張 瑩，馬 會(huì)，程桂鳳

（佛山市第二人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，廣東佛山 528000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)是血液透析患者治療中使用最廣泛、最安全的一種血管通路方法，也是血液透析患者維持生命的主要方式[1]。計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（PDCA）循環(huán)法通過(guò)運(yùn)用有效的管理手段，能夠解決患者遇到的問(wèn)題，以保證獲得更高的治療質(zhì)量，改善患者預(yù)后效果[2]。為了提高血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)的應(yīng)用率，本研究分析PDCA循環(huán)法用于血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年11月佛山市第二人民醫(yī)院收治的80例血液透析患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否實(shí)施PDCA循環(huán)法分為研究組（實(shí)施PDCA）和對(duì)照組（未實(shí)施PDCA），各40例。研究組患者中男性29例，女性11例；年齡30～80歲，平均年齡（56.90±5.41）歲；高血壓腎病1例，糖尿病腎病19例，慢性腎小球腎炎20例。對(duì)照組患者中男性29例，女性11例；年齡30～78歲，平均年齡（56.64±5.23）歲；高血壓腎病1例，糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)；②經(jīng)臨床診斷確定需要血液透析的患者；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期的產(chǎn)婦；②年齡＜30歲；③不符合手術(shù)指征者。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者在進(jìn)行血液透析過(guò)程中接受血壓控制方面的健康教育，包括降壓藥的適應(yīng)證、透析過(guò)程中的體質(zhì)量控制及鈉攝取的控制等。觀察組患者在該基礎(chǔ)上加用PDCA循環(huán)法：①計(jì)劃階段。首先，基于對(duì)患者生命體征的觀察，使患者全面掌握和了解血壓控制方面的知識(shí)，結(jié)合患者的實(shí)際情況，研究患者是否有血壓控制方面的問(wèn)題、是否缺乏血壓調(diào)節(jié)方面的有關(guān)知識(shí)、是否掌握獲取健康宣教方面的知識(shí)、是否認(rèn)識(shí)到病情與血壓之間的關(guān)系等。其次，為其制訂更有效的培訓(xùn)計(jì)劃，為患者設(shè)立健康宣教檔案等—檔案內(nèi)容包括健康宣教方面的知識(shí)、宣教醫(yī)護(hù)人員和患者的簽名等。最后，按照存在的問(wèn)題確定目標(biāo)，保證發(fā)揮良好的健康宣教效果。②實(shí)施階段?；诮】敌虣n案安排宣教的內(nèi)容，為患者進(jìn)行血壓控制知識(shí)的培訓(xùn)。如果患者是因?yàn)橥肝鰴C(jī)參數(shù)設(shè)置不合理導(dǎo)致血壓?jiǎn)栴}的出現(xiàn)，需按照患者的電解質(zhì)水平對(duì)透析液鈉離子濃度進(jìn)行設(shè)置，這樣患者的血漿滲透壓不僅能控制在合理范圍內(nèi)，也能使循環(huán)血量逐漸增加，避免低血壓的發(fā)生。對(duì)患者透析過(guò)程中的進(jìn)食情況詳細(xì)觀察，因?yàn)檫M(jìn)食容易使患者出現(xiàn)消化液大量分泌現(xiàn)象，引起消化系統(tǒng)血管擴(kuò)張，且血液重新分布，在這種情況下，循環(huán)血容量下降，容易引起低血壓。所以，PDCA小組通過(guò)發(fā)放健康宣教手冊(cè)，采取一對(duì)一宣講的方式為患者講解血壓控制方面的知識(shí)。③檢查階段。每周的宣教工作結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行一次問(wèn)卷調(diào)查，

