非增殖期與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者瞼板腺功能比較研究

謝麗麗， 劉 穎， 梁冬梅， 張賀鵬， 韓莎莎， 郭彥芳， 安 通， 李躍峰， 張 蘭

衡水市人民醫(yī)院 眼科，河北 衡水 053000

糖尿病是一種常見的代謝性疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)作為糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的發(fā)生率約為50%[1-2]。高血糖是該并發(fā)癥發(fā)生的主要誘因之一[3-4]。高血糖通過影響角膜神經(jīng)纖維的密度及敏感度，導(dǎo)致角結(jié)膜知覺能力下降，引起角膜神經(jīng)營養(yǎng)并發(fā)癥，使DR患者更易發(fā)生干眼癥，一般表現(xiàn)為眼干澀、灼傷感和異物感等干眼癥狀，隨著糖尿病的發(fā)展，癥狀會更加明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前，干眼的檢查方式包括基礎(chǔ)淚液分泌(Schirmer)試驗、淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)、瞼板腺形態(tài)等，這些方法能夠較規(guī)范地對DR進行診斷[6]。但是，關(guān)于不同程度DR患者的眼瞼板腺情況少見報道。本研究旨在比較非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者的Schirmer試驗、BUT、瞼板腺形態(tài)及缺失情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年3月至2022年3月于衡水市人民醫(yī)院眼科就診的100例DR患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在干眼癥狀，BUT≤5 s；(3)無角結(jié)膜活動性炎癥病史；(4)無眼部外傷或手術(shù)史；(5)患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并影響眼部的系統(tǒng)性疾病者；(2)合并有圓錐角膜、疑似圓錐角膜、青光眼及活動性眼部病變者；(3)既往眼部外傷史或眼科手術(shù)史者；(4)臨床資料不完整者。按視網(wǎng)膜病變不同程度將患者分為NPDR組(n=55)與PDR組(n=45)。NPDR組中，男性26例，女性29例；平均年齡(51.76±14.72)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.02±1.41)kg/m2。PDR組中，男性21例，女性24例；平均年齡(52.02±15.31)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.46±1.69)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者均行眼部常規(guī)檢查、Schirmer試驗、BUT、瞼板腺形態(tài)檢查。(1)常規(guī)檢查采用眼表疾病指數(shù)(ocular surface diseases index，OSDI)量表[8]對患者干眼癥嚴(yán)重程度進行評估，該量表涉及視覺功能、環(huán)境觸發(fā)和眼部癥狀3個亞表，共12項內(nèi)容，總分100分，分值越高則癥狀越嚴(yán)重。(2)采用Schirmer試驗檢查患者基礎(chǔ)淚液分泌量，試驗需在光線較差且安靜的環(huán)境下進行。反折淚液檢測濾紙頭端，在患者眼球偏上轉(zhuǎn)時，于患者下瞼內(nèi)1/3結(jié)膜囊處放置濾紙反折處，其余部分懸垂于皮膚表面，囑患者輕閉雙眼。5 min后取下濾紙，黃色區(qū)域長度為淚液分泌量。(3)BUT檢查采用意大利天狼星CSO Sirius三維斷層角膜地形圖儀及眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(V.3.1)進行。囑患者平視前方儀器注視點，檢測時患者瞬目2次后盡量保持睜眼狀態(tài)，數(shù)字化視頻記錄淚液形態(tài)，給出并記錄首次破裂時間，重復(fù)測量3次取平均值。(4)采用寬裂隙光直接檢查瞼板腺。瞼緣出現(xiàn)毛細血管充血、擴張、瞼緣肥厚，以及皮膚黏膜交界處異常，1處記1分，總分4分；瞼板腺開口出現(xiàn)脂栓、脂帽、堵塞或隆起，1處記1分，總分4分；瞼板腺分泌物為蛋清狀、奶黃狀、顆粒狀和牙膏狀分別記為0分、1分、2分、3分；輕壓眼瞼，如可見分泌腺體為5條記0分，3～4條、1～2條、0條分別記1分、2分和3分，以此評估分泌物排出難易程度。以上所有評分總分為瞼緣及瞼板腺評分。(5)瞼板腺缺失情況。利用Sirius眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)的紅外照相系統(tǒng)對患者雙眼上下瞼的瞼板腺進行診斷照相，手動對相應(yīng)瞼板腺的形態(tài)進行規(guī)劃分析，測出瞼板腺缺失百分率與級別。根據(jù)瞼板腺缺失面積進行評分：0分，無缺失；1分，瞼板腺缺失面積≤25%；2分，瞼板腺缺失面積26%～50%；3分，瞼板腺缺失面積51%～75%；4分，瞼板腺缺失面積>75%。將每眼上下瞼板腺缺失評分匯總，根據(jù)分值高低進行分級，1～2分為1級，3～4分為2級，5～6分為3級，7～8分為4級。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者OSDI評分、Schirmer試驗、BUT評分比較 NPDR組患者OSDI評分低于PDR組，Schirmer試驗、BUT高于PDR組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者OSDI評分、Schirmer試驗、BUT評分比較

