呂鴻波 曾建平

在臨床中可以看到產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛明顯［1］,尤其是在靜脈滴注縮宮素和哺乳的時候,術(shù)后盡管使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵,但還是不能很好地減輕宮縮痛［2］。劇烈的產(chǎn)后宮縮痛對產(chǎn)婦恢復(fù)不利,同時會導(dǎo)致產(chǎn)婦減少哺乳次數(shù)及時間,嚴(yán)重時還可能會出現(xiàn)抑郁癥。本研究主要觀察及探討布洛芬栓對產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛的止痛效果及對不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后出血的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究術(shù)前患者已知情并且簽署了同意書。選擇2019 年10 月～2020 年9 月本院接收的60 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,其中第2 次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦40 例、首次剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦20 例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡23～33 歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.1～31.2 kg/m2,孕周38～40 周。排除對非甾體類抗炎藥物過敏及術(shù)中子宮收縮不佳的產(chǎn)婦。將產(chǎn)婦隨機分為PCEA 組和BPCEA 組,每組30 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［ ,n(%)］

表1 兩組一般資料比較［ ,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前均嚴(yán)格按時間禁食禁飲,常規(guī)無創(chuàng)血壓、脈氧、心電圖監(jiān)測。麻醉前靜脈滴注乳酸鈉林格液,左側(cè)臥位下L3～4間隙穿刺行等比重(0.5%布比卡因2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉平面T6～S5,胎兒娩出后即刻靜脈滴注縮宮素10 U,同時宮體肌內(nèi)注射縮宮素10 U。術(shù)后PCEA 組行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛：嗎啡5 mg+鹽酸羅哌卡因200 mg［3］+氟哌利多2 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml,2 ml/h。BPCEA 組在PCEA 組的基礎(chǔ)上肛塞布洛芬栓治療：在距肛門2 cm 處肛塞0.1 g 的布洛芬栓,如果塞藥后很快(5 min 內(nèi))就排了大便,則再次塞藥。術(shù)后返回病房,繼續(xù)常規(guī)護理和產(chǎn)科用藥。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后0.5、1、2、6 h VAS 評分,采用VAS 評估患者宮縮痛程度,評分越高宮縮痛越嚴(yán)重。②比較兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后24 h 出血量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分比較 術(shù)后0.5 h,兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、2、6 h,BPCEA 組VAS 評分分別為(1.85±0.79)、(1.79±0.71)、(2.12±0.95)分,均低于PCEA 組的(4.81±0.93)、(4.65±0.72)、(4.58±0.63)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分比較(,分)

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分比較(,分)

注：與PCEA 組比較,aP＜0.05

2.2兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后24 h 出血量比較 BPCEA 組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后24 h 出血量分別為13.3%、(93.21±11.13)ml,PCEA 組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后24 h 出血量分別為10.0%、(92.31±10.25)ml。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后24 h 出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后24 h 出血量比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

由于產(chǎn)后子宮平滑肌收縮導(dǎo)致子宮肌肉內(nèi)神經(jīng)末梢明顯受壓［4］及子宮局部缺血,從而會引起宮縮痛。母乳喂養(yǎng)時可引起垂體后葉釋放縮宮素,故靜脈滴注縮宮素和母乳喂養(yǎng)時會進一步加重宮縮痛。尤其是再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,宮縮痛相對于初產(chǎn)婦更劇烈,這與上次剖宮產(chǎn)時拉伸子宮肌纖維,改變了向脊髓和脊髓上的信息傳遞通路,神經(jīng)中樞受到敏化有關(guān)［5-8］。硬膜外鎮(zhèn)痛對軀干止痛效果顯著,但是對內(nèi)臟止痛效果不明顯［9,10］。如果宮縮痛VAS 評分＞3 分將嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后休息,導(dǎo)致產(chǎn)婦減少母乳喂養(yǎng)次數(shù)及時間,嚴(yán)重的情況下甚至?xí)霈F(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥,產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)大受影響［11,12］。非甾體類抗炎藥物和阿片類藥物是減輕術(shù)后宮縮痛的主要藥物［5］,尤其是非甾體類抗炎藥物能明顯減輕術(shù)后宮縮痛［6］。有研究［7］認為非甾體類抗炎藥物相對于阿片類藥物更能減輕術(shù)后宮縮痛,其作用機制是環(huán)氧化酶受到了非甾體類抗炎藥物的抑制,導(dǎo)致前列腺素合成減少,從而減輕疼痛。

肛塞布洛芬栓后超過0.5 h 宮縮痛VAS 評分才有明顯降低,與布洛芬栓肛塞經(jīng)直腸靜脈吸收需要一定的時間有關(guān),這也提示超前鎮(zhèn)痛的必要性。布洛芬沒有中樞鎮(zhèn)痛作用,故無明顯的惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。

在2014 年10 月的《Ther Drug Monit》雜志中［8］,指出布洛芬的使用與產(chǎn)后早期階段的長久哺乳并不沖突,因為非甾體類抗炎藥物具有弱酸、脂溶性差、蛋白結(jié)合率高的特點,這些因素均限制了其在乳汁中的分泌,因此非甾體類抗炎藥物只有極少量經(jīng)母乳排泄,尤其是布洛芬,有研究表明使用布洛芬的產(chǎn)婦,新生兒最多攝取母體劑量的0.008%,故使用布洛芬的產(chǎn)婦可以正常哺乳。在美國布洛芬是第四位最常用的非處方藥,排在對乙酰氨基酚、碳酸鈣和止咳藥片之后,美國兒科學(xué)將布洛芬定為哺乳期適用。同時有研究表明布洛芬不但能緩解宮縮痛［9］,且不增加產(chǎn)后出血。肛塞布洛芬栓避免了對胃腸道黏膜的刺激,減少了出現(xiàn)惡心、嘔吐的幾率。

從本文研究結(jié)果可以看出肛塞布洛芬栓6 h 后宮縮痛有所加重,故可間隔6 h 重復(fù)肛塞給藥0.1 g,24 h內(nèi)不超過4 次。同時特別要注意的是肛塞布洛芬栓不得＞5 d。由于直腸黏膜的血管特別豐富,可以使藥效迅速(約30 min 就會全部溶解吸收掉)發(fā)揮,故建議肛塞布洛芬栓后即可哺乳,可進一步減少布洛芬對哺乳的影響。

綜上所述,肛塞布洛芬栓復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛對于緩解產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛安全有效,且相比于單純硬膜外鎮(zhèn)痛未增加明顯不良反應(yīng)及術(shù)后出血量。