王夢(mèng)龍，潘威，徐瑤，張記收，萬(wàn)軍

非風(fēng)濕性鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病（NR-CAVD）是一類由于主動(dòng)脈瓣葉鈣化進(jìn)行性加重導(dǎo)致瓣葉變形、開閉功能異常，最終引起左心室流出道狹窄、血流動(dòng)力學(xué)紊亂的一類疾病，是主動(dòng)脈瓣狹窄最常見的原因之一[1]。既往研究認(rèn)為鈣化性主動(dòng)脈瓣疾?。–AVD）是與衰老相關(guān)的退行性改變。隨著研究的深入，目前認(rèn)為機(jī)械應(yīng)力引起的瓣膜內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血小板活化及鐵沉積等機(jī)制共同參與了NR-CAVD 的病理生理進(jìn)程[2]。

作為最常見的瓣膜性心臟病，NR-CAVD 主要影響老年人群[3]。有研究表明，隨著人口老齡化進(jìn)展，今后50 年70 歲以上的NR-CAVD 患者可能會(huì)增加2～3 倍[4]。一項(xiàng)以西方國(guó)家人群為對(duì)象的研究顯示，12.4%（歐洲）和3.4%（北美）的75 歲以上老年人群合并癥狀嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，即終末期鈣化性主動(dòng)脈瓣[4]。中國(guó)無錫的一項(xiàng)調(diào)查顯示，65 歲以上人群中CAVD 患病率約為22%[5]。廣州一項(xiàng)基于社區(qū)人群的研究顯示，65 歲以上老年人群中，退行性CAVD 占比為37.2%；隨著年齡增長(zhǎng)，CAVD 患病率也隨之升高，且男性患病率高于女性[6]。China-DVD 研究顯示，2016 年中國(guó)60 歲以上主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，歸因于退行性變的主動(dòng)脈瓣狹窄患者約占69.2%[7]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)45～64、65～74、75～84、85 歲以上人群中CAVD 患病率分別為5.3%、20.5%、32.9%和54.4%[8]。這些數(shù)據(jù)均提示，隨著中國(guó)人口老齡化加重，NR-CAVD 患病率將持續(xù)上升，會(huì)給中國(guó)的心血管醫(yī)療體系帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究基于全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）數(shù)據(jù)，分析1990～2019 年中國(guó)人群NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)，為全面了解中國(guó)NR-CAVD 的流行趨勢(shì)、控制NR-CAVD 的發(fā)生和發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)源在2019 年GBD（GBD2019）數(shù)據(jù)庫(kù)索引中查詢得到（http://ghdx.healthdata.org/gbd-resultstool.）。GBD2019 對(duì)全球不同年齡和性別人群疾病負(fù)擔(dān)及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)行了全面、科學(xué)的分析與評(píng)估，提供了1990～2019 年全球204 個(gè)國(guó)家和地區(qū)的369種疾病或傷害、87 種危險(xiǎn)因素的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。本研究提取了1990～2019 年中國(guó)及全球NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)及危險(xiǎn)因素的相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。GBD 數(shù)據(jù)庫(kù)中 NR-CAVD 包含《國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》編碼為I35～I(xiàn)35.9 的疾病。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及定義

本研究使用Excel 2019 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)處理，使用基于GBD2019 數(shù)據(jù)庫(kù)可公開的患病率、發(fā)病率、死亡率以及對(duì)應(yīng)的年齡標(biāo)化率來量化NRCAVD 的疾病流行情況，相應(yīng)數(shù)據(jù)表示為：估計(jì)值[95%不確定區(qū)間（UI）]。使用傷殘損失壽命年（YLD）、早死損失壽命年（YLL）、傷殘調(diào)整壽命年（DALY）量化疾病負(fù)擔(dān)情況，其中YLL=Σ（N×L），N 表示某病的死亡人數(shù)，L 表示死亡年齡與標(biāo)準(zhǔn)壽命表死亡年齡組段的預(yù)期壽命之差；YLD=P×DW，P 表示某病患病人數(shù)，DW 表示傷殘權(quán)重；DALY 為YLD 與YLL 兩者之和[9-10]。用1990～2019 年的變化率來分析NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)的變化趨勢(shì)，變化率計(jì)算公式為（2019 年數(shù)據(jù)-1990 年數(shù)據(jù)）/1990 年數(shù)據(jù) ×100%。

