張巖 李東霞 張 鍵 韓 凌 樊一鳴 楊璐

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院，北京 100038

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，要強(qiáng)化信息化支撐作用，推進(jìn)智慧服務(wù)建設(shè)，要求公立醫(yī)院運(yùn)行模式要從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。同時(shí)，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃以及智慧醫(yī)院建設(shè)的背景下，對(duì)醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)也提出了更高的要求。在疫情常態(tài)化下，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的融合發(fā)展，不斷豐富線上服務(wù)內(nèi)涵，緩解線下診療壓力，為提升疫情防控成效以及提高患者的獲得感和幸福感提供了有利保障。

在門診服務(wù)方面，以患者為中心，滿足患者利用手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備軟件或線下自助設(shè)備，實(shí)現(xiàn)線上預(yù)約掛號(hào)、交費(fèi)、報(bào)告查看等傳統(tǒng)線下的門診服務(wù)，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，改善患者滿意度。同時(shí)，減少門診患者的聚集，特別是在疫情防控時(shí)期，有利于提升防疫管控成效。此外，也能減少財(cái)務(wù)等相關(guān)工作人員的人力資源配置，降低人員工資成本。

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27 號(hào)）相關(guān)要求，需要梳理并優(yōu)化運(yùn)營(yíng)流程，要以患者和臨床為中心，以公益性和事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，以精細(xì)化和提質(zhì)增效為目標(biāo)，綜合運(yùn)用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌優(yōu)化有關(guān)業(yè)務(wù)流程。本研究通過應(yīng)用六西格瑪管理方法，實(shí)施定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制等步驟，從2021 年11 月至2022 年5 月，對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院智慧門診服務(wù)流程進(jìn)行梳理和優(yōu)化，利用互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)對(duì)門診相關(guān)服務(wù)進(jìn)行智慧門診服務(wù)再造和改善。

1 研究方法

六西格瑪管理方法最早由摩托羅拉公司倡導(dǎo)使用，在這種管理模式下，摩托羅拉的產(chǎn)品質(zhì)量在隨后的5 年中提高了10 倍，并在金融服務(wù)業(yè)、醫(yī)療、政府以及高科技等行業(yè)實(shí)施六西格瑪進(jìn)行精益管理。六西格瑪是一種以客戶視角和數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的管理工具，能夠幫助企業(yè)取得接近零缺陷的產(chǎn)品質(zhì)量。六西格瑪管理可以有效的為醫(yī)院降低成本，縮短等候時(shí)間，改善業(yè)務(wù)流程。六西格瑪作為一種較為成熟的現(xiàn)代管理方法，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)較多行業(yè)被應(yīng)用，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也逐步被開展，目前主要應(yīng)用于耗材管理、藥學(xué)服務(wù)、護(hù)理管理，但在醫(yī)院門診智慧服務(wù)方面的研究較少。

六西格瑪管理（DMAIC）的流程主要包括定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制5 個(gè)方面，通過對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院智慧門診服務(wù)業(yè)務(wù)流程的六西格瑪管理流程分析，進(jìn)而對(duì)需要改善的服務(wù)和流程的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，以期提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力，優(yōu)化門診服務(wù)流程，節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本，提升患者就醫(yī)獲得感。

2 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施

2.1 定義階段

2.1.1 患者對(duì)改善門診服務(wù)的需求分析 從需要解決的患者實(shí)際問題出發(fā)，采用問卷調(diào)查法和頭腦風(fēng)暴法對(duì)患者在門診預(yù)約掛號(hào)、交費(fèi)、就診等候時(shí)間、輔助檢查流程、就診環(huán)境、引導(dǎo)機(jī)制等問題和環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查和分析，了解門診患者就診的實(shí)際需求和現(xiàn)狀。

在疫情常態(tài)化防控下，主要問題集中在預(yù)約掛號(hào)取號(hào)、交費(fèi)等候時(shí)間較長(zhǎng)，放射等輔助檢查排隊(duì)等候叫號(hào)為人工服務(wù)，沒有信息提示，出現(xiàn)患者容易錯(cuò)過叫號(hào)并且就診順序不明晰等情況。同時(shí)，對(duì)于報(bào)告的獲取主要還是以紙質(zhì)報(bào)告為主，形式還較為單一，保存和查詢較為不方便。

2.1.2 改善門診服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)（critical to quality，CTQ）的確定 根據(jù)對(duì)患者在門診接受診療服務(wù)的需求反饋，定義預(yù)約掛號(hào)、取號(hào)交費(fèi)、檢查等候叫號(hào)以及引導(dǎo)機(jī)制作為主要改善門診服務(wù)的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與門診醫(yī)療服務(wù)相融合，縮短門診患者等候時(shí)間，改善門診就診秩序和患者的就醫(yī)感受。

