突