歸因于NR-CAVD 的危險(xiǎn)因素的確定主要依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）與NR-CAVD 病因有足夠因果關(guān)系的證據(jù)；（2）暴露數(shù)據(jù)的可用性以及修改的可能性。在GBD2019 數(shù)據(jù)庫(kù)中，共有3 個(gè)危險(xiǎn)因素，即高收縮壓、高鈉飲食、鉛暴露被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致NR-CAVD 患者死亡，關(guān)于上述3 個(gè)危險(xiǎn)因素的定義以及量化這些危險(xiǎn)因素對(duì)NR-CAVD 死亡百分比貢獻(xiàn)的方法詳見已發(fā)表文章[11]。

2 結(jié)果

2.1 2019 年中國(guó)NR-CAVD 流行現(xiàn)狀（圖1）

圖1 2019 年中國(guó)NR-CAVD 的流行情況

2019 年，中 國(guó)NR-CAVD患病人數(shù) 為86.8（95%UI：68.8～106.5）萬(wàn)例，其中新發(fā)NR-CAVD 患者人數(shù)為5.5（95%UI：4.4～6.7）萬(wàn)例，年齡標(biāo)化的患病率和發(fā)病率分別為42.7（95%UI：34.0～52.1）/10 萬(wàn)和2.6（95%UI：2.1～3.2）/10 萬(wàn)。2019年中國(guó)因NR-CAVD死亡人數(shù)達(dá)2 799（95%UI：2 225～3 396）例，年齡標(biāo)化死亡率為0.147（95%UI：0.116～0.177）/10 萬(wàn)。

2.2 2019 年中國(guó)不同性別人群中NR-CAVD 的流行情況（圖1）

進(jìn)一步分析2019 年中國(guó)人群NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)的性別分布發(fā)現(xiàn)，男性患病人數(shù)為45.8（95%UI：36.4～55.5）萬(wàn)例，女性患病人數(shù)為41.0（95%UI：32.4～50.4）萬(wàn)例，男性NR-CAVD 的標(biāo)化患病率高于女性[46.4（95%UI：37.1～56.1）/10 萬(wàn) vs.39.2（95%UI：31.0～47.9）/10 萬(wàn)]。男性新發(fā)NR-CAVD 的人數(shù)為2.9（95%UI：2.3～3.6）萬(wàn)例，女性為2.6（95%UI：2.1～3.2）萬(wàn)例，男性年齡標(biāo)化發(fā)病率高于女性，分別為2.8（95%UI：2.2～3.3）/10 萬(wàn)和2.4（95%UI：2.0～3.0）/10 萬(wàn)。中國(guó)男性中NR-CAVD 導(dǎo)致的死亡人數(shù)[1 762（95%UI：1 350～2 293）例 vs.1 037（95%UI：751～1 346）例]及年齡標(biāo)化死亡率[0.199（95%UI：0.154～0.256）/10 萬(wàn) vs.0.104（95%UI：0.075～0.135）/10 萬(wàn)]均高于女性。這些數(shù)據(jù)表明，中國(guó)男性更易患NR-CAVD，且男性NR-CAVD 患者的預(yù)后更差。

2.3 2019 年中國(guó)不同年齡段人群中NR-CAVD 的流行情況（圖1）

2019 年15 歲以上人群中NR-CAVD 分布如圖1所示。隨著年齡增長(zhǎng)，2019 年中國(guó)NR-CAVD 的患病人數(shù)表現(xiàn)為先上升后下降的趨勢(shì)，而患病率則逐漸增加。2019 年中國(guó)65～69 歲人群中NR-CAVD 患病人數(shù)最多，達(dá)到了15.4（95%UI：11.6～19.8）萬(wàn)例，且該年齡段男性和女性患病人數(shù)均最多，分別為8.1（95%UI：6.1～10.3）萬(wàn)例和7.3（95%UI：5.4～9.4）萬(wàn)例。2019 年中國(guó)各年齡段的NR-CAVD 患病率均為男性高于女性，但75～79 歲前的患病人數(shù)表現(xiàn)為男性高于女性，從75～79 歲開始，女性患病人數(shù)高于男性。