2.1.3 建立管理組織體系 成立六西格瑪管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、由負(fù)責(zé)門診管理和信息管理的副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，門診辦公室、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財(cái)務(wù)處、績(jī)效管理辦公室主任為領(lǐng)導(dǎo)小組成員。通過智慧門診建設(shè)實(shí)施計(jì)劃對(duì)門診服務(wù)流程進(jìn)行改善，確保有效地實(shí)現(xiàn)門診服務(wù)的改進(jìn)。

2.2 測(cè)量階段

根據(jù)醫(yī)院門診患者預(yù)約掛號(hào)取號(hào)、建檔辦卡、交費(fèi)反復(fù)排隊(duì)等相關(guān)環(huán)節(jié)等候時(shí)間情況進(jìn)行測(cè)量，對(duì)輔助檢查排隊(duì)等候時(shí)間進(jìn)行測(cè)定，梳理就診流程?；颊呷叹驮\平均時(shí)間為79min，平均排隊(duì)5 次，直接就診時(shí)間為20min，排隊(duì)等候時(shí)間為37min?；颊邔?shí)際用于診療環(huán)節(jié)的時(shí)間占整體就診時(shí)間的25.3%，而排隊(duì)等候時(shí)間占整體就診時(shí)間的46.8%，縮短排隊(duì)等候時(shí)間是改善患者就診感受的重要環(huán)節(jié)。

2.3 分析階段

根因分析法（root cause analysis，RAC）是一種回溯性失誤分析方法，可找出系統(tǒng)或流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)進(jìn)而加以改進(jìn)完善，從根本上解決問題。利用根因分析法對(duì)患者預(yù)約掛號(hào)取號(hào)、交費(fèi)需要反復(fù)排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)以及輔助檢查科室就診秩序差等情況進(jìn)行原因分析，查找產(chǎn)生問題的根本因素。

通過分析在實(shí)施智慧門診服務(wù)前，114 平臺(tái)預(yù)約掛號(hào)渠道相對(duì)單一，患者首次就診需要在窗口進(jìn)行建檔辦卡，傳統(tǒng)窗口取號(hào)交費(fèi)，打印紙質(zhì)結(jié)果報(bào)告等均是造成患者增加等候時(shí)間和延長(zhǎng)就診周期的主要因素。針對(duì)門診需要改善服務(wù)的關(guān)鍵因素結(jié)合患者對(duì)門診就診的實(shí)際需求，制定利用互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)解決問題的方案，見圖1。

圖1 改善門診服務(wù)魚骨分析圖

2.4 改進(jìn)階段

2.4.1 利用患者手機(jī)移動(dòng)端設(shè)備實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)線下服務(wù)針對(duì)排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)和就診秩序待改善等問題，通過智慧門診服務(wù)建設(shè)，建立了自助機(jī)和醫(yī)院微信服務(wù)號(hào)小程序，在門診利用自助機(jī)和患者手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備端可實(shí)現(xiàn)辦卡、掛號(hào)、交費(fèi)及報(bào)告查詢等傳統(tǒng)門診線下服務(wù)功能。

2.4.2 推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)渠道和模式 利用微信服務(wù)號(hào)小程序優(yōu)化科室預(yù)約掛號(hào)順序，根據(jù)患者的實(shí)際就診需求，對(duì)需求量大的?？崎T診及特色優(yōu)勢(shì)學(xué)科門診優(yōu)化掛號(hào)順序和界面呈現(xiàn)位置，擴(kuò)充傳統(tǒng)114 平臺(tái)預(yù)約掛號(hào)方式，提升了患者預(yù)約掛號(hào)的服務(wù)感受。

2.4.3 減少患者在院內(nèi)聚集和交叉流程 通過智慧門診的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了預(yù)檢分診篩查和預(yù)約掛號(hào)取號(hào)的銜接。患者在門診取號(hào)前，在微信服務(wù)號(hào)小程序上進(jìn)行預(yù)檢分診流調(diào)問題填報(bào)，并與北京健康寶實(shí)現(xiàn)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疫情防控情況的初步篩查，減少了患者在院內(nèi)預(yù)檢分診的聚集和交叉流程。

2.4.4 優(yōu)化門診導(dǎo)診叫號(hào)服務(wù)功能 通過微信服務(wù)號(hào)小程序的智能導(dǎo)診功能，建立門診就診科室樓層導(dǎo)引查詢，減少患者反復(fù)詢問等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)患者“少跑路”。此外，通過服務(wù)號(hào)小程序的上線，進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)約就診流程，與門診叫號(hào)系統(tǒng)形成互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)患者候診手機(jī)提醒功能，減少患者排隊(duì)時(shí)間。

