紀(jì) 筠 徐余海 劉 珺 陶天柱 金 鑫 楊曉明

中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心(北京，100142)

腹腔鏡子宮全切術(shù)是治療子宮病變的常用術(shù)型之一[1]。但手術(shù)所需氣腹、術(shù)中操作等會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響手術(shù)實(shí)施，也不利于預(yù)后[2]。選擇合理有效的麻醉方式對(duì)確保手術(shù)順利開(kāi)展尤為重要。七氟醚吸入是腹腔鏡手術(shù)中常用的全身麻醉藥物之一，但一些研究認(rèn)為全身麻醉中七氟醚吸入濃度與術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)密切相關(guān)，嚴(yán)格控制七氟醚吸入濃度對(duì)保證麻醉質(zhì)量和降低不良反應(yīng)有重要意義[3]。右美托咪定起效快，作用時(shí)間短，兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸抑制，在臨床上越來(lái)越受到重視[4]。有研究表明[5]，右美托咪定復(fù)合全身麻醉可減輕不良反應(yīng)、降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。然而七氟醚復(fù)合右美托咪定全身麻醉用于腹腔鏡子宮全切術(shù)的相關(guān)報(bào)道鮮見(jiàn)。鑒于此，本研究擬分析七氟醚吸入全身麻醉復(fù)合右美托咪定對(duì)腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的麻醉效果和安全性，為該術(shù)型臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年2月在本中心擇期腹腔鏡子宮全切術(shù)患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)I-II級(jí)；②符合擇期腹腔鏡子宮全切術(shù)指征；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎心肺等重要臟器功能不全、精神類疾病、凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；②因急診入院手術(shù)；③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或近期服用影響本研究的相關(guān)藥物；④中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，完善各項(xiàng)指標(biāo)檢查等。入室后建立靜脈通路，持續(xù)吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓等生命體征。觀察組：于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈輸注0.3μg/kg右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，對(duì)照組泵注等量生理鹽水(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司)。兩組均采用1%丙泊酚注射液2mg/kg(Aspen Pharma Trading Limited)+0.4μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+1mg/kg羅庫(kù)溴銨注射液(浙江仙居制藥有限公司)麻醉誘導(dǎo)。肌肉松弛后氣管插管，連接呼吸機(jī)，設(shè)定8ml/kg潮氣量，呼吸頻率10～12次/min。兩組氣管插管后吸入1.5%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)麻醉維持，觀察組在此基礎(chǔ)上給予靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.3μg/kg/min。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)適當(dāng)調(diào)整七氟醚吸入濃度，手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)停止麻醉給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、七氟醚MACBAR值、拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分等圍術(shù)期指標(biāo)。其中七氟醚腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡濃度(MACBAR)值測(cè)定方法參考文獻(xiàn)[6]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分采用0～5分制，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好。②比較靜脈輸注右美托咪定前(T0)、輸注5min(T1)、建立氣腹時(shí)(T2)、手術(shù)30min(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)兩組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及七氟醚濃度。③記錄兩組麻醉期間發(fā)生惡心嘔吐、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩、躁動(dòng)、嗜睡、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組年齡(42.7±8.5)歲(24～57歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.2±2.8)kg/m2；ASA分級(jí) I級(jí)36例，II級(jí)14例；多發(fā)性子宮肌瘤28例，子宮內(nèi)膜異位癥14例，子宮腺肌病8例。對(duì)照組年齡(43.1±8.7)歲(25～58歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.2±2.9)kg/m2；ASA分級(jí)I級(jí)34例，II級(jí)16例；多發(fā)性子宮肌瘤29例，子宮內(nèi)膜異位癥14例，子宮腺肌病7例。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、病因等無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、七氟醚MACBAR值均低于對(duì)照組，拔管Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)及七氟醚濃度比較

T0時(shí)兩組HR、MAP均無(wú)差異(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組T0、T1時(shí)七氟醚濃度無(wú)差異(P>0.05)，而T2、T3、T4時(shí)觀察組七氟醚濃度均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)及七氟醚濃度比較

2.4 麻醉期間不良反應(yīng)情況比較

觀察組麻醉期不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉期間不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

