楊旦　屠鳳娟　陳海江等

[摘要] 目的 研究貯存式自體輸血對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊的影響。 方法 采用與無自體輸血組對照，比較產(chǎn)后兩組子宮下降高度、宮縮痛、惡露量、惡露結(jié)束時間、B超子宮復(fù)舊情況等。 結(jié)果 貯存式自體輸血組術(shù)后宮高、宮縮痛評分、惡露結(jié)束平均時間、第3天與第7天子宮三徑之和、宮腔積液發(fā)生率低于無自體輸血組，產(chǎn)后42 d平均子宮復(fù)舊良好率高于無自體輸血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 貯存式自體輸血能促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊，減輕產(chǎn)后宮縮痛，明顯縮短惡露時間，值得提倡。

[關(guān)鍵詞] 貯存式自體輸血；子宮復(fù)舊；宮縮痛；惡露

[中圖分類號] R719.8 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0067-04

[Abstract] Objective To study the effects of preoperative autologous blood donation on involution of uterus of puerpera under cesarean section after delivery. Methods Non-autologous blood donation was applied as control group. Height of uterus declining， pain of uterine contraction， amount of lochia， ending time of lochia and involution of uterus under ultrasound B after delivery were compared between both groups. Results Heigh of uterus， score of uterine contraction pain， mean ending time of lochia， the sum of three dimensions of uterus in the third day and the seventh day and incidence of endometrial cavity fluid in the preoperative autologous blood donation group were lower than those in the non-autologous blood donation group. Mean good rate of involution of uterus in 42 days after delivery was higher than that in the non-autologous blood donation group. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Preoperative autologous blood donation is able to promote the involution of uterus after delivery， alleviate postpartum contraction pain and significantly shorten lochia time， which is worthy of promotion.

[Key words] Preoperative autologous blood donation； Involution of uterus； Uterine contraction pain； Lochia

貯存式自體輸血（preoperative autologous blood donation，PABD）是在手術(shù)數(shù)周乃至數(shù)月前預(yù)先采集患者自身血液保存，在其需要輸血治療時進行回輸保存的血液。在歐美等一些發(fā)達國家，隨著人口逐漸進入老齡化，志愿獻血者數(shù)量不斷下降，血液來源也逐漸減少，同時伴隨著手術(shù)和非手術(shù)患者的數(shù)量增多和用血量的上升，尤其是整形、心血管和腫瘤等手術(shù)輸血需求的驚人增加[1]，血源緊缺已經(jīng)成為一個問題。這也促使醫(yī)務(wù)工作者考慮采用其他方式來滿足臨床用血，比如發(fā)展自體輸血，尤其是貯存式自體輸血，是一種較好的替代途徑[2，3]。

產(chǎn)科貯存式自體輸血以其獨特的優(yōu)點和優(yōu)勢在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[4，5]。目前，貯存式自體輸血已成為本院產(chǎn)婦進行輸血備血的一個常規(guī)方式。尤其是對稀有血型如RH陰性和不規(guī)則抗體篩選陽性的孕婦，進行術(shù)前和分娩前自體儲血更具有重要的意義。自體輸血還有利于降低輸血不良反應(yīng)率、減少輸血傳播性疾病的發(fā)生、減輕患者輸血費用，而且有利于機體免疫力提高和術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點。但是采用貯存式自體輸血對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊的影響目前鮮有報道。我們從2011年開始，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行產(chǎn)后的子宮復(fù)舊情況調(diào)查研究，評價貯存式自體血液回輸對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011～2014年住院進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其中進行貯存式自體輸血產(chǎn)婦212例，無自體輸血342例。并排除子宮畸形、子宮肌瘤及其他內(nèi)科并發(fā)癥。手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。兩組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均（29.0±2.3）歲，孕周36～41周，平均（38±1）周，孕次1～5次，平均（2.3±0.4）次；失血量230～560 mL，平均（302.5±10.3）mL。兩組的年齡、孕次、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 自體輸血方法

醫(yī)生選擇符合條件的產(chǎn)婦，輸血科工作人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)婦情況進行審核。指征為：①產(chǎn)婦血紅蛋白100 g/L以上，血細胞比容0.33以上；②稀有血型（如RH陰性和AB型患者）或以往有過嚴重輸血反應(yīng)者；③病理性產(chǎn)科患者包括前置胎盤、有大出血病史的妊娠；④排除貯存式自體輸血禁忌證。預(yù)先估計術(shù)中可能失血量，以便確定預(yù)采血量和貯存方法。自體貯血采血量、采血時機等由臨床醫(yī)生和輸血科醫(yī)生根據(jù)患者距手術(shù)或分娩時間長短、產(chǎn)時或術(shù)中估計失血量、患者耐受性等綜合考慮后共同協(xié)商制定，并由臨床主管醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、患者本人或監(jiān)護人簽署《貯存式自體輸血申請單》。212例產(chǎn)婦自體輸血，平均血液貯存時間12.34 d，平均采血量228.57 mL。采血過程全程胎心監(jiān)護，采血在2～4 min內(nèi)完成。采集的血液貼上打印好的自體輸血標(biāo)簽（內(nèi)容包括病歷號、姓名、身份證號、血袋號、血量、采集日期和失效日期）。采集好的血液6 h內(nèi)送至紹興市中心血站進行成分分離，分為自體懸浮紅細胞和自體新鮮冰凍血漿分別保存。212例均在手術(shù)中或手術(shù)后6 h內(nèi)進行自體血液回輸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 子宮下降高度 用尺測量恥骨聯(lián)合上緣到宮底的距離，記錄產(chǎn)后第1天到產(chǎn)后第5天的宮高數(shù)值，并計算每日宮底高度下降數(shù)值。