2.4.5 實(shí)現(xiàn)延續(xù)性門診就診服務(wù) 通過微信服務(wù)號(hào)小程序的建立，實(shí)現(xiàn)門診病歷查詢和處方查詢，同時(shí)，利用小程序平臺(tái)開展?jié)M意度調(diào)查，為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。此外，在門診大廳建立多功能電子顯示屏，與醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生出診信息的及時(shí)更新和顯示，方便患者選擇醫(yī)生和就診。

2.5 控制階段

通過建立智慧門診服務(wù)流程管理制度，增加門診服務(wù)中心對(duì)患者在使用自助機(jī)和醫(yī)院微信服務(wù)號(hào)小程序時(shí)的使用指導(dǎo)，推進(jìn)六西格瑪管理對(duì)智慧門診服務(wù)建設(shè)在控制階段的管理成效。同時(shí)，增加六西格瑪領(lǐng)導(dǎo)小組的管理督查，進(jìn)一步對(duì)實(shí)施智慧門診服務(wù)后醫(yī)院的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督和控制，發(fā)現(xiàn)存在的不足并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提升智慧門診服務(wù)建設(shè)水平。

實(shí)施智慧門診服務(wù)建設(shè)后，門診患者平均全程就診時(shí)間縮短至66min，平均減少2 次排隊(duì)等候，排隊(duì)時(shí)間平均縮短了9min，排隊(duì)等候時(shí)間占整體就診時(shí)間的比例由46.8%降至42.4%，等候時(shí)間降幅為24.3%，大大改善患者門診的就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)優(yōu)化了門診患者排隊(duì)等候的秩序。

通過智慧門診服務(wù)建設(shè)，候診秩序得到了較為顯著的改善，患者在就診周期內(nèi)可以通過手機(jī)端獲得檢查檢驗(yàn)報(bào)告出具情況提示，能夠更加有效的利用時(shí)間，提高就診效率。同時(shí)，減少了原有紙質(zhì)報(bào)告打印對(duì)醫(yī)院運(yùn)行業(yè)務(wù)成本的支出。此外，通過手機(jī)端對(duì)醫(yī)生出診信息和就診科室樓層導(dǎo)引的查詢也提升了患者的就醫(yī)感受。

3 討論與建議

3.1 通過智慧門診建設(shè)，可以緩解門診服務(wù)“三長(zhǎng)一短”問題

通過智慧門診的建立，緩解了患者候診時(shí)間長(zhǎng)、交費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、取藥時(shí)間長(zhǎng)和就診時(shí)間短的“三長(zhǎng)一短”問題，隨著5G 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的逐步覆蓋，打通了互聯(lián)網(wǎng)高速通道。依托互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的模式，緩解了患者排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)等問題。同時(shí)，在疫情常態(tài)化下，有利于提升防疫管控成效。

3.2 醫(yī)保線上脫卡結(jié)算是推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要因素

目前，一些城市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)已經(jīng)初步形成，部分患者特別是常見慢性病患者可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行基本診治和藥物使用調(diào)整，一些城市也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保在線支付功能。但醫(yī)保的在線脫卡結(jié)算尚未在全國(guó)范圍內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保線上脫卡結(jié)算是推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一個(gè)重要因素，需要政府在政策上和技術(shù)上給予支持，進(jìn)一步相關(guān)工作才能更好的滿足廣大群眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求，緩解患者看病壓力，特別是異地患者會(huì)診就醫(yī)等問題。

3.3 信息集成平臺(tái)的建立和數(shù)據(jù)安全是智慧門診建設(shè)的重要條件

智慧門診建設(shè)需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformation system，HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)）（picture archiving and communication systems，PACS）等系統(tǒng)互聯(lián)互通的支持下，才能更好地解決患者對(duì)門診智慧服務(wù)的實(shí)際需求。因此信息集成平臺(tái)的建立對(duì)于更好的實(shí)現(xiàn)智慧門診服務(wù)就尤為重要。同時(shí)，醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性在整體智慧服務(wù)過程非常重要，信息鏈路的搭建需要充分考慮數(shù)據(jù)在交互過程中的安全性。因此，在開展智慧服務(wù)建設(shè)前要考慮相關(guān)細(xì)節(jié)和因素。

3.4 多部門聯(lián)合管理和有效的及時(shí)反饋是推進(jìn)智慧門診服務(wù)建設(shè)的必備條件

智慧門診服務(wù)建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的一攬子體系工作，不能單純依靠信息技術(shù)部門作為支撐推進(jìn)相關(guān)建設(shè)。在六西格瑪管理體系下，需要多部門發(fā)揮能動(dòng)性，在管理、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等多方面共同協(xié)同工作才能將智慧門診服務(wù)落實(shí)到位。同時(shí)，患者的使用情況反饋也是推進(jìn)此項(xiàng)工作的重要因素，及時(shí)了解患者的使用情況，反饋使用問題，為優(yōu)化智慧門診服務(wù)，做到持續(xù)改進(jìn)打下良好基礎(chǔ)。