盡管腹腔鏡子宮全切術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，但切口、氣腹、術(shù)中操作等因素同樣會(huì)引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)施全身麻醉是確保手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵[7]。七氟醚是全身麻醉常用藥物之一，具有良好的麻醉可控性、蘇醒質(zhì)量高、呼吸道刺激小等優(yōu)勢(shì)。然而一些臨床研究表明[8]，靜吸七氟醚全身麻醉對(duì)嘔吐中樞刺激較大，術(shù)后誘發(fā)惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。樂(lè)園等[9]報(bào)道腹腔鏡子宮切除術(shù)中丙泊酚靶控靜脈麻醉和七氟醚靜吸麻醉均有確切麻醉效果，但前者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低；翟鑫鼎等[10]研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中吸入七氟醚濃度越高對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能的影響程度越大。合理控制七氟醚吸入濃度對(duì)維持良好麻醉質(zhì)量和降低不良反應(yīng)具有重要意義。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉藥用量，呼吸抑制輕的特點(diǎn)；此外，還具有止涎、抗寒顫和利尿等作用[11]。因此從理論上而言，靜吸七氟醚全身麻醉復(fù)合右美托咪定可能具有更佳麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均低于對(duì)照組，拔管Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，提示七氟醚靜吸全身麻醉復(fù)合右美托咪定可縮短患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，并獲得較好的拔管鎮(zhèn)靜效果。有研究表明[12]，七氟醚靜吸全身麻醉術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而惡心嘔吐發(fā)生率甚至高達(dá)40%。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，低于對(duì)照組的26.0%，提示靜吸七氟醚全身麻醉復(fù)合右美托咪定可顯著降低患者麻醉期不良反應(yīng)，表現(xiàn)出較高的麻醉安全性。

MACBAR值是吸入麻醉藥抑制50%患者交感腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度，判斷MACBAR值是調(diào)控麻醉期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、維持麻醉質(zhì)量的重要指標(biāo)[13]。張鵬等[14]報(bào)道右美托咪定可降低腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期七氟醚MACBAR值；馮艷等[15]認(rèn)為復(fù)合右美托咪定可降低七氟醚MACBAR值，并可明顯降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組七氟醚MACBAR值均低于對(duì)照組，與陳俊等[6]報(bào)道結(jié)果相符。進(jìn)一步比較不同時(shí)間點(diǎn)患者七氟醚吸入濃度顯示，T2、T3、T4時(shí)觀察組七氟醚濃度均低于對(duì)照組。分析認(rèn)為：右美托咪定抑制交感神經(jīng)活性和抑制內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放，在七氟醚靜吸全身麻醉復(fù)合右美托咪定時(shí)可增強(qiáng)七氟醚的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛之效，因而降低了七氟醚MACBAR值。

評(píng)價(jià)麻醉方案的麻醉效果，不僅要滿足手術(shù)所需，還要確保麻醉藥物對(duì)機(jī)體循環(huán)保持最小化影響。既往研究表明[16]，七氟醚靜吸全身麻具有較好的循環(huán)穩(wěn)定性，但與吸入濃度有一定關(guān)聯(lián)；謝凌燕等[17]提出七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響明顯高于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚；高海艷[18]研究認(rèn)為，右美托咪定復(fù)合七氟醚可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組，且HR、MAP變化幅度低于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道結(jié)果基本一致。說(shuō)明七氟醚靜吸全身麻醉復(fù)合右美托咪定可緩解患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，維持機(jī)體循環(huán)的穩(wěn)定性，從而確保手術(shù)順利實(shí)施。分析認(rèn)為：腹腔鏡子宮全切術(shù)中建立CO2氣腹、術(shù)中操作等均可激發(fā)患者交感-腎上腺素軸，促使血液中兒茶酚胺大量分泌，進(jìn)而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常波動(dòng)。在七氟醚靜吸全身麻醉復(fù)合右美托咪定時(shí)，右美托咪定可減輕手術(shù)引發(fā)的患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少交感神經(jīng)刺激，從而降低兒茶酚胺分泌，將患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)維持在相對(duì)平穩(wěn)水平。

綜上所述，腹腔鏡子宮全切術(shù)中采用七氟醚復(fù)合右美托咪定全身麻醉，不僅能降低七氟醚用量，還能有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，提高術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率。