1.3.2子宮收縮疼痛情況 采用國際公認的視覺模擬（VAS）評分法[6]：0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。醫(yī)生記錄產(chǎn)后第1～5天的宮縮痛評分。

1.3.3 產(chǎn)后24 h惡露量 收集剖宮產(chǎn)手術(shù)后24 h內(nèi)所用的一次性紙墊、衛(wèi)生巾，用稱質(zhì)量法計算產(chǎn)后惡露量。產(chǎn)后惡露結(jié)束時間：通過與產(chǎn)婦本人做電話隨訪及產(chǎn)后42 d檢查，詢問惡露結(jié)束時間。

1.3.4 產(chǎn)后B超檢查子宮復(fù)舊情況 于產(chǎn)后第3、7、42天行盆腔常規(guī)超聲檢查，了解子宮復(fù)舊情況，主要包括兩個方面：測量子宮各徑線大小并計算三徑（長徑、前后徑、橫徑）之和；觀察產(chǎn)后42 d是否存在宮腔積液，宮腔條狀暗區(qū)前后徑大于1.5 cm診斷為宮腔積液。

1.3.5 子宮復(fù)舊情況評價 42～54 d時進行產(chǎn)科復(fù)檢，如惡露持續(xù)淋漓凈或間歇性惡露，雙合診子宮未能如期復(fù)舊或B超子宮內(nèi)有血塊或B超子宮三徑之和>18 cm判為子宮復(fù)舊不良；42 d復(fù)檢時，無血性惡露、子宮三徑之和≤18 cm判斷為子宮復(fù)舊良好。計算兩組子宮復(fù)舊良好率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間計量資料分析前計算方差齊性，如方差不齊采用糾正t檢驗，如方差齊性采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組子宮下降高度比較

自體輸血組子宮高度在第2天、第3天、第4天和第5天下降更快，與無自體輸血組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦子宮收縮疼痛評分比較

自體輸血組在第1、2、3、4、5天收縮疼痛評分低于無自體輸血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明自體輸血組的子宮收縮疼痛低于無自體輸血組。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露量及惡露結(jié)束時間比較

兩組產(chǎn)后24 h內(nèi)惡露量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。自體輸血組產(chǎn)后惡露結(jié)束時間短于無自體輸血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組B超檢測結(jié)果及復(fù)舊情況比較

B超結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦子宮三徑之和第3天、第7天自體輸血組略小于無自體輸血組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），至第42天時，自體輸血組子宮三徑之和已接近非孕狀態(tài)，與無自體輸血組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。自體輸血組宮腔積液發(fā)生率6.60%，無自體輸血組宮腔積液發(fā)生率7.31%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)后42 d平均子宮復(fù)舊情況，自體輸血組復(fù)舊良好率94.8%，無自體輸血組91.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），自體輸血組子宮復(fù)舊情況明顯好于無自體輸血組。見表4。

3討論

產(chǎn)后子宮復(fù)舊是指子宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜的再生，使子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程[7]。近年來，隨著二胎開放，二次妊娠的產(chǎn)婦增多，剖宮產(chǎn)率逐漸上升。雖然剖宮產(chǎn)在一定程度上使圍產(chǎn)兒發(fā)病率降低，但由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦臥床時間長、飲食受限制等[8]，會對產(chǎn)后子宮復(fù)舊造成一定的影響，使子宮復(fù)舊情況較差，容易導(dǎo)致出血并惡露不絕。

本研究采用貯存式自體血液在術(shù)中或術(shù)后進行回輸，觀察自體血液對子宮復(fù)舊的影響。通過與無自體輸血組對照發(fā)現(xiàn)：①自體輸血能加快宮高的下降，促進子宮的恢復(fù)；②自體血液能減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)后宮縮痛，縮短宮縮痛的時間；③自體血液在一定程度上能促進產(chǎn)后惡露的排出，縮短產(chǎn)后惡露的時間；④自體血液能促進產(chǎn)后子宮的復(fù)舊，一定程度上縮短產(chǎn)后子宮復(fù)舊時間，并能顯著提高子宮復(fù)舊良好率。

