論整合醫(yī)學(xué)對(duì)肝病管理重要性

湯善宏， 祁興順， 樊代明

1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都 610083；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.空軍軍醫(yī)大學(xué) 西京消化病醫(yī)院，陜西 西安 710032

樊代明，中國(guó)工程院院士、美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士、法國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士?，F(xiàn)任第十三屆全國(guó)人大教科文衛(wèi)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、亞太消化病聯(lián)合學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、國(guó)際抗癌聯(lián)盟常務(wù)理事、腫瘤生物學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、國(guó)家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、國(guó)家新藥臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)主任。曾任中國(guó)工程院副院長(zhǎng)、第四軍醫(yī)大學(xué)校長(zhǎng)、中國(guó)共產(chǎn)黨十四大代表、第十一屆和十三屆全國(guó)人大代表、全國(guó)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、全國(guó)優(yōu)秀科技工作者、全民科學(xué)素質(zhì)工作先進(jìn)個(gè)人、首批長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授和國(guó)家杰出青年基金獲得者。先后承擔(dān)973、863等多項(xiàng)國(guó)家重大課題。領(lǐng)銜獲得國(guó)家科技進(jìn)步創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)、國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)1項(xiàng)。獲法國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院塞維亞獎(jiǎng)、世界消化病學(xué)大師獎(jiǎng)、何梁何利科技進(jìn)步獎(jiǎng)等榮譽(yù)。主編專(zhuān)著158本(冊(cè)、卷)，發(fā)表SCI論文700余篇。

整合醫(yī)學(xué)(holistic integrative medicine，HIM)是從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論與臨床各專(zhuān)科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新醫(yī)學(xué)體系[1-2]。HIM主要強(qiáng)調(diào)3個(gè)觀念，分別為整體觀、整合觀與醫(yī)學(xué)觀，這些觀念在肝病各階段管理過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。本文就HIM在肝病臨床管理中的重要性進(jìn)行綜述。

1 復(fù)雜多變的黃疸病因

1例老年男性黃疸患者，既往無(wú)明確肝病病史。因“腹痛伴皮膚鞏膜黃染及發(fā)熱”完善腹部CT及磁共振胰膽管成像檢查。結(jié)果提示，膽總管結(jié)石、胰腺形態(tài)及胰周改變，后以“梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎”為診斷進(jìn)行了經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy，ERCP)與取石術(shù)，手術(shù)順利。然而，術(shù)后膽紅素不僅未下降，反而出現(xiàn)漸進(jìn)性升高的趨勢(shì)，總膽紅素水平由術(shù)后的79.0 μmol/L升至最高的207.6 μmol/L。復(fù)查鼻膽管造影，提示部分肝內(nèi)膽管、膽總管依次顯影，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石影。此時(shí)，患者除膽紅素升高外，還伴有血清白蛋白水平下降至25.9 g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至21 s，血紅蛋白濃度輕度下降至96 g/L。查腹部影像學(xué)檢查提示腹水。為進(jìn)一步明確黃疸的病因，完善了病毒性肝炎及自身免疫性肝病抗體系列且均為陰性，而溶血全項(xiàng)檢查提示紅細(xì)胞滲透脆性以及抗人球蛋白試驗(yàn)均為陽(yáng)性，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比及絕對(duì)值均升高。結(jié)合患者感染病史及肝功能不全的程度，考慮患者發(fā)生了慢加急性肝衰竭，合并感染誘發(fā)溶血性貧血。給予相應(yīng)治療后，病情得到了控制。總體來(lái)看，這例患者罹患了包括梗阻性黃疸、溶血性黃疸、毛細(xì)膽管炎及肝細(xì)胞損害等多種原因?qū)е碌狞S疸，復(fù)雜的病情恰恰體現(xiàn)出HIM的整體觀在臨床診治的重要性，不應(yīng)限于患者發(fā)病時(shí)的梗阻性黃疸，也要關(guān)注到ERCP術(shù)后以及全身感染所繼發(fā)的肝細(xì)胞性及溶血性黃疸[3]。