2.2 兩組患者瞼緣及瞼板腺評分比較 NPDR組患者瞼緣及瞼板腺評分為(4.96±0.84)分，低于PDR組的(7.19±1.42)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.752 2，P<0.05)。

2.3 兩組患者瞼板腺缺失情況比較 NPDR組55例患者共110眼，PDR組45例患者共90眼。NPDR組瞼板腺缺失評分分級1級1眼(0.91%)，2級46眼(41.82%)，3級54眼(49.09%)，4級9眼(8.18%)。PDR組瞼板腺缺失評分分級1級0眼，2級28眼(31.11%)，3級55眼(61.11%)，4級7眼(7.78%)。兩組患者瞼板腺缺失情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

糖尿病是臨床常見病，其微血管并發(fā)癥DR的發(fā)生率較高[9]。有調(diào)查顯示，11%被確診為DR的糖尿病患者視力會受到疾病發(fā)展帶來的不良影響[10]。高血糖會使視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞受損，通過多種信號通路抑制正常瞼板腺功能[11]。同時，糖尿病還會損傷角膜神經(jīng)，減少角膜基質(zhì)神經(jīng)纖維的產(chǎn)生，使患者角膜知覺度異常偏低，進而增加蒸發(fā)性干眼癥的發(fā)生風(fēng)險[12]。此外，糖尿病患者體內(nèi)部分激素存在異常，患者脂質(zhì)分泌和瞼板腺功能或明顯受到影響[13]。這些改變均可能對患者的眼表組織造成一定程度的損傷。

瞼板腺是人體最大的皮脂腺，由許多導(dǎo)管和腺泡構(gòu)成。當(dāng)瞼板腺出現(xiàn)功能障礙，可能導(dǎo)致瞼脂分泌質(zhì)量異常，淚膜穩(wěn)定性降低，進一步出現(xiàn)多種眼表疾病，如瞼緣炎癥或角結(jié)膜病變等。有研究報道，約60%病程>20年的糖尿病患者被確診為DR[14-15]，但不同進程DR患者的瞼板腺情況之間的研究不足，臨床上難以根據(jù)DR進程來評估患者的瞼板腺功能。本研究發(fā)現(xiàn)，NPDR組患者OSDI評分明顯低于PDR組，提示PDR組干眼癥程度更高，體現(xiàn)在視覺功能、環(huán)境觸發(fā)和眼部癥狀等多個方面；NPDR組Schirmer試驗結(jié)果顯著高于PDR組，提示NPDR患者基礎(chǔ)淚液分泌量較PDR患者更多，基礎(chǔ)淚液分泌情況隨DR的發(fā)展會發(fā)生惡化；BUT檢查發(fā)現(xiàn)，NPDR患者淚膜破裂時間更長，淚膜破裂時間是反映淚膜穩(wěn)定性的指標(biāo)，其變化受脂質(zhì)層影響，而脂質(zhì)層的變化受瞼板腺的脂質(zhì)分泌質(zhì)量影響。因此，通過檢測淚膜破裂時間，能夠評估瞼板腺的功能[16]。出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是隨著DR疾病進展，瞼板腺缺失面積增大，腺泡面積增大且密度降低，淚膜穩(wěn)定性出現(xiàn)變化[17]。NPDR組患者瞼緣及瞼板腺評分低于PDR組，提示NPDR組瞼緣及瞼板腺結(jié)構(gòu)與功能更佳。兩組患者瞼板腺缺失情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，與PDR患者比較，NPDR患者干眼癥狀較輕，Schirmer試驗結(jié)果較高，BUT較長，瞼緣和瞼板腺形態(tài)較好。