遲錦瑜，楊麗花

（大理市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南大理 671000）

外科手術(shù)切口的恢復(fù)情況會影響患者的生活質(zhì)量。若發(fā)生術(shù)后切口感染，不僅會延長切口愈合時間，嚴(yán)重時甚至可能造成各種并發(fā)癥，患者有時需進(jìn)行二次手術(shù)，給醫(yī)療質(zhì)量管理帶來不利影響。伴隨臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，外科術(shù)后發(fā)生切口感染患者的病原菌分布及其耐藥性容易發(fā)生改變[1-2]，使其術(shù)后抗感染治療變得復(fù)雜，也給醫(yī)護(hù)人員帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。對切口感染相關(guān)病原菌的分布、耐藥性和危險因素的分析十分重要，不僅有助于制定指導(dǎo)臨床合理用藥的對策，保障患者術(shù)后恢復(fù)，也有助于減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)[4]。本研究分析外科術(shù)后切口感染的病原菌檢測分布及耐藥率，為降低手術(shù)切口感染率提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月于大理市第一人民醫(yī)院行外科手術(shù)的2 130例患者的臨床資料，其中男性953例，女性1 177例；年齡18～81歲，平均年齡（39.15±5.35）歲；手術(shù)時間51～429 min，平均手術(shù)時間（89.30± 23.51）min。本研究經(jīng)大理市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者于大理市第一人民醫(yī)院行外科手術(shù)；②年齡≥18歲；③手術(shù)切口類型為Ⅰ～Ⅲ類；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因手術(shù)禁忌證未能完成手術(shù)者；②不同意采集信息者；③住院期間死亡。

1.2 研究方法 ①術(shù)后切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組。患者術(shù)后切口存在紅、腫、熱、痛，或伴有膿性分泌物，分泌物經(jīng)病原菌培養(yǎng)為陽性，即定義為切口感染。根據(jù)術(shù)后切口是否感染分為感染組和未感染組。②病原菌及耐藥性檢測。患者手術(shù)結(jié)束后，住院時出現(xiàn)切口感染的表現(xiàn)，及時采集切口處分泌物，將其放置于巧克力平板或血瓊脂平板接種，在37 ℃條件下，培養(yǎng)2 d后觀察優(yōu)勢菌落，從而初步分析病原菌分型，再將菌落提至細(xì)菌鑒定藥敏分析儀（合肥恒星科技開發(fā)有限公司，皖械注準(zhǔn)20162220337，型號：HX-21）內(nèi)，對感染病原菌進(jìn)行鑒定。采用最低抑菌濃度法、Kirby-Baucr紙片擴(kuò)散法（試紙購自O(shè)XOID公司）開展藥敏實(shí)驗(yàn)，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923以及大腸埃希菌 ATCC 25922。③資料收集。統(tǒng)計(jì)患者的病歷資料及醫(yī)院感染資料，收集患者的一般情況（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病）、手術(shù)情況（手術(shù)切口類型、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)室內(nèi)是否有參觀人員、手術(shù)是否為接臺手術(shù)、手術(shù)室相對濕度）等。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染情況。②分析術(shù)后切口感染病原菌分布情況。③分析革蘭陰性菌的耐藥性。④分析革蘭陽性菌的耐藥性。⑤分析導(dǎo)致術(shù)后切口感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者切口感染情況分析 2 130例外科手術(shù)患者中，68例發(fā)生切口感染，切口感染發(fā)生率為4.04%，其中Ⅲ類切口感染率明顯高于Ⅰ類和Ⅱ類切口，Ⅱ類切口感染率明顯高于Ⅰ類切口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者切口感染情況分析

2.2 術(shù)后切口感染病原菌分布情況 在86例切口感染患者中，有60例（69.77%）切口分泌物檢測到病原菌，分離得到菌株69株，其中革蘭陰性菌42株、革蘭陽性菌24株、真菌3株，見表2。

表2 術(shù)后切口感染病原菌分布情況

2.3 革蘭陰性菌的耐藥性分析 革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢類抗菌藥和氨芐西林/舒巴坦等耐藥率均超過50%，即切口感染的革蘭陰性菌對上述藥物耐藥性較高，見表3。

表3 革蘭陰性菌的耐藥性分析 [例(%)]

2.4 革蘭陽性菌的耐藥性分析 革蘭陽性菌對頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦和克林霉素等耐藥率較高，見表4。

表4 革蘭陽性菌的耐藥性分析 [例(%)]

2.5 外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染的單因素分析 兩組患者的性別比、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、術(shù)中出血量和手術(shù)室濕度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、切口類型、手術(shù)時間、是否有手術(shù)室內(nèi)參觀人員以及是否為接臺手術(shù)等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染的單因素分析 [例(%)]

2.6 外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染的多因素Logistic分析 對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲，Ⅱ、Ⅲ類切口，手術(shù)時間在4 h以上，手術(shù)室內(nèi)有參觀人員及本次手術(shù)為接臺手術(shù)等因素為影響術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染的多因素Logistic分析