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查分析患者在一周內(nèi)的掌握情況、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、低血壓發(fā)生情況、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率等。④處理階段。對(duì)患者一周以來(lái)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，相關(guān)人員互相探討健康宣教中存在的問(wèn)題，共享成功案例，基于困難和問(wèn)題將其劃入下一個(gè)循環(huán)工作中，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的解決，為下一步的PDCA循環(huán)提供重要依據(jù)，經(jīng)過(guò)不斷循環(huán)和不斷修正，促使計(jì)劃更完善。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者穿刺成功率。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。包括內(nèi)瘺滲血、血管瘤、穿刺部位感染及內(nèi)瘺血栓等情況。③比較兩組患者依從性。觀察患者飲食控制、藥物治療、血液透析、健康教育方面的依從性，能做到飲食控制、藥物治療、血液透析、健康教育的例數(shù)占總例數(shù)之比越高則代表依從性越好。④比較兩組患者滿意度和疼痛評(píng)分。采用滿意度Likert 3級(jí)量表評(píng)定滿意度，分為0～5分，最低0分不滿意，最高5分非常滿意，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行打分；采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，在標(biāo)尺上標(biāo)記0～10分，得分與疼痛程度呈正比[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較 研究組患者穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺成功率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者依從性比較 研究組患者依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者依從性比較 [例(%)]

2.4 兩組患者滿意度和疼痛評(píng)分比較 研究組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度和疼痛評(píng)分比較（分，x）

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者進(jìn)行規(guī)律血液透析的主要血管通路，對(duì)保證血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)成功率的提升具有重要作用，其具備一定的安全性和便捷性，在臨床干預(yù)中，受到眾多原因的影響，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)健康知識(shí)認(rèn)識(shí)率比較低，患者依從性低，無(wú)法獲得有效的治療效果[4]。通過(guò)發(fā)放宣傳資料、一對(duì)一講解或者案例展示的形式，能夠向患者講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)有關(guān)知識(shí)，患者能夠借此明確具體的穿刺目的和方法等，按照醫(yī)囑行為進(jìn)行，在患者遵醫(yī)行為逐漸增強(qiáng)的情況下，也會(huì)使血管狹窄、血管瘤等并發(fā)癥逐漸減少，從而使內(nèi)瘺壽命逐漸延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者穿刺成功率高于對(duì)照組，提示需要為患者進(jìn)行有關(guān)知識(shí)理論知識(shí)和操作相關(guān)知識(shí)的宣教，正確分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)操作，血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)中也會(huì)獲得較高依從性[5]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)對(duì)于同一個(gè)穿刺點(diǎn)，在穿刺后的1～2周就可以穿刺，這時(shí)候原有穿刺點(diǎn)也會(huì)逐漸愈合，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)使用壽命也會(huì)逐漸增加，有效對(duì)穿刺組織和血管壁進(jìn)行修復(fù)，這種方法能夠使內(nèi)瘺血管有效擴(kuò)張，避免血管狹窄的發(fā)生、血管瘤及血栓的形成[6]。

血液透析患者的血壓疾病中，最為常見(jiàn)的為透析中低血壓現(xiàn)象。引起透析低血壓的因素很多，比如透析期間體質(zhì)量增加較多，且透析時(shí)間超濾量較大或者超濾速度較快等，導(dǎo)致血容量減少，發(fā)生低血壓。透析過(guò)程中，患者出現(xiàn)進(jìn)食現(xiàn)象，且消化系統(tǒng)的血流量增加，也容易使血流量降低，引起低血壓，或者是因?yàn)榛颊咴谕肝銮捌诳诜祲核?。因此，引?dǎo)患者掌握有關(guān)血壓控制方面的知識(shí)、掌握體質(zhì)量增長(zhǎng)和血壓控制之間的關(guān)系尤為重要，并應(yīng)將其作為臨床宣傳的主要任務(wù)。