2019 年中國(guó)NR-CAVD 新發(fā)病例人數(shù)表現(xiàn)為隨年齡增長(zhǎng)而先增高后降低的趨勢(shì)。男性和女性NRCAVD 新發(fā)病例人數(shù)最多的年齡段均為55～59 歲，其中男性新發(fā)病例數(shù)為5 661（95%UI：3 424～8 203）例，女性新發(fā)病例數(shù)為4 879（95%UI：2 838～7 271）例。2019 年中國(guó)NR-CAVD 發(fā)病率整體表現(xiàn)為隨年齡增長(zhǎng)而先增高后降低再逐漸增高的趨勢(shì)，其中總體發(fā)病率第一次達(dá)峰的年齡段是60～64 歲[男性：12.0（95%UI：7.3～17.9）/10 萬(wàn)；女性：11.4（95%UI：7.1～16.8）/10 萬(wàn)]，在80～84 歲時(shí)降至波谷，隨后再次上升。

2019 年中國(guó)人群中NR-CAVD 導(dǎo)致的死亡人數(shù)隨年齡增長(zhǎng)整體呈現(xiàn)為先增加后下降的趨勢(shì)，65～69歲人群整體死亡人數(shù)達(dá)到峰值[510（95%UI：413～625）例]，此后人群整體死亡人數(shù)逐漸下降。2019 年中國(guó)人群中NR-CAVD 導(dǎo)致的死亡率隨年齡增長(zhǎng)呈逐漸增加的趨勢(shì)。≥95 歲人群中死亡率為4.19（95%UI：2.64～5.55）/10 萬(wàn)[男性：4.18（95%UI：2.83～6.49）/10 萬(wàn)；女性：4.19（95%UI：2.57～5.64）/10 萬(wàn)]。

2.4 1990～2019 年中國(guó)及全球NR-CAVD 流行情況的變化趨勢(shì)（圖2）

圖2 1990～2019 年中國(guó)及全球NR-CAVD 流行情況的變化趨勢(shì)

相較1990 年，2019 年中國(guó)NR-CAVD 患病人數(shù)從1.8（95%UI：1.3～2.4）萬(wàn)例增加至86.8（95%UI：68.8～106.5）萬(wàn)例，增加約85 萬(wàn)例，年齡標(biāo)化患病率從2.12/10 萬(wàn)升至42.75/10 萬(wàn)，升高了1 920.4%；全 球NR-CAVD患病人數(shù) 從173.3（95%UI：143.1～207.5）萬(wàn)例增至940.4（95%UI：808.0～1 089.0）萬(wàn)例，增加約767.1 萬(wàn)例，年齡標(biāo)化患病率從45.54/10 萬(wàn)升至116.34/10 萬(wàn)，升高了1 554.7%。與1990 年相比，中國(guó)及全球NR-CAVD 年齡標(biāo)化發(fā)病率分別從0.338/10 萬(wàn)和3.254/10 萬(wàn)升至2.614/10 萬(wàn)和7.134/10 萬(wàn)，分別升高了674.3%和119.2%。盡管2019 年中國(guó)因NR-CAVD 死亡的人數(shù)較1990 增加了約2 倍[1990 年：1 462（95%UI：926～2 081）例；2019 年：2 799（95%UI：2 225～3 396）例]，但1990～2019 年年齡標(biāo)化死亡率卻一直保持穩(wěn)定，全球標(biāo)化死亡率也相對(duì)穩(wěn)定。

2.5 1990～2019 年中國(guó)及全球NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)的變化趨勢(shì)（圖3）

圖3 1990～2019 年中國(guó)及全球NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)的變化趨勢(shì)