2 肝硬化心肌病與心源性肝硬化的發(fā)病機(jī)制

肝硬化不只是肝發(fā)生了病變，同時(shí)為一種全身性疾病，這是因?yàn)楦斡不稍斐晌改c、腎、腦、心臟等多個(gè)器官損傷[4]。肝硬化患者常合并Q-T間期延長(zhǎng)以及心房鈉尿肽、肌鈣蛋白T水平輕度升高[5-6]。肝硬化心肌病是指與肝硬化和門(mén)靜脈高壓相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙以及電生理異常[7]。心臟疾病，尤其是充血性心力衰竭，也是造成肝硬化的主要病因，被稱(chēng)為心源性肝硬化[8]。心源性肝硬化主要是心力衰竭后，肝靜脈外流道回流受阻，肝長(zhǎng)期淤血，繼而發(fā)生肝纖維化及硬化。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的五行學(xué)說(shuō)可以較好詮釋上述現(xiàn)象。五行學(xué)說(shuō)將事物和現(xiàn)象分別歸屬于木、火、土、金、水五大類(lèi)，每類(lèi)事物和現(xiàn)象之間都具有相通的特定屬性，彼此構(gòu)成了一定聯(lián)系[9]?！澳缸酉嗉啊睘槲逍袑W(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容之一。其中，“母病及子”理論是指母臟之病傳及子臟。肝屬木，心屬火，木能生火，肝為母臟，心為子臟。這可用于解釋肝硬化心肌病的發(fā)病機(jī)制[10]?！白硬〖澳浮崩碚摽捎糜诮忉屝脑葱愿斡不陌l(fā)病機(jī)制。中醫(yī)五行相生理論在一定程度上與HIM的整體觀有著異曲同工之處，對(duì)臨床思辨具有重要作用。

3 原發(fā)性肝癌的預(yù)后評(píng)估及治療選擇

原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見(jiàn)腫瘤之一，發(fā)病率及病死率均較高。基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)內(nèi)已多次更新原發(fā)性肝癌的診治規(guī)范[11-12]。然而，每版診治規(guī)范均強(qiáng)調(diào)肝癌患者疾病分期及治療選擇的第1步為全身狀況及肝功能評(píng)估。具體而言，如果患者體力活動(dòng)狀態(tài)為0～2分且肝功能尚可，才會(huì)進(jìn)一步考慮采取哪種肝癌治療措施，如肝移植、手術(shù)、射頻消融、介入或藥物等。如果體力活動(dòng)狀態(tài)為3～4分或重度肝功能不全，不建議采用上述措施。肝癌治療選擇體系的建立很大程度上有賴(lài)于HIM的整合觀，它不僅評(píng)估腫瘤本身，更需要觀察患者整體狀態(tài)[13]。

4 肝硬化患者質(zhì)子泵抑制劑的過(guò)度應(yīng)用及其危害

質(zhì)子泵抑制劑為臨床常用的藥物之一，但常被過(guò)度應(yīng)用。質(zhì)子泵抑制劑的主要適應(yīng)證包括胃食管反流性疾病、胃潰瘍及幽門(mén)螺桿菌根治。有研究顯示，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的肝硬化患者中，近四分之三無(wú)明確用藥指證[14-15]。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑將顯著增加肝硬化患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎以及肝性腦病等失代償事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。質(zhì)子泵抑制劑雖是臨床常用藥，但并非萬(wàn)能藥，更有可能是致病因素。HIM的醫(yī)學(xué)觀強(qiáng)調(diào)，應(yīng)運(yùn)用科學(xué)的數(shù)據(jù)和研究形成共識(shí)或指南，不能以偏概全。用藥時(shí)，臨床醫(yī)師需要全面評(píng)估藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)，做到科學(xué)用藥。

5 結(jié)語(yǔ)

人是一個(gè)有機(jī)的整體，各器官之間密切關(guān)聯(lián)。在肝病臨床診治中，不僅要關(guān)注局部、重視內(nèi)部各要素，更要關(guān)注整體、重視各要素間的聯(lián)系。預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以及心理、人文、信仰、社會(huì)角色等多個(gè)過(guò)程中，HIM理論的運(yùn)用無(wú)處不在。做到全人、全身、全程和全息的整合管理，避免“一葉障目，不見(jiàn)森林”，實(shí)現(xiàn)改善患者預(yù)后結(jié)局的最終目的。