PDCA循環(huán)方法具有科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)性，適合應(yīng)用到各種行業(yè)中。醫(yī)院在血液透析患者中應(yīng)用PDCA管理法，通過(guò)健康教育能夠?qū)⒏黜?xiàng)知識(shí)充分落實(shí)，醫(yī)護(hù)的責(zé)任心也逐漸增強(qiáng)，患者以及家屬也會(huì)充分掌握豐富的健康教育內(nèi)容，增進(jìn)醫(yī)護(hù)和患者之間的溝通與交流[7]。實(shí)施PDCA循環(huán)后，醫(yī)護(hù)人員能夠明確工作目標(biāo)，予以職責(zé)的劃分，保證在崗位上充分發(fā)揮其價(jià)值。PDCA管理方法實(shí)施后，健康教育方式更多樣，比如在每個(gè)月的工作會(huì)議上，為患者提供健康講座，給予健康知識(shí)的講解。在講座結(jié)束后，通過(guò)知識(shí)講解的方式增強(qiáng)患者以及家屬的積極性，使患者以及家屬都能主動(dòng)參與到健康教育中，保證獲得更高的健康教育質(zhì)量，增強(qiáng)患者的自我管理能力。PDCA每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)發(fā)揮一定效果，在各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行過(guò)程中，要為其制訂完善的工作流程，充分發(fā)揮人員職責(zé)，將其作為科室健康教育工作的主要標(biāo)準(zhǔn)。將PDCA管理理念充分滲透其中，能夠基于一定計(jì)劃進(jìn)行，結(jié)合實(shí)際為患者制訂個(gè)性化方案[8]。但是，PDCA循環(huán)管理方法在佛山市第二人民醫(yī)院實(shí)施時(shí)間比較少，還存在一些不足需要改進(jìn)。比如，較少為醫(yī)護(hù)人員提供有效心理護(hù)理工作培訓(xùn)。因?yàn)檠和肝龌颊唛L(zhǎng)期受到疾病的困擾以及長(zhǎng)期對(duì)患者生活的影響，開始出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，護(hù)理人員若能為患者提供心理上的幫助，通過(guò)專業(yè)干預(yù)或者心理識(shí)別患者的心理問(wèn)題，能夠在一定程度上避免嚴(yán)重負(fù)性情緒的產(chǎn)生[9]。

血液透析患者很容易出現(xiàn)低血壓，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難等現(xiàn)象[10]。使用PDCA循環(huán)法對(duì)患者予以健康宣教培訓(xùn)，與傳統(tǒng)的宣教方式比較，能夠使患者的認(rèn)知水平逐漸提升。隨著循環(huán)程序的逐漸加深，患者血壓控制得到改善，有利于患者的自我約束，促使患者治療依從性的提升。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者經(jīng)常使用的血管通路，如果患者的血管通路得不到建立，將不利于血液透析治療。近幾年，隨著透析患者者數(shù)量的增加，很多年輕醫(yī)護(hù)人員不斷加入，但是，他們掌握的內(nèi)瘺穿刺技術(shù)水平較低，容易使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示PDCA循環(huán)法在提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)安全性的效果較好，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的健康說(shuō)教，患者能理解該穿刺技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)信息的收集，造成動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生的因素，主要是患者對(duì)穿刺知識(shí)不了解，穿刺中未注意到相關(guān)要點(diǎn)，注意度不夠等造成的。所以，透析過(guò)程中，給予密切觀察，并在透析后能夠正確的按壓穿刺點(diǎn)，掌握正確的松解綁方案等，分析其中的問(wèn)題并加以正確解決，使透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率降低，也有利于醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的提升[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者依從性高于對(duì)照組，分析原因，經(jīng)PDCA循環(huán)法的使用，患者能充分掌握疾病知識(shí)，明確注意事項(xiàng)，維護(hù)良好護(hù)患關(guān)系，也能保證患者治療依從性的提升。

本研究結(jié)果還顯示，研究組患者的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示使用PDCA循環(huán)法后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命延長(zhǎng)，患者疼痛得到緩解，患者生活質(zhì)量得到提高，臨床上應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)應(yīng)用率中具有重要作用，能夠有效降低并發(fā)癥，促使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命延長(zhǎng)，并增強(qiáng)患者的治療主動(dòng)性。