1990～2019 年，中國(guó)與全球年齡標(biāo)化YLL 率均呈下降趨勢(shì)，全球年齡標(biāo)化YLL 率降幅更大（-0.9/10 萬(wàn)vs.-3.7/10 萬(wàn)）。1990～2019 年，中國(guó)與全球年齡標(biāo)化YLD 率整體呈上升趨勢(shì)，與1990 年相比，2019年中國(guó)年齡標(biāo)化YLD 率漲幅為0.4/10 萬(wàn)，而全球漲幅為 0.8/10 萬(wàn)。1990～2019 年，中國(guó)與全球的年齡標(biāo)化DALY 率均呈下降趨勢(shì)，全球下降幅度更大（-0.48/10 萬(wàn) vs.-2.90/10 萬(wàn)）。

2.6 1990～2019 年中國(guó)及全球NR-CAVD 危險(xiǎn)因素的變化趨勢(shì)（圖4）

圖4 1990～2019 年中國(guó)及全球主要危險(xiǎn)因素對(duì)NR-CAVD 年齡標(biāo)化死亡貢獻(xiàn)百分比的變化趨勢(shì)

與NR-CAVD 死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要是高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露。2019 年，中國(guó)人群由高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露導(dǎo)致的NRCAVD 死亡人數(shù)分別占NR-CAVD 總死亡人數(shù)的37.8%（95%UI：29.5%～45.7%）、15.0%（95%UI：6.9%～24.7%）和3.5%（95%UI：2.1%～5.0%）。1990～2019 年，高收縮壓導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，鉛暴露呈總體下降趨勢(shì)，而高鈉飲食呈波動(dòng)中下降趨勢(shì)，2005 年達(dá)到最低值后又逐漸上升，至2012 年到達(dá)峰值后再次下降。與1990 年相比，2019 年高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡人數(shù)占NR-CAVD 總死亡人數(shù)的比例分別增加了27.3%、-8.5%、-22.0%。

分析1990～2019 年全球數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，高鈉飲食和鉛暴露導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡在NR-CAVD 總死亡中的占比呈下降趨勢(shì)，但降幅較小，且全球人群中高鈉飲食和鉛暴露對(duì)NR-CAVD 死亡的整體貢獻(xiàn)低于中國(guó)人群。1990～2019 年，全球范圍內(nèi)高收縮壓導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡占比呈持續(xù)下降趨勢(shì)，從37.5%降至31.4%。2004 年以前，全球范圍內(nèi)高收縮壓導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡占比高于中國(guó)人群，而2004 年以后，中國(guó)人群中高收縮壓導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡占比超過全球水平，且仍在持續(xù)上升。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，1990～2019 年中國(guó)NR-CAVD 的年齡標(biāo)化患病率和發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，分別增加了1 920.4%和674.3%，年齡標(biāo)化死亡率則相對(duì)穩(wěn)定，而DALY 率呈下降趨勢(shì)。2019 年中國(guó)男性NRCAVD 的年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率及死亡率均高于女性；NR-CAVD 患病人數(shù)最多的年齡段為65～69 歲，新發(fā)病例人數(shù)最多的年齡段為55～59 歲。中國(guó)NRCAVD 的疾病負(fù)擔(dān)低于全球整體水平，但全球年齡標(biāo)化患病率及發(fā)病率已趨于平穩(wěn)，而中國(guó)年齡標(biāo)化患病率及發(fā)病率仍呈持續(xù)上升。與NR-CAVD 死亡相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素依次是高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露，且中國(guó)由高收縮壓導(dǎo)致的NR-CAVD 死亡占比仍在持續(xù)上升。

