羅韜 林麗娟 顏慧靜 羅小玲 陳永芳 林美容 黃丹菲 蔣逍萍

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

急性心肌梗死是由于冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或者冠狀動脈緊急閉塞，引起的心肌缺血缺氧壞死[1]。若未能及時進(jìn)行有效治療，往往會并發(fā)多個癥狀和并發(fā)癥，如房顫、心力衰竭等，導(dǎo)致病情加重，甚至危及患者生命安全[2]。多項(xiàng)研究指出，針對急性心肌梗死合并房顫患者，不僅需要進(jìn)行積極治療，還應(yīng)配合科學(xué)合理護(hù)理，以期提高臨床治療效果，獲得最佳預(yù)后[3]。臨床護(hù)理路徑（CNP）是針對特定患者群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查以及護(hù)理措施等為縱軸，制定日程計劃表，有計劃、有預(yù)見性實(shí)施護(hù)理工作[4]。近年來，CNP在多種疾病護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用，取得理想效果，但CNP在急性心肌梗死合并房顫患者中研究較少。為此，本次研究篩選本院收治82例急性心肌梗死合并房顫患者展開分析，觀察評估CNP護(hù)理模式實(shí)施效果和價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選本院于2020年1月至2021年12月收治82例急性心肌梗死合并房顫患者作為觀察對象展開分析。在“護(hù)理干預(yù)差異性”原則下將納入對象分組，分別是對比組（n=41）和研究組（n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被明確診斷為急性心肌梗死合并房顫；（2）均為首次發(fā)??；（3）臨床病歷、檢查資料等完整、真實(shí)；（4）本人及家屬知曉研究內(nèi)容、過程以及目的，同意加入；（5）研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時處于臨終狀態(tài)；（2）合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾?。唬?）并發(fā)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心肌梗死后綜合征等并發(fā)癥；（4）藥物、酸堿失衡等其他原因所致房顫；（5）語言、聽力以及精神等功能障礙，無法有效配合研究；（6）因病情持續(xù)加重等因素退出觀察。

1.2 方法

對比組采納常規(guī)護(hù)理模式：當(dāng)患者入院，協(xié)助盡快完成各項(xiàng)檢查并取得結(jié)果，同時遵醫(yī)囑配合展開救護(hù)。治療期間，為患者營造安靜、整潔病房環(huán)境，予以常規(guī)健康宣教、心理疏導(dǎo)，密切監(jiān)測其體征、病情變化，及時向醫(yī)生反饋異常情況，并協(xié)助進(jìn)行處理。當(dāng)恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)，指導(dǎo)科學(xué)飲食、進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

研究組施以CNP護(hù)理模式：（1）成立CNP小組。由主治醫(yī)生、護(hù)士長以及?？谱o(hù)士組建成立護(hù)理小組，組織小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，確保充分掌握CNP模式、急性心肌梗死合并房顫相關(guān)知識。（2）制定CNP表。查閱知網(wǎng)、萬方等資料庫中關(guān)于急性心肌梗死合并房顫護(hù)理的核心文獻(xiàn)，結(jié)合既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際，制定CNP表。（3）實(shí)施CNP表。第1 d，收集、整理患者病歷資料，包括基礎(chǔ)情況、病情等，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑配合治療，并觀察評估患者心理情緒，予以針對性的心理干預(yù)，采用分散注意力法、正性案例激勵法等，減輕、緩解其負(fù)性心理情緒。第2 d，靈活采用一對一面談、?？埔曨l播放以及健康手冊發(fā)放等對患者和家屬進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，幫助全面、客觀認(rèn)知疾病相關(guān)知識，如病因、癥狀以及治療等。對于絕對臥床患者，每2-3 h協(xié)助翻身1次，并根據(jù)患者病情、飲食喜好等指導(dǎo)科學(xué)膳食，以清淡易消化為主，避免飲食不當(dāng)加重心肺負(fù)擔(dān)。第3-5 d，全面評估患者胸悶、胸痛情況，參照恢復(fù)情況，指導(dǎo)進(jìn)行強(qiáng)度適宜的運(yùn)動鍛煉，遵循循序漸進(jìn)原則逐步調(diào)整運(yùn)動時間、頻率等，運(yùn)動期間注意觀察患者耐受情況，以防運(yùn)動不當(dāng)引起不良心血管事件。第6 d至出院，在上述護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者心理干預(yù)，主動與其進(jìn)行交流溝通，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心存在困惑、問題，耐心進(jìn)行解答，重點(diǎn)使其明白保持健康心態(tài)對控制病情加重、惡化的重要性，并有效應(yīng)用社會支持系統(tǒng)，告知家屬多給予患者關(guān)心、幫助，或邀請恢復(fù)良好患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助提升康復(fù)信心。出院。當(dāng)患者能夠出院回家休養(yǎng)，全面評估其恢復(fù)狀況，詳細(xì)交代院外注意事項(xiàng)，并定期通過微信、電話等方法進(jìn)行隨訪管理，一般為兩周一次，評估患者康復(fù)情況，糾正不良行為，幫助養(yǎng)成健康生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性心理情緒比較于干預(yù)前、干預(yù)后，采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI，20-80分）、中文版知覺壓力量表（CPSS，0-65分），評估患者焦慮情緒和壓力感，STAI評分高表示焦慮嚴(yán)重，CPSS評分高表示壓力感強(qiáng)[5]。