3 討論

手術(shù)切口感染為醫(yī)院感染管理與控制的重要指標(biāo)之一，切口是否發(fā)生感染關(guān)系到患者預(yù)后、手術(shù)成敗，影響醫(yī)療質(zhì)量[5]。切口感染發(fā)生的原因復(fù)雜，與手術(shù)種類、手術(shù)時間、切口部位、患者一般狀況、手術(shù)環(huán)境以及護(hù)理質(zhì)量等均有密切聯(lián)系[6]。患者本身所受創(chuàng)傷、術(shù)中失血、電解質(zhì)紊亂、皮膚黏膜水腫及免疫屏障功能下降等都容易造成術(shù)后切口感染，如圍術(shù)期濫用廣譜抗菌藥物所致菌群失調(diào)容易造成切口感染[7]。從感染部位來看，術(shù)后切口感染部位多位表淺切口，其次為較深切口，而腔隙感染較為少見。研究認(rèn)為，隨著手術(shù)時間增加和切口增長等改變，患者術(shù)后切口發(fā)生感染的可能性也在逐漸增加[8]。臨床研究表明，普通外科術(shù)后感染發(fā)生率約4%[9]，本研究顯示，大理市第一人民醫(yī)院外科手術(shù)切口感染的發(fā)生率為4.04%，略高于上述研究數(shù)據(jù)，分析與開展Ⅱ、Ⅲ類切口的手術(shù)較多有關(guān)。在本研究中，I類切口感染率為1.94%，Ⅱ類切口感染率為4.89%，而Ⅲ類切口感染率為5.92%，說明Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口術(shù)后更容易發(fā)生感染，如骨科手術(shù)常見的內(nèi)固定材料，作為一種異物侵入，容易造成術(shù)后切口感染。切口感染與患者自身?xiàng)l件因素、手術(shù)室管理等密切相關(guān)[10]。由于術(shù)中患者組織、臟器暴露于手術(shù)室環(huán)境中，手術(shù)室人員較多、不同類型手術(shù)操作復(fù)雜等影響，手術(shù)室環(huán)境容易被各種因素影響而污染[11]。有研究指出，由于各醫(yī)院手術(shù)室管理方法不盡相同，切口感染的危險因素也有所不同，而手術(shù)室管理相關(guān)的危險因素也尚存爭議[12]。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和既往研究，革蘭陰性菌為切口感染的主要病原菌類型，占總病原菌半數(shù)以上[13-14]，這與本研究結(jié)果相符，但也有研究發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌為主要類型的情況[15]，說明不同醫(yī)院病原菌分布存在差異，需結(jié)合自身檢測結(jié)果的分布和耐藥性進(jìn)行治療[16]。在本研究發(fā)生切口感染的86例患者中，60例患者檢測到病原菌，占69.77%，后續(xù)分離得到的69株菌株，主要以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比為60.87%，并以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌較為多見。且發(fā)現(xiàn)了3例白色念珠菌，分析真菌感染與患者自身因素有關(guān)，可能是患者體內(nèi)菌群失調(diào)造成。

本研究藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢類的耐藥性均較強(qiáng)，而對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等耐藥率較低，因此，外科術(shù)后切口感染可考慮對產(chǎn)生耐藥的患者使用耐藥率低的幾種藥物。本研究還發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌對頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦以及克林霉素耐藥性較強(qiáng)，對呋喃妥因和萬古霉素等則較敏感，但考慮到萬古霉素毒不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用萬古霉素治療較少，故針對術(shù)后切口抗感染治療不僅要考慮藥物治療的敏感性，還需綜合其安全性，同時注意避免抗菌藥的濫用[17]。

本研究結(jié)果顯示，患者年齡在60歲以上是影響術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險因素，年齡較高者基礎(chǔ)條件差，切口愈合較慢等原因使切口暴露時間延長，從而增大了感染風(fēng)險。有研究認(rèn)為，糖尿病等疾病會增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險，高血糖使病原微生物繁殖加快，導(dǎo)致切口感染[18]。然而本研究顯示，合并糖尿病、冠心病的患者切口感染發(fā)生率未見明顯升高，可能與本研究納入糖尿病、冠心病的切口感染患者例數(shù)分別為21例和20例，檢驗(yàn)效能較低，且其病情較輕等因素有關(guān)。因此，對于糖尿病等因素在術(shù)后切口感染發(fā)生中的影響效果，有待更大樣本量、多中心的研究分析。本研究結(jié)果表明，手術(shù)室有參觀人員、本次為接臺手術(shù)會增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險，分析原因，參觀人員走動較多，容易造成污染，接臺手術(shù)時手術(shù)室消毒與清理時間有限，容易使污染空氣留存在室內(nèi)，增加切口感染可能性，因而在手術(shù)室參觀人員較多時，需注意衛(wèi)生管控，減少不必要走動，嚴(yán)格要求準(zhǔn)備好術(shù)前相關(guān)工作。手術(shù)時間增加使組織臟器暴露增多，且術(shù)中組織、器官牽拉增加，切口愈合變慢，從而增加了術(shù)后切口感染的風(fēng)險，因此手術(shù)時間較長時，更應(yīng)注意使用換氣系統(tǒng)保證空氣質(zhì)量，降低感染可能。

綜上，本研究認(rèn)為外科手術(shù)切口感染主要為革蘭陰性菌所致，抗菌藥的選擇需綜合考慮敏感性、安全性，在對手術(shù)切口進(jìn)行處理時，需注意無菌操作，在合理使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上提高防控感染的意識，從而有效預(yù)防術(shù)后切口感染，加快患者康復(fù)。