性別在NR-CAVD 的發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)使用多層螺旋CT 評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄患者主動(dòng)脈瓣鈣化程度的研究顯示，在主動(dòng)脈瓣狹窄程度相同的情況下，女性的主動(dòng)脈瓣鈣化負(fù)荷顯著低于男性[12]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，盡管主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度相同，與男性相比，無論瓣膜形態(tài)如何，女性的鈣化評(píng)分和主動(dòng)脈瓣重量均較低[13]。因此，在臨床實(shí)踐中采用超聲心動(dòng)圖或者CT 鈣化評(píng)分評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣狹窄程度時(shí)需充分考慮到性別的影響。另有研究表明，在無癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，基線中/重度主動(dòng)脈瓣鈣化的男性患者中全因死亡率比無/輕度鈣化患者高 1.8 倍，且這種關(guān)系與年齡、主動(dòng)脈瓣狹窄程度、左心室重量和主動(dòng)脈順應(yīng)性無關(guān)，但在女性中并未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，2019 年男性NR-CAVD 患者的年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率及死亡率均高于女性，但受限于GBD 數(shù)據(jù)的性質(zhì)，我們無法分析男性與女性患者瓣膜鈣化程度的差異，同時(shí)無法分析男性、女性患者合并疾病的異同。因此，導(dǎo)致男性和女性疾病負(fù)擔(dān)差異的原因尚需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露是NR-CAVD 死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。在因NR-CAVD死亡的人群中，中國(guó)患者高鈉飲食的貢獻(xiàn)占比顯著高于全球。這一數(shù)據(jù)表明，與全球相比，中國(guó)患者“不健康的生活方式”更值得人們?nèi)リP(guān)注，通過限制鈉鹽攝入將改善包括NR-CAVD 在內(nèi)的多種心血管疾病患者的預(yù)后。低水平的鉛暴露同樣是NRCAVD 患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，血液中鉛濃度從 1.0 μg/dl 升高至 6.7 μg/dl 可使成人全因死亡率、心血管疾病死亡率及缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.37、1.70、2.08 倍[15]。盡管鉛暴露對(duì)中國(guó)NRCAVD 患者的死亡貢獻(xiàn)占比仍然高于全球，但我們發(fā)現(xiàn)，1990～2019 年其貢獻(xiàn)占比在穩(wěn)定下降，這表明，自1990 年以來，中國(guó)人群整體的鉛暴露水平在持續(xù)下降。此外，本研究數(shù)據(jù)提示，高收縮壓是NRCAVD 患者死亡最重要的危險(xiǎn)因素。作為眾多心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，在2005 年之后，高收縮壓對(duì)于中國(guó)NR-CAVD 患者死亡的貢獻(xiàn)不僅超過了全球平均水平，且仍在不斷升高，這表明隨著人口增長(zhǎng)和中國(guó)老齡化的加劇，高收縮壓對(duì)中國(guó)NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了越來越大的影響，積極控制血壓可能是改善中國(guó)NR-CAVD 患者預(yù)后的重要途徑。

本研究基于GBD2019 數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)整體NRCAVD 的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行探討，其結(jié)果有望為NRCAVD 及主動(dòng)脈瓣狹窄等心臟瓣膜疾病相關(guān)衛(wèi)生政策的制定提供依據(jù)。但不可否認(rèn)的是，本研究仍存在許多不足：首先，由于GBD2019 未提供省、地區(qū)和縣級(jí)人群的流行趨勢(shì)以及疾病負(fù)擔(dān)的變化，本文未能深入探討中國(guó)地方層面以及城鄉(xiāng)之間NRCAVD 疾病負(fù)擔(dān)的差異。其次，GBD 數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)了1990～2019 年的所有數(shù)據(jù)，由于不同時(shí)期的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。最后，本研究的數(shù)據(jù)全部基于GBD2019 整理擬合后的數(shù)據(jù)，無法分析NR-CAVD 患者瓣膜鈣化程度、狹窄程度、合并瓣膜問題情況、合并其他疾病種類、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)水平及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平等因素對(duì)NR-CAVD 疾病負(fù)擔(dān)的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)NR-CAVD 年齡標(biāo)化患病率及發(fā)病率仍在持續(xù)上升，性別與年齡影響NR-CAVD患者病情的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露是與NR-CAVD 患者死亡相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步加強(qiáng)中國(guó)高血壓的知曉率和控制率、倡導(dǎo)低鹽低脂飲食等健康的生活方式將會(huì)有效改善NRCAVD 患者的預(yù)后。此外，目前尚無抑制瓣膜鈣化進(jìn)展的有效藥物上市，因此，定期隨訪評(píng)估瓣膜狹窄程度及臨床癥狀對(duì)于NR-CAVD 患者至關(guān)重要。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突