貯存式自體血液的紅細胞一方面能補充產(chǎn)婦的血容量，減少產(chǎn)后貧血，同時在一定程度上起到營養(yǎng)物質(zhì)的作用，有利于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的免疫力和恢復(fù)能力[9-12]。最近研究表明，自體血液回輸可能對受血者細胞免疫功能有內(nèi)在的調(diào)節(jié)作用。Heiss等[13]研究結(jié)果表明，不輸血的手術(shù)患者，術(shù)后第3天NK和LAK細胞活性下降，第8天下降更明顯，異體輸血者NK和LAK細胞活性抑制更重，時間更長；自體輸血者在術(shù)后第8天NK細胞活性（53.9）顯著高于手術(shù)前水平（45.9），LAK細胞活性（104.9）較術(shù)后第3天（61.9）明顯回升，表明自體輸血可調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉引起的NK和LAK細胞活性抑制，能促進術(shù)后產(chǎn)婦的免疫力恢復(fù)。同時體血漿含有豐富的內(nèi)分泌激素，如雌二醇、催乳素等，血液回輸后能夠?qū)Ξa(chǎn)婦內(nèi)分泌功能進行一定程度上的調(diào)節(jié)，比如催乳素，回輸?shù)襟w內(nèi)能起到部分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用及能抑制宮縮，使術(shù)后產(chǎn)婦宮縮痛感下降，表現(xiàn)為宮縮痛評分比無自體輸血的產(chǎn)婦降低，同時也促進產(chǎn)后泌乳和血性惡露的排除。高濃度的雌激素能促進子宮內(nèi)膜增生，使惡露加快排除，同時也促進子宮的快速修復(fù)，表現(xiàn)為使宮高加速下降、B超子宮快速恢復(fù)，從而促進產(chǎn)婦術(shù)后子宮及整體的恢復(fù)[14-19]。

綜上所述，產(chǎn)科貯存式自體輸血對促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊、減輕產(chǎn)后宮縮痛、明顯縮短惡露時間等方面有良好的作用。在血源越來越緊張的今天，值得在臨床進行大規(guī)模推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] Blumberg N，Heal JM. Transfusion immunomodulation. Scientific basis of transfusion medicine[M]. 2nd ed. Philadel-phia：WB Saunders，2000：427-443.

[2] Yamada T，Mori H，Ueki M. Autologous blood transfusion in patients with placenta previa[J]. Acta Obstet Gynecol Scamd，2005，84（3）：2545-2549.

[3] Selo-Ojeme DO，Onwude JL，Onwudiegwu U. Autotransfusion for ruptured ectopic pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet，2003，80（2）：103-110.

[4] Majiluf-Crruz AS，Matin-Lopez A，Luis A. Autotransfusion and pregnancy[J]. Sangre，1993，38（3）：207-210.

[5] Chermnich S，Mogilevkina I，Knurov I. Cesarean section（CS）with autologous blood/plasma transfusion（ABT/APT）can prevent postpartum complications[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics，2000，70：C84.

[6] 馮潔，戴鐘英. 陰道產(chǎn)后出血量的精確測定與血液指標(biāo)的關(guān)系研究[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2013，19（5）：281-282.

[7] 萬春花，徐愛萍，成曉燕，等. 產(chǎn)后康復(fù)干預(yù)措施對產(chǎn)后康復(fù)的影響研究[J]. 中國婦幼保健，2010，25（26）：3705-3706.

[8] 李曉勤，張瑛. 剖宮產(chǎn)與自然分娩子宮復(fù)舊情況的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報，2009，3（5）：640-642.

[9] 張秀萍，梁桂梅，薛筱蕾，等. 分娩方式與產(chǎn)后催乳素及泌乳的相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（24）：3820-3826.

[10] 張麗麗，黃亞娟 李志強，等. 前置胎盤患者預(yù)存式自體輸血安全性研究[J]. 中國輸血雜志，2008，21（4）：265-268.

[11] Alison SF，Diane R. Hormonal and experiential correlates of maternal responsiveness during pregnancy and the puerperium in human mothers[J]. Hormons And Behavior，1997，31：145-158.

[12] 王清圖，韓玉蘭，湯美芳，等. 臍血母體靜脈回輸對產(chǎn)褥期保健作用的研究[J]. 中國婦幼保健，1997，14：692-694.

[13] Heiss MM，F(xiàn)raunberger P，Delanoff C，et al. Vox modulation of immune response by blood transfusion evdence for a different effct of allogeneic and autologous blood in colorectal cancer surgery[J]. Shock，1997，8（6）：402-408.

[14] Kriebardis AG，Antonelou MH，Stamoulis KE，et al. RBC-derived vesicles during torage：Ultrastructure，protein composition，oxidation，and signaling components[J]. Transfusion，2008，48（9）：1943-1953.

[15] 霍文玲，朱慶軍，霍文梅，等. 不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫的療效分析[J]. 中國婦幼保健，2014， 9（29）：3177-3178.

[16] 陳玲，龔由偉，龐永慧，等. 腫瘤患者貯存式自體輸血全過程的安全管理[J]. 中國輸血雜志，2014，10（26）：123-124.

[17] 王平，劉彥. 艾灸在產(chǎn)后宮縮痛的應(yīng)用研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，18（24）：321-323.

[18] Hendrick V，Altshuler LL，Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosomatics，1998，39（2）：93-101.

[19] 楊紅霞，荊慶會，梁迎娜，等. 臨床安全輸血現(xiàn)狀調(diào)查與改進[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（2）：189-190.

（收稿日期：2015-01-06）