1.3.2 主要的心血管不良事件（MACE）發(fā)生率比較統(tǒng)計計算心律失常、心力衰竭以及心源性休克等不良心血管事件總發(fā)生率。

1.3.3 心功能恢復(fù)情況比較 于干預(yù)前、干預(yù)后，使用心臟多普勒超聲診斷儀測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）等心功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。負(fù)性心理情緒、心功能恢復(fù)情況等計量資料用±s表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)；MACE發(fā)生率計數(shù)資料用n（%）表示，組內(nèi)、組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)和梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組負(fù)性心理情緒比較

干預(yù)前，兩組STAI評分、CPSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組STAI評分、CPSS評分均低于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組負(fù)性心理情緒比較（±s,分）

表2 兩組負(fù)性心理情緒比較（±s,分）

組別對比組研究組t值P值例數(shù)（n）41 41干預(yù)前62.69±4.71 62.53±5.05 0.148 0.882干預(yù)后44.36±3.79 42.12±2.39 3.201 0.002干預(yù)前49.78±4.32 49.96±4.29 0.189 0.850干預(yù)后33.04±3.16 31.62±2.35 2.309 0.024 STAI評分 CPSS評分

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

研究組心律失常、心力衰竭以及心源性休克等MACE總發(fā)生率4.88%明顯低于對比組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組心功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組LVEDD、LVESD水平均低于對比組，LVEF水平高于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心功能恢復(fù)情況比較（±s）

表4 兩組心功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別對比組研究組t值P值例數(shù)（n）41 41干預(yù)前60.92±6.12 60.05±6.74 0.612 0.542干預(yù)后53.56±4.23 51.78±3.67 2.035 0.045干預(yù)前46.78±5.72 46.69±5.63 0.072 0.943干預(yù)后40.11±4.52 37.93±3.68 2.395 0.019干預(yù)前44.78±3.12 44.65±3.09 0.190 0.850干預(yù)后51.24±4.79 53.85±5.13 2.381 0.020 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）

3 討 論

急性心肌梗死是一種危及生命安全的急性冠脈綜合征，患者主要表現(xiàn)為突發(fā)且持續(xù)超過30 min的心前區(qū)壓榨性疼痛，且伴有嚴(yán)重憋悶、瀕死感[6]。本病基本病因?yàn)楣诿}粥樣硬化，而年齡、飽餐、重體力活動、情緒過度激動以及血壓急劇升高等則是常見誘發(fā)因素[7]。近年來，在生活節(jié)奏加快、老齡化進(jìn)程加劇等因素綜合作用和影響下，急性心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，急性心肌梗死合并房顫患者數(shù)量隨之增加[8]。由于急性心肌梗死合并房顫患者救治期間潛在風(fēng)險因素、突發(fā)狀況較多，若未能給予有效護(hù)理配合，可直接影響治療實(shí)施、預(yù)后結(jié)局[9]。因此，探尋科學(xué)合理護(hù)理干預(yù)模式至關(guān)重要。

本研究從多個方面觀察、評價了CNP護(hù)理模式在急性心肌梗死合并房顫患者中實(shí)施效果，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組STAI評分、CPSS評分均較對比組更低（P＜0.05）。提示CNP護(hù)理模式能夠更好改善急性心肌梗死合并房顫患者的負(fù)性心理情緒。分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)常規(guī)護(hù)理在開展期間，側(cè)重配合醫(yī)生進(jìn)行治療，忽略了其生理、心理等對疾病治療和恢復(fù)的影響，致使護(hù)理效果并不理想。而CNP屬于路線式干預(yù)模式，具有成熟運(yùn)作體制，通過對患者進(jìn)行個體化認(rèn)知干預(yù)、針對性心理干預(yù)，可以更有效地緩解患者負(fù)性心理情緒，促使其保持健康心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理[10]。任小娜研究顯示，在急性心肌梗死合并房顫患者中應(yīng)用CNP護(hù)理模式，可降低MACE發(fā)生風(fēng)險，縮短恢復(fù)時間[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組MACE總發(fā)生率較對比組更低（P＜0.05）。提示CNP護(hù)理模式可以顯著降低急性心肌梗死合并房顫患者M(jìn)ACE發(fā)生率。分析原因?yàn)镃NP進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理流程，更加符合臨床護(hù)理的合理化、人性化要求，能夠確保護(hù)理工作有序、順利進(jìn)行，護(hù)理人員不再是盲目、機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員嚴(yán)格按照路徑表進(jìn)行護(hù)理工作，從而避免因繁忙導(dǎo)致發(fā)生疏漏情況，有效控制各種MACE風(fēng)險因素，減少M(fèi)ACE發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組心功能指標(biāo)優(yōu)于對比組。提示CNP護(hù)理模式有利于急性心肌梗死合并房顫患者心功能恢復(fù)。分析原因?yàn)樵缙陲嬍?、運(yùn)動等均可影響心功能恢復(fù)，CNP保障了護(hù)理工作的全面性、整體性，在護(hù)理人員指導(dǎo)下科學(xué)膳食、積極運(yùn)動，可為心功能恢復(fù)提供良好保障和支持。

綜上，在急性心肌梗死合并房顫患者中采納CNP護(hù)理模式，可顯著改善患者負(fù)性心理情緒，有效降低MACE發(fā)生率，且能夠促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，因此，CNP護(hù)理模式可在急性心肌梗死合并房顫患者